Técnicas de mejora del proceso de aprendizaje desde el punto de vista psicológico

Los médicos aprendemos de la experiencia; ésta es la fuente más importante de aprendizaje, pero la sola exposición a los acontecimientos de la práctica cotidiana no garantiza un adecuado aprendizaje. La idea no es sólo propiciar las oportunidades para tener experiencias sino tener la capacidad de sacarles provecho. La permanencia de lo aprendido se logra con el cemento de lo afectivo, de modo que vivir las subjetividades de la profesión desde la fase formativa contribuye importantemente a consolidar esa formación. El núcleo del aprendizaje experiencial es la reflexión sobre la experiencia. Se podría simplemente ver pasar los acontecimientos sin un análisis mayor (práctica rutinaria), o detenerse, tratar de profundizar, volver a ver, plantear preguntas y ofrecer respuestas (práctica reflexiva). La práctica reflexiva supone una actitud permanente de búsqueda, de diálogo con uno mismo y de inconformidad con lo establecido. Implica la capacidad dialéctica de formularse y contestarse preguntas durante la actividad cotidiana, de relacionar auténticamente la teoría con la práctica, de ver en retrospectiva las características de la propia práctica, de tomar distancia para analizar nuestro propio desempeño. La práctica reflexiva es el sustento no sólo de la calidad de la atención médica sino de la educación continua de quien la práctica, pues al identificar sus propias deficiencias se genera la necesidad de resolverlas. Vamos a proponer una serie de elementos clave para potenciarla. Con esta perspectiva pasamos a analizar los posibles errores que podemos cometer en el proceso de razonar y las estrategias que han demostrado aportar evidencia en la prevención de los errores clínicos a nivel individual y de equipo de atención primaria

Razonamiento clínico o la tecnología médica básica para la práctica clínica cotidiana

El diagnóstico, a través de la historia, ha estado ligado íntimamente a la percepción de la naturaleza de la enfermedad que tení el médico en función del entorno sociocultural en que se encontraba. A partir de una concepción del proceso de enfermar, fuertemente influenciada por un pensamiento mágico-religioso, se va desarrollando un conocimiento más preciso y real del proceso de enfermedad, comprendiéndola y no sólo desde un punto de vista individual, sino desde un punto de vista multidisciplinario y multicausal. Es durante el último cuarto del siglo XX cuando la investigación en razonamiento clínico toma pujanza y demuestra la necesidad de cambiar el estilo de formación médica y orientarlo hacia la integración simultánea de conocimiento y práctica clínica. Es el análisis de la práctica clínica desde la psicología cognitiva el que ha permitido profundizar en las herramientas de mejora del razonamiento clínico. Los términos de razonamiento clínico; juicio clínico, toma de decisiones clínicas; solución de problemas clínicos y razonamiento diagnóstico, son generalmente considerados como sinónimos y se usan de manera intercambiable. Es importante señalar que estos términos se refieren a la misma idea, el concepto descrito por Barrows1 de razonamiento clínico como "el proceso cognitivo necesario para evaluar y manejar el problema médico de un paciente"

Cómo empezar a trabajar. Cómo se trabaja en seguridad del paciente en un equipo de atención primaria. Implementando la respuesta. Implicando a todos los profesionales del equipo. La misión y el contexto

El Institute of Medicine (IOM) define la calidad de los servicios sanitarios como "el grado en que los servicios de salud destinados a los individuos y a las poblaciones aumenta la probabilidad de conseguir unos resultados de salud óptimos y comparables con los conocimientos actuales de los profesionales". Esta definición ha sido ampliamente aceptada y revela un concepto multidimensional. El análisis evolutivo de la calidad muestra como, a lo largo del tiempo, se ha dado diferente protagonismo a cada uno de estos componentes. En la década de los 90 empiezan a adquirir especial relevancia los problemas relacionados con la seguridad del paciente y diferentes organizaciones, como la Joint Commission la incorporan entre los factores importantes que determinaban los resultados de la calidad: orientación al paciente, la seguridad del entorno de la atención y la accesibilidad, adecuación, continuidad, eficacia, efectividad, eficiencia y oportunidad de la atención. Actualmente la seguridad del paciente es considerada como una dimensión fundamental de la calidad, la base sobre la que se construye el resto de dimensiones, y cuya ausencia afectaría negativamente a las demás. Calidad y seguridad del paciente son culturas estrechamente vinculadas donde la calidad, concepto más amplio, sirve de marco de referencia para la seguridad del paciente. Ambas comparten organización, objetivos, metodología y herramientas de trabajo, lo que facilita la implantación de actividades de seguridad del paciente en los centros de salud y su integración en los planes de mejora continua. La puesta en marcha de actuaciones para la mejora de seguridad del paciente requiere un análisis de situación del equipo de atención primaria (EAP), conocer su contexto, cómo se organiza, las circunstancias y el entorno en que se desarrolla el trabajo, todo ello será de gran utilidad para definir los objetivos y las actividades concretas a desarrollar. La definición de la misión, visión y valores del centro de salud nos permite sistematizar esta reflexión sobre el propio equipo, el rol que desempeña en el presente y cómo queremos que sea en el futuro. El análisis se completa con una valoración de la propia organización y de su entorno externo mediante la técnica DAFO que permite la identificación de sus Debilidades, Amenazas, Fortalezas y Oportunidades. El proceso de gestión para la mejora se inicia con la identificación de situaciones que pueden suponer un riesgo para las personas. Se propone combinar una estrategia reactiva que identifica los riesgos una vez que se ha producido el incidente o evento adverso, con otra proactiva mediante la cual se pueden conocer los riesgos potenciales de los procesos antes de que se produzca cualquier efecto no deseable. Todas las etapas del proceso asistencial son susceptibles de presentar problemas relacionados con la seguridad, por lo que la National Patient Safety Agency (NPSA) propone un análisis estructurado de los siguientes factores: pacientes, profesionales, de tarea, sociales, de formación, de equipamiento y recursos, condiciones de trabajo, organizativos y de comunicación. La identificación de los riesgos específicos puede realizarse con las herramientas clásicas utilizadas para la mejora continua (técnicas creativas, encuestas, sistemas de notificación, auditorías, monitorización de indicadores, etc.). La priorización de riesgos, el análisis de los mismos y la implementación de propuestas pueden acometerse con técnicas propias de la gestión de riesgos como son la Matriz de Riesgos (MVR), el Análisis Causa Raíz (ACR), o el Análisis de los Modos de Fallos y sus Efectos (AMFE) que, aunque comparten algunos procedimientos con las herramientas clásicas, se describirán con más detalle en otros artículos de esta monografía. La gestión de riesgo guarda un estrecho paralelismo con el ciclo de mejora continua o ciclo evaluativo, en ambos casos se trata de identificar los problemas o áreas de mejora, analizar las causas que los originan, implantar las actividades correctoras, evaluar el efecto de los cambios introducidos y valorar nuevas acciones. Esta orientación de la mejora de la calidad basada en la realización de ciclos de mejora o PDCA (planificar, hacer, evaluar y corregir), se contempla en todos los Modelos de Gestión de la Calidad, certificación ISO, acreditación JCAHO, autoevaluación mediante el modelo EFQM, y de manera especial en la Gestión por Procesos. Además, los EAP pueden llevar a cabo otros proyectos esenciales para la seguridad del paciente como son: la difusión de la cultura de seguridad, la implantación sistemas de notificación, análisis de incidencias, higiene de manos, conciliación terapéutica, monitorización de indicadores, colaboración con pacientes, etc. Para afrontar la mejora de la seguridad del paciente en el centro de salud es preciso contar con una estructura básica que se encargue de su planificación y despliegue como, por ejemplo, una Comisión para la Mejora de la Calidad multidisciplinar y un responsable que se encarguen de: planificar las actividades, desarrollar las diferentes fases del proceso de gestión de riesgos, comunicar los resultados, etc. Este modelo se extendió a finales de los 90 en los EAP para el desarrollo de Programas de Mejora de Calidad y puede seguir siendo válido

La seguridad del medicamento en Atención Primaria

La práctica sanitaria conlleva riesgos para los pacientes y profesionales que les atienden. El estudio APEAS (Estudio sobre Seguridad de los Pacientes en Atención Primaria) puso de manifiesto el papel de los medicamentos tanto en el origen como en la consecuencia de los efectos adversos (en el 48,2% de los efectos adversos los factores causales estaban relacionados con la medicación). La utilización de los medicamentos constituye un sistema complejo que incluye los procesos de selección, prescripción, dispensación, administración y seguimiento. Esta complejidad conlleva un mayor riesgo de que se produzcan errores. En el ámbito de la atención primaria, desde comienzos de los años noventa, se ha estado trabajando con los profesionales en el desarrollo de un programa de uso racional del medicamento (URM). El uso seguro de la medicación es un pilar fundamental del programa de URM. En este trabajo se revisan los aspectos del URM en relación con la prevención de de riesgos en el uso de la medicación y en particular, los aspectos relacionados con la prescripción y los pacientes más vulnerables, los crónicos polimedicados

¿Cómo podemos aprender de los errores para evitarlos? Análisis reactivo en seguridad del paciente

Algunas de las técnicas que se usan para hacer análisis reactivo tras un evento adverso o incidente, son el Análisis Causa Raíz (ACR), el Modelo Causal Oganizativo de Accidentes o Protocolo de Londres y la Auditoria de Evento Significativo. Usar una u otra técnica depende del tipo de evento a analizar y también del entrenamiento que el equipo que vaya a hacer dicho análisis, tenga en las distintas técnicas. Las tres siguen una metodología rigurosa y sistemática, además utilizan diversas herramientas de calidad para completar el estudio. El objetivo de cualquier análisis de eventos adversos y / o incidentes es averiguar qué factores contribuyentes o latentes/ subyacentes han podido ocasionarlos y una vez se conocen estudiar las medidas de mejora o barreras más adecuadas y factibles para evitar de nuevo su producción. El ACR es una técnica utilizada para eventos centinela que son los que se definen según la Joint Commissión on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) como: "aquellos incidentes o sucesos inexplicados que producen la muerte o secuelas físicas y/o psicológicas importantes, o bien el riesgo de éstas a un paciente". Requiere de un grupo entrenado y de tiempo para averiguar la causa o causas raíces. El Modelo Causal Organizativo de Accidentes o Protocolo de Londres, se usa de manera indiferente tanto para eventos adversos graves como para simples incidentes que no han provocado daño, por ello en función del tipo de evento a analizar precisa de un grupo o de una sola persona en ambos casos entrenados en la metodología de la técnica y más o menos tiempo en llevar a cabo todo el análisis. La Auditoria de Evento Significativo, es una técnica con sistemática similar a las anteriores en cuanto a cómo se desarrolla, se usa para eventos adversos poco graves y/o incidentes sin daño. La deliberación de las causas subyacentes las hace un grupo que mantiene reuniones periódicas en las que valorar si se han llevado a cabo las recomendaciones dadas en eventos previos. Sin embargo y a diferencia de las otras dos técnicas, las recomendaciones que da son más generales y no tan específicas. En atención primaria pueden usarse las tres técnicas de análisis, pero dado que los eventos adversos que se producen en este nivel asistencial no suelen provocar efectos graves en el paciente, las técnicas más recomendadas de análisis son la Auditoria de Evento Adverso y el Protocolo de Londres

Razonamiento clínico y seguridad del paciente : razonar con método previene errores clínicos

El razonamiento clínico es el proceso mental de integración de la información clínica, facilitada por el paciente al médico/profesional sanitario (enfermería, fisioterapia, matrona, …) en la entrevista, de la exploración física y de las pruebas complementarias, que junto al acerbo de conocimientos adquiridos por el profesional permite elaborar un conjunto de diagnósticos probables. La cuantificación del error es difícil por dos motivos. Uno porque no siempre tiene consecuencias negativas, y otro porque entre los médicos el error es percibido como algo a ocultar, y este modelo se sigue enseñando en la formación de los futuros médicos. Las bases teóricas del error según el modelo de Reason diferencian entre el error debido a la persona y el error del sistema. El error individual aplicado al procedimiento de razonamiento se puede estructurar en errores vinculados al proceso cognitivo del razonamiento pero también al factor humano como el cansancio, la sobrecarga laboral, la pobre organización del tiempo de asistencia entre otras. Las condiciones latentes del sistema afectan al proceso de razonamiento clínico en el sentido de no facilitar que este proceso mental se lleve a cabo en las mejores condiciones de trabajo posibles o bien apoyado con herramientas de recuerdo del proceso clínico como de soporte tecnológico que reduzcan la comisión de un error clínico. Desconocemos cuánto pesa en los eventos adversos un razonamiento deficiente por parte de los clínicos y cuánto los fallos latentes del sistema y las condiciones de trabajo, en muchas ocasiones fuera de su control. Desde el punto de vista práctico para el clínico, los modelos actualmente identificados que explican el razonamiento clínico se pueden dividir en dos tipos: el analítico y el no-analítico. Tanto en el proceso de razonar el diagnóstico como el proceso de razonar el tratamiento; tanto si utilizamos un razonamiento analítico o no analítico, toda toma de decisiones es vulnerable a diferentes formas de sesgo o error cognitivo y emocional. El clínico que toma la decisión diagnóstica debe conciliar los sesgos del mundo exterior y del interior y seleccionar la más apropiada forma de razonar para los requerimientos de la decisión en cada momento. Se han descrito más de 40 formas diferentes de errores cognitivos y muchos trabajos los investigan a través de series de casos. En el capítulo se detallan los errores más comunes de diagnóstico y de manejo del paciente. Muchos de los errores están interrelacionados, y en un mismo paciente pueden acontecer varios. Entre ellos están el cierre prematuro de un caso, los heurísticos de representación, disponibilidad, anclaje y ajuste de probabilidades y otros sesgos como el efecto del marco de referencia, el sesgo de confirmación, el de comisión, extrapolación de datos generales a lo concreto y obediencia ciega a la autoridad o la tecnología sin cuestionamiento personal. Tras la descripción se ofrecen diferentes estrategias individuales y organizacionales que permiten controlar el impacto de estos sesgos para conseguir reducir los errores relacionados con el razonamiento clínico

Aspectos éticos de la atención al médico residente como paciente

Introducción. Los médicos tienen un modo de enfermar distinto al de la población general: niegan la enfermedad y tienden a buscar ayuda de un compañero. Según la literatura, los residentes también tendrían comportamientos particulares a la hora de padecer una enfermedad. Este estudio pretende analizar su comportamiento y proceso asistencial. Material y métodos. Se captaron tres hombres médicos adjuntos que habían estado enfermos durante la residencia mediante un intermediario: uno de ellos padeció pericarditis, otro un proceso crónico reumático del ojo y otro una fractura de un metatarsiano y una apendicitis. Se les hicieron y grabaron una entrevista a cada uno, se transcibieron y se analizaron mediante MAXqda12. Resultados. Los verbatim referentes a diferencias médico-no médico eran mayoritariamente positivos, aunque algunos admitieron abiertamente que pensaban que ser médico era una desventaja. Todos ellos pasaron por una fase de negación, aceptando la enfermedad cuando no había otra salida. Hay una tendencia a retrasar las bajas laborales y a adelantarlas todo lo posible. Dos de ellos ganaron mucha empatía con los pacientes. No tuvieron problemas con la sobrecarga de trabajo a otros. La Comisión de Docencia les dio facilidades. La asistencia de un médico a otro médico resulta insatisfactoria, la confidencialidad se perdió, y la influencia de los conocimientos provocó varios casos de auto-asistencia. Discusión. Los residentes ya se sienten incómodos como pacientes y tienden a negar la enfermedad, ocasionando retraso diagnóstico y alargamiento de la baja laboral. El auto-tratamiento sólo funcionó cuando se estaba muy familiarizado con la patología. Padecer una enfermedad puede llevar a mejorar la relación médico-paciente. No parece que se le dé importancia a la pérdida de la confidencialidad, pero esto podría ser porque las enfermedades de los entrevistados carecen de estigma, y por las características del reclutamiento. Los residentes se sienten juzgados al tratar a otros médicos. Conclusión. Deberían realizarse programas de concienciación al residente y a los adjuntos acerca de los riesgos que supone retrasar la atención médica y el auto-tratamiento. También debería capacitarse a los médicos para tratar a otros médicos y mejorar su proceso asistencial, así como aumentar el nivel de confidencialidad

Estudio del impacto que los Eventos Adversos tienen en los profesionales sanitarios (segundas víctimas) valorado a través de la percepción de directivos y coordinadores de calidad

IntroducciónLos Eventos Adversos (EA) derivados de la asistencia sanitaria causan daño y dolor a los pacientes que son las primeras víctimas de los mismos, pero también afectan de forma laboral, personal y familiar a los profesionales sanitarios que se ven envueltos en ellos (segundas víctimas) y además afectan a la Institución Sanitaria (tercera víctima) disminuyendo su prestigio entre la población.ObjetivosObjetivo PrincipalConocer y analizar la implantación y utilidad de los planes de intervenciones en hospitales y atencion primaria para dar respuesta ante eventos adversos graves, considerando en particular el soporte a las segundas y terceras víctimas.Objetivos secundariosDescribir cual es la cultura de seguridad en Hospitales y Centros de Atención Primaria.Identificar las actuaciones previstas ante la aparición de eventos adversos graves.Valorar si hay planes específicos de atención a segundas víctimas.Conocer si las segundas víctimas reciben apoyo por pares o especializado, tienen cobertura del seguro de responsabilidad civil y reciben asesoramiento legal por parte de la institución sanitaria en la que trabajan.Analizar si hay comunicación franca y transparencia con el paciente que ha sufrido un EA y su familia.Conocer si hay un plan de comunicación e imagen institucional tras un EA.Analizar la opinión de los directivos y coordinadores de calidad en cuanto a la utilidad de implantar una estrategia de atención y apoyo a las segundas y terceras víctimas.Identificar qué intervenciones son consideradas por los directivos y coordinadores de calidad como más útiles para reducir los efectos negativos que los EA que sufren los pacientes tienen en la imagen corporativa de los centros sanitarios (terceras víctimas).Población y MétodosPoblación La población de referencia estuvo compuesta por los Directores y Coordinadores de Calidad de los Hospitales y áreas de salud de Atención Primaria de 8 servicios regionales de salud de España.MetodologíaSe construyó una encuesta basada en la selección de intervenciones de instituciones sanitarias internacionales para dar respuesta a los EA. La encuesta constaba de un total de 45 intervenciones agrupadas en 5 áreas: área 1: Cultura de Seguridad en la Institución, área 2: Plan de crisis en caso de un EA grave, área 3: Comunicación y transparencia con el paciente y su familia, área 4: Atención a Segundas Víctimas (profesionales) y área 5: Comunicación e Imagen Institucional. Para cada una de ellas se valoraba la utilidad y la implantación. La encuesta se pasó entre febrero y mayo de 2014 enviando un correo electrónico con una carta anexa y el enlace a la plataforma de la encuesta. Se analizaron los datos mediante análisis decriptivo de frecuencias, chi-cuadrado para comparación de porcentajes entre variables. Se calculó un índice sintético para hacer una valoración global por cada área de la encuesta y se hizo análisis de regresión logística condicional hacia adelante para identificar diferencias en la implantación y utilidad percibidas de las intervenciones entre estos tipos de profesionales y entre los niveles de atención.ResultadosContestaron la encuesta 406 profesionales, 197 Directores de Hospital y de Atención Primaria y 209 Coordinadores de Calidad.Las diferencias entre los índices sintéticos de las 5 áreas en la comparación entre niveles asistenciales, son estadísticamente significativas para la implantación, siendo esta mayor en hospitales. Los índices sintéticos para la utilidad de las intervenciones son similares con alta valoración en ambos niveles salvo para el área 2 (plan de crisis) que es algo más valorada en hospital. El análisis de regresión logística mostró diferencias entre coordinadores de calidad y directores para 8 intervenciones analizando la implantación, y sólo en 3 analizando la utilidad.DiscusiónAunque la mayoría de las intervenciones para prevenir o reducir el impacto de los EA en las segundas y terceras víctimas se han considerado útiles por los directivos y por los coordinadores de seguridad del paciente, su nivel de implantación hasta ahora es muy bajo. Dado que en los estudios se ha puesto de manifiesto que, al menos, 1 de cada 3 profesionales sanitarios se ven involucrados en algún EA, los directivos y los responsables de seguridad de las instituciones sanitarias debieran ser no solo conscientes de estas cifras sino, además, actuar para promover un entorno que ofrezca comprensión, apoyo y ayuda profesional. En atención primaria existe una menor implantación de intervenciones de soporte a las segundas víctimas, por lo que estas están más desprotegidas que en los hospitales.ConclusionesLos resultados muestran que la mayoría de Instituciones Sanitarias Españolas no tienen un programa de atención a las segundas víctimas ni un plan para proteger la reputación de la institución como tercera víctima en el caso de que ocurra un evento adverso grave, pero considerarían útil disponer de él tanto en Atención Primaria como en Hospital. En Atención Primaria hay menos protección a la segunda y tercera víctima que en los hospitales. Por lo que el desarrollo de recomendaciones, guías o protocolos de intervención es una línea de trabajo para el futuro inmediato.<br /