La pluripatología, un reto para los sistemas sanitarios

En los últimos 40 años, el envejecimiento de la población, la mejora en las condiciones higiénicas y socioeconómicas, y los avances en los cuidados sanitarios han propiciado un aumento de las enfermedades crónicas. Cada vez con mayor frecuencia una misma persona padece varias enfermedades crónicas de forma concomitante. Además, es habitual que estas enfermedades provoquen, en las personas que las padecen, una diminución de su capacidad funcional que las hace dependientes para las actividades de la vida diaria. Este fenómeno está suponiendo un verdadero reto para los sistemas sanitarios y para los servicios sociales en los países desarrollados y se espera que esta tendencia se extienda en los próximos 20 o 30 años a los países en vías de desarrollo..

FIABILIDAD DE LA REALIZACIÓN DE UN CUESTIONARIO BREVE PARA LA VALORACIÓN GLOBAL DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO (DETERIORO COGNITIVO, FUNCIONALIDAD, DEPRESIÓN Y DESNUTRICIÓN)

INTRODUCCIÓN: Actualmente el 30% de los pacientes hospitalizados en Medicina Interna son pluripatológicos, y de edad avanzada (77-81 años). Son más susceptibles de sufrir problemas como deterioro cognitivo, dependencia funcional, depresión y desnutrición, que precisan evaluación y tratamiento. Para la detección de depresión y desnutrición, son ampliamente conocidos los test de Yesavage y Mini Nutritional Assessment, respectivamente. En el deterioro cognitivo, el cuestionario SPMSQ es el más utilizado, y recientes estudios han propuesto versiones reducidas de tres preguntas. El Índice de Barthel valora la dependencia, del que se han realizado propuestas los últimos años con la valoración de tres dimensiones. No hay disponible actualmente ningún cuestionario breve que valore de manera global al paciente pluripatológico, motivo principal de este estudio.MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio observacional transversal prospectivo y unicéntrico, descriptivo-analítico. Se analizó S, E, VPP y VPN para cada pregunta de cada test y para cada combinación de dos preguntas en cada uno de los test, así como la concordancia con el test completo correspondiente (índice kappa), considerado patrón oro. Para variables cualitativas o dicotómicas se utilizó el test Chi-cuadrado y las variables cuantitativas no paramétricas se analizaron con U de Mann Whitney.RESULTADOS: Se incluyeron 209 pacientes, su edad media era 76 años y 99 eran pluripatológicos. En el test MNA la combinación de preguntas “¿Ha sufrido el paciente estrés psicológico o enfermedad aguda en los últimos tres meses?” y “¿Ha perdido peso de forma involuntaria en los últimos 3 meses?” mostraron VPN= 96’1% y k= 0’553. Las preguntas “¿Se siente a menudo desamparado, desvalido, indeciso?” y “¿Cree que es agradable estar vivo?” del test de Yesavage combinadas tenían E= 99’5%, VPN= 98%, y k= 0’725. La combinación de las dimensiones de dependencia para las transferencias y uso del WC del Índice de Barthel, tenía E y VPN elevados, y k> 0’8. Las cuestiones “¿Cuál es la fecha de hoy?” y “¿Cuántos años tiene?” combinadas del cuestionario SPMSQ, presentaban E= 92’4%.CONCLUSIONES: Las combinaciones de preguntas seleccionadas para el cribado mantuvieron valores similares en el grupo de pacientes pluripatológicos. Este test breve permite evitar la realización de numerosas preguntas y optimizar el tiempo con los pacientes.<br /

Trastornos sexuales en los pacientes con EPOC

Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tienen un mayor riesgo de disfunción eréctil (DE). Sin embargo, la prevalencia, correlaciones con otras enfermedades y la eficacia de tratamiento de la DE en estos pacientes siguen sin estar claros. Se ha realizado una revisión sistemática de la literatura para responder a tres preguntas. 1) ¿Cuál es la prevalencia de la DE y otros trastornos sexuales en la EPOC? 2) ¿Qué correlaciones identificamos entre la DE y la EPOC? 3) ¿Cuáles son los efectos del tratamiento de la EPOC en la DE? Se ha llevado a cabo, de manera exhaustiva, una búsqueda bibliográfica en MEDLINE/ PubMed. En nuestro estudio, la prevalencia de la DE en pacientes EPOC fue del 69,8%, un 26,9% fue catalogada de leve, un 12,3% como leve-moderada, un 24,6% como moderada y un 35,8% como severa. La DE se ha asociado con la edad, la duración de la EPOC, la disnea, la hipoxia y el grado de obstrucción. Existe heterogeneidad en los resultados obtenidos de los niveles de testosterona y otras hormonas sexuales. Hay pocos estudios realizados en mujeres con EPOC, que únicamente muestran una menor frecuencia en las relaciones sexuales. Los efectos del tratamiento de la EPOC en la DE están siendo investigados

Validación del índice paliar en pacientes con enfermedad crónica avanzada no oncológica (ECA-NO) ingresados en hospitales de Aragón: comparación con otras escalas pronósticas

INTRODUCCIÓNEl aumento progresivo de la esperanza de vida en las últimas décadas debido a los avances científicos y sanitarios, ha conducido a un envejecimiento de la población y con ello a un crecimiento exponencial de las enfermedades crónicas avanzadas. Su sintomatología, con frecuencia progresiva e invalidante, limita la calidad de vida de los pacientes. En la actualidad se estima que un 8-22% de las hospitalizaciones pueden corresponder a enfermos en este periodo. El enfoque terapéutico de las enfermedades crónicas en fase avanzada, demanda una actitud más centrada en la calidad de vida que en el alargamiento de la esperanza de vida. Es por ello que son necesarios instrumentos y herramientas que permitan estimar el pronóstico de forma precisa para tomar decisiones y ajustar el tratamiento en base al estado evolutivo de la enfermedad. Al contrario que las enfermedades oncológicas, en las enfermedades crónicas avanzadas no oncológicas no se dispone de escalas e índices validados que permitan estimar un pronóstico de vida a corto plazo. Los criterios de enfermedad terminal de la National Hospice Organization (NHO) siguen siendo utilizados, pero no hay estudios que hayan determinado su validez y tienen poca sensibilidad y especificidad. El grupo de trabajo de Paciente Pluripatológico y Edad Avanzada de la Sociedad Española de Medicina Interna, realizó el proyecto PALIAR en el que desarrolló el índice PALIAR, para establecer el pronóstico de vida en los 6 meses siguientes en las enfermedades crónicas avanzadas no oncológicas y que demostró una buena capacidad discriminativa del riesgo de mortalidad en los 6 meses siguientes, estratificado en 4 grupos de riesgo. JUSTIFICACIÓN El índice PALIAR se desarrolló en un estudio multicéntrico realizado en 41 hospitales de España. Demostró una validez superior a los criterios de la NHO en la estimación del pronóstico vital en pacientes con enfermedad crónica avanzada no oncológica en los 6 meses siguientes. Teniendo en cuenta que Aragón es una comunidad más envejecida que el conjunto de la población española y que el perfil de enfermedad puede ser diferente, la comprobación de la utilidad del índice PALIAR en nuestra población permitiría su aplicación, contando con una herramienta más para establecer el pronóstico de vida en los pacientes con enfermedad crónica avanzada no oncológica. HIPÓTESIS El índice PALIAR aplicado a los pacientes con enfermedades crónicas avanzadas no oncológicas ingresados en los hospitales de Aragón, es útil para estimar la mortalidad en los 6 meses siguientes al alta en esta población. OBJETIVOS Los objetivos del estudio fueron comprobar en nuestro medio la utilidad pronóstica del índice PALIAR. Describir las características de los pacientes con enfermedad crónica avanzada no oncológica en Aragón. Realizar un estudio comparativo de la validez del índice PALIAR y otras escalas de valoración clínica, funcional y pronóstica para estimar el pronóstico de vida a los 6 meses del alta en pacientes con enfermedad crónica avanzada no oncológica. Estudiar los factores asociados a la variabilidad pronóstica del índice PALIAR.MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio observacional, prospectivo de cohortes, multicéntrico en el que se incluyeron pacientes con criterio de enfermedad crónica avanzada no oncológica (insuficiencia cardiaca, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal, insuficiencia hepática y enfermedad neurológica) dados de alta de los servicios de Medicina Interna de 5 hospitales de Aragón, que no tuviesen enfermedad neoplásica activa y no estuviesen en lista de espera de trasplante o en programa de tratamiento renal sustitutivo. Se incluyeron variables sociodemográficas. Se registraron las enfermedades crónicas más prevalentes y se cuantificó la multimorbilidad mediante el índice de comorbilidad de Charlson y los criterios paciente pluripatológico. Otros datos incluidos fueron los síntomas de enfermedad avanzada, datos analíticos, número de ingresos en los últimos 12 y 3 meses y el número de fármacos. Se cuantificó el deterioro funcional mediante el índice de Barthel y el deterioro cognitivo mediante el cuestionario de Pfeiffer. Las escalas e índices pronósticos valorados fueron la escala de Walter, el índice PROFUND, el Palliative Prognostic Index, el Palliative Performance Scale, el índice ECOG Performance y los criterios de enfermedad terminal de la National Hospice Asociation. RESULTADOSSe incluyeron un total de 295 pacientes con una edad media de 82,7 (8,6) años. La enfermedad neurológica fue la enfermedad crónica avanzada más frecuente. El 17,3% de los pacientes presentaba simultáneamente más de una enfermedad crónica avanzada no oncológica. El índice de Charlson fue de 2,9 (1,6). El 72,5% de los pacientes cumplían criterios de pluripatología siendo la categoría más frecuente la enfermedad neurológica. El 87,8% de los pacientes eran polimedicados. Se constató un elevado grado de dependencia de forma que el 70,2% de los pacientes precisaban cuidador, el 67,1% de los pacientes eran dependientes para las actividades básicas de la vida diaria y en el 46’1% presentaba una dependencia total. El 66,9% de los pacientes tenían deterioro cognitivo en algún grado y en el 40,6% este era grave. Los criterios de enfermedad terminal estuvieron presentes en el 43,1% de los pacientes. La mortalidad al final del seguimiento fue ligeramente superior a la del proyecto PALIAR (42,4% y 36,2% respectivamente), con una mayor mortalidad en los dos primeros meses tras el alta. Los pacientes fallecidos eran de mayor edad, con mayor frecuencia procedían de residencia, tenían menor capacidad para desarrollar actividades diarias, mayor deterioro cognitivo y enfermedad terminal. En el estudio multivariante, las cifras de albúmina, las úlceras por presión y la anorexia se asociaron con la mortalidad. Ni la comorbilidad ni la pluripatología se asociaron con la mortalidad.La puntuación media del índice PALIAR fue de 5,4 (4,3) puntos y fue superior en los pacientes fallecidos al final del seguimiento [7,5 (4,6) vs 3,9 (3,3); pEn la comparación con otras escalas e índices pronósticos, el índice PALIAR mostró una validez superior para estimar el pronóstico de vida en los 6 meses de seguimiento. CONCLUSIONES1. Los pacientes ingresados en los servicios de Medicina Interna de Aragón son de elevada edad y tienen un alto grado de dependencia.2. En Aragón la enfermedad crónica avanzada no oncológica más frecuente es la enfermedad neurológica y dentro de esta la que cursa con deterioro cognitivo permanente.3. La mortalidad en los siguientes 6 meses tras el alta hospitalaria en los pacientes con enfermedades crónicas avanzadas no oncológicas es elevada y es mayor en los pacientes con enfermedad neurológica y los que cumplen criterios de enfermedad terminal.4. La anorexia, la presencia de úlceras por presión y la cifra de albúmina en sangre son factores asociados de forma independiente con la mortalidad a los 6 meses en pacientes con enfermedad crónica avanzada no oncológica.5. La comorbilidad y la pluripatología son frecuentes en los pacientes con enfermedades crónicas avanzadas no oncológicas pero no están asociadas con la mortalidad a los 6 meses. 6. El índice PALIAR es un instrumento válido para estimar el pronóstico de vida a los 6 meses del alta hospitalaria en los pacientes con enfermedades crónicas avanzadas no oncológicas ingresados en los servicios de Medicina Interna de Aragón.7. El índice PALIAR es útil para predecir el pronóstico vital en los pacientes con enfermedad avanzada no oncológica neurológica, cardiaca, respiratoria y renal, pero tiene una mayor validez en los enfermos neurológicos.8. La utilidad del índice PALIAR para estimar la supervivencia al cabo de 6 meses en los pacientes con enfermedades crónicas avanzadas no oncológicas es superior a la de índices pronósticos multidimensionales como el índice PROFUND y la escala de Walter y a la de índices pronósticos oncológicos como el Palliative Prognosis Index y el Palliative Performance Scale.<br /

Antithrombotic treatment in elderly patients with atrial fibrillation: A practical approach

Background: Atrial fibrillation (AF) in the elderly is a complex condition. It has a direct impact on the underuse of antithrombotic therapy reported in this population. Discussion: All patients aged =75years with AF have an individual yearly risk of stroke >4%. However, the risk of hemorrhage is also increased. Moreover, in this population it is common the presence of other comorbidities, cognitive disorders, risk of falls and polymedication. This may lead to an underuse of anticoagulant therapy. Direct oral anticoagulants (DOACs) are at least as effective as conventional therapy, but with lesser risk of intracranial hemorrhage. The simplification of treatment with these drugs may be an advantage in patients with cognitive impairment. The great majority of elderly patients with AF should receive anticoagulant therapy, unless an unequivocal contraindication. DOACs may be the drugs of choice in many elderly patients with AF. Summary: In this manuscript, the available evidence about the management of anticoagulation in elderly patients with AF is reviewed. In addition, specific practical recommendations about different controversial issues (i.e. patients with anemia, thrombocytopenia, risk of gastrointestinal bleeding, renal dysfunction, cognitive impairment, risk of falls, polymedication, frailty, etc.) are provided

Management of the COPD patient with comorbidities: an experts recommendation document

Background: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is associated with multiple comorbidities, which impact negatively on patients and are often underdiagnosed, thus lacking a proper management due to the absence of clear guidelines. Purpose: To elaborate expert recommendations aimed to help healthcare professionals to provide the right care for treating COPD patients with comorbidities. Methods: A modified RAND-UCLA appropriateness method consisting of nominal groups to draw up consensus recommendations (6 Spanish experts) and 2-Delphi rounds to validate them (23 Spanish experts) was performed. Results: A panel of Spanish internal medicine experts reached consensus on 73 recommendations and 81 conclusions on the clinical consequences of the presence of comorbidities. In general, the experts reached consensus on the issues raised with regard to cardiovascular comorbidity and metabolic disorders. Consensus was reached on the use of selective serotonin reuptake inhibitors in cases of depression and the usefulness of referring patients with anxiety to respiratory rehabilitation programmes. The results also showed consensus on the usefulness of investigating the quality of sleep, the treatment of pain with opioids and the evaluation of osteoporosis by lateral chest radiography. Conclusion: This study provides conclusions and recommendations that are intended to improve the management of the complexity of patients with COPD and important comorbidities, usually excluded from clinical trials. Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, COPD, comorbidities, modified RANDUCLA, Delphi techniqu

Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Incidence of Hip Fracture: A Nested Case-Control Study in the EpiChron Cohort

Purpose: To determine whether chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a risk factor for hip fracture and identify other factors associated with hip fracture. Patients and Methods: Observational nested case-control study was conducted in Aragon, Spain in 2010. We included COPD patients aged >40 years, in the EpiChron cohort. Each COPD patient was matched for age, sex, and number of comorbidities with a control subject without COPD. Patients with an existing diagnosis of osteoporosis and those with hip fracture before 2011 were excluded. We collected baseline demographic, comorbidity, and pharmacological treatment data. During a 5-year follow-up period, we recorded the incidence of hip fracture. A logistic regression model was constructed to identify factors associated with hip fracture. Results: The study population consisted of 26, 517 COPD patients and the same number of controls (median [interquartile range] age, 74 [17] years; women, 24.7%). Smoking and heart failure were more frequent in COPD patients, and obesity, hypertension, diabetes, dyslipidemia, stroke, arthritis, and visual or hearing impairment were less frequent (all p<0.001). Consumption of benzodiazepines (p=0.037), bronchodilators (p<0.001), and corticosteroids (p<0.001) was higher in the COPD group, while that of beta-blockers and thiazides was lower (both p<0.001). During follow-up, 898 (1.7%) patients experienced hip fracture, with no differences observed between COPD and control patients. Multivariate analysis revealed that independent of COPD status, age, female sex, chronic liver disease, heart failure, and benzodiazepine use were independently associated with a higher risk of hip fracture, and obesity with a lower risk. In COPD patients, use of inhaled anticholinergics was independently associated with hip fracture (OR, 1.390; 95% CI 1.134-1.702; p=0.001). Conclusion: COPD is not a risk factor for a hip fracture within 5 years. The association between the use of inhaled anticholinergics and risk of hip fracture warrants further study

Bacterial flora in the sputum and comorbidity in patients with acute exacerbations of COPD

To determine in patients admitted with an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (AE-COPD) the association between the isolation of potential pathogens in a conventional sputum culture and comorbidities. The ESMI study is a multicenter observational study. Patients with AE-COPD admitted to the Internal Medicine departments of 70 hospitals were included. The clinical characteristics, treatments, and comorbidities were gathered. The results of conventional sputum cultures were recorded. A total of 536 patients were included, of which 161 produced valid sputum and a potentially pathogenic microorganism was isolated from 88 subjects (16.4%). The isolation of Pseudomonas aeruginosa (30.7%) was associated with a greater severity of the lung disease (previous admissions [ P = 0.026], dyspnea scale [ P =0.047], post-broncodilator forced expiratory volume in 1 second (FEV) [ P =0.005], and the BODEx index [ P =0.009]); also with higher prevalence of cor pulmonale (P =0.017), heart failure (P =0.048), and cerebrovascular disease (P =0.026). Streptococcus pneumoniae (26.1%) was associated with more comorbidity according to number of diseases (P =0.018); notably, peripheral artery disease (P =0.033), hypertension (P =0.029), dyslipidemia (P =0.039), osteoporosis (P =0.0001), and depression (P =0.005). Patients with AE-COPD and P. aeruginosa present higher severity of COPD, while those with S. pneumoniae present greater comorbidity. The potentially pathogenic microorganism obtained in the sputum culture depends on the associated comorbidities

Spanish and Portuguese Societies of Internal Medicine consensus guideline about best practice in end-of-life care

Aim: To develop consensus recommendations about good clinical practice rules for caring end-of-life patients. Methods: A steering committee of 12 Spanish and Portuguese experts proposed 37 recommendations. A two rounds Delphi method was performed, with participation of 105 panelists including internists, other clinicians, nurses, patients, lawyers, bioethicians, health managers, politicians and journalists. We sent a questionnaire with 5 Likert-type answers for each recommendation. Strong consensus was defined when >95% answers were completely agree or >90% were agree or completely agree; and weak consensus when >90% answers were completely agree or >80% were agree or completely agree. Results: The panel addressed 7 specific areas for 37 recommendations spanning: identification of patients; knowledge of the disease, values and preferences of the patient; information; patient's needs; support and care; palliative sedation, and after death care. Conclusions: The panel formulated and provided the rationale for recommendations on good clinical practice rules for caring end-of-life patients.info:eu-repo/semantics/publishedVersio