Jaki model opieki ambulatoryjnej nad chorym z niewydolnością serca? Miejsce lekarza rodzinnego

Programy opieki nad chorymi z niewydolnością serca, prowadzone przez specjalistyczny zespół wielodyscyplinarny w Poradni Niewydolności Serca i/lub w domu chorego, redukują śmiertelność, liczbę ponownych hospitalizacji (całkowitą oraz z powodu niewydolności serca), a także poprawiają jakość życia i koszty leczenia. Sposób i kalendarz planowanych działań winny być planowane już w fazie wewnątrzszpitalnej, a opieka ambulatoryjna podjęta odpowiednio szybko (~10 dni po wypisie), z intensywną edukacją chorych i położeniem nacisku na zachowania samokontrolne, optymalizacją farmakoterapii, możliwością terapii ruchowej oraz wsparcia psychosocjalnego, z dostępem do Poradni Niewydolności Serca oraz zapewnieniem ciągłego „monitorowania” chorych celem uchwycenia ich klinicznego pogorszenia. Współpraca pielęgniarki niewydolności serca oraz kardiologa odgrywa pierwszoplanową rolę. Niezwykle ważne jest ustalenie odpowiedniej roli lekarza rodzinnego w programach. Jako lekarz I kontaktu odgrywa on ważną rolę w rozpoznawaniu i leczeniu chorych z niewydolnością serca. W ramach nowego modelu opieki nad chorymi z niewydolnością serca lekarz rodzinny winien nawiązać ścisłą współpracę z najbliższą Poradnią Niewydolności Serca lub uczestniczyć w programie opartym na wizytach chorego w jego poradni oraz poradach telefonicznych i wizytach domowych prowadzonych przez ściśle współpracującą z nim pielęgniarkę niewydolności serca. Konieczne jest poszerzenie uprawnień lekarza rodzinnego do zlecania badań ECHO oraz oznaczania mózgowego peptydu natriuretycznego (BNP, brain natriuretic peptide) u chorych z niewydolnością serca. Wybór specyficznego programu zależy głównie od organizacji lokalnej ochrony zdrowia, tradycji, populacji chorych, przeszkód w opiece medycznej oraz zasobów ludzkich i finansowych. Nowe programy opieki ambulatoryjnej, szeroko rozpowszechnione w krajach wysokorozwiniętych, nie znalazły do tej pory naśladownictwa w naszym kraju. Po odpowiednich uzgodnieniach na różnych szczeblach administracji ochrony zdrowia i samorządowej oraz zapewnieniu specjalistycznej edukacji pielęgniarek przez uczelnie, wymagają one pilnego wdrożenia w naszym kraju. Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 2, nr 1, 1-1

Heart rate turbulence in patients with obstructive sleep apnea syndrome

Background: Heart rate turbulence (HRT) assessment is used as noninvasive method based on physiological sinus node response to the premature ventricular beat. Blunted HRT may indicate the autonomic nervous system impairment and can be helpful in identifying high-risk patients. Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) leads to cardiovascular complications. Autonomic nervous system and baroreflex dysfunctions may play the main role in the development of cardiovascular diseases. In the present study we aimed to assess HRT parameters in OSAS patients with and without coronary artery disease (CAD) in comparison to control group. Methods: HRT analysis (TO - turbulence onset and TS - turbulence slope) was performed in 22 OSAS patients (confirmed by polisomnography, apnea-hypopnea index &#8805; 15) and 21 healthy persons, obtained from 24-hour ECG recordings. CAD was confirmed in 10 OSAS patients, by positive exercise test ECG and coronary angiography. Results: TS was significantly lower in OSAS patients in comparison to control group (1.14 &#177; &#177; 2.83 vs. 21.28 &#177; 16.2, p < 0.001). TO didn&#8217;t differ in both group. Significant negative correlation between TS and apnea-hypopnea index was observed (r = 0.49, p < 0.01). There were no significant HRT changes in OSAS and CAD patients vs. OSAS without CAD patients, although tendency to more impaired HRT in OSAS and CAD patients was observed. Conclusions: In OSAS patients, blunted HRT (especially TS) was observed. This may indicate baro-reflex dysfunction correlated with the severity of sleep disorders. The additional diagnosis of CAD did not significantly influence HRT parameters

Ocena stanu ukrwienia mięśnia sercowego metodą tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu (SPECT) u młodych chorych na cukrzycę typu 1

OBJECTIVE. Long history of diabetes and persistant positive microalbuminuria significantly increase the risk of cardio-vascular complications. Detection of patients with vascular changes before their clinical manifestation with the use of sensitive and specific diagnostic procedures might lead to decrease in early mortality from coronary heart disease in this group of patients. AIM OF STUDY. Was to evaluate the coronary blood flow with the use of single photon emission computer tomography (SPECT) in young patients, with diabetic history longer than 5 years, negative towards circulatory diseases, negative ECG exercise test, negative or persistant positive microalbuminuria. RESEARCH DESING. The study was entered by 8 patients with positive microalbuminuria (5 female, 3 male; aged 26,8 &#177; 4,7 years, diabetic history 15,8 &#177; &#177; 4,9 years and HbA1C 8,3 &#177; 2,3%) and 12 patients with negative microalbuminuria (9 female, 3 male; aged 26,4 &#177; 6,7 years, diabetic history 13,0 &#177; 3,9 years and HbA1C 8,8 &#177; 1,8%). MATERIAL AND METHODS. Myocardial perfusion was examined by single photon emission computer tomography (SPECT) with gamma-camera (Siemens) with the system ICON 6.0.3. The study was performed at rest and during ischaemia induced pharmacologically with dipiridamol (0.56 mg/kg body weight). We used MIBI (methoxy-isobutyl-isonitrile) marked with 99mTc in dose 2 x 20 mCi. Selected parameters of heart rate variability (SNN50, SDNN, RMSSD, trianale index) were also compared. RESULTS. In the SPECT analysis we observed significant changes in radioactivity after dipiridamol in 6 patients with positive microalbuminuria (75,0%) and in 2 patients without microalbuminuria (17,0%). The assessed parameters of heart rate variability did not show any significant differences (p > 0,05). Myocardial perfusion changes coexisted with diabetic retinopathy in 88% patients with positive microalbuminuria and in 100% with negative microalbuminuria. CONCLUSIONS. 1. Most patients with type 1 diabetes and positive microalbuminuria show significant, yet asymptomatic changes in myocardial blood flow. 2. Microalbuminuria appears as good early indicator of coronary heart disease in diabetic patients. 3. Diabetic retinopathy suggests presence changes of myocardial perfusion. 4. Patients with type 1 diabetic history longer than 5 years and microangipathy need an earlier and precise cardiological assessmentDługoletni wywiad w kierunku cukrzycy typu 1 oraz utrwalona dodatnia mikroalbuminuria istotnie zwiększają ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych. Wyodrębnienie za pomocą metod diagnostycznych charakteryzujących się dużą czułością i specyficznością grupy chorych ze zmianami naczyniowymi, zanim wystąpią objawy kliniczne, stanowi podstawę do zmniejszenia wczesnej śmiertelności z powodu choroby niedokrwiennej serca w tej populacji chorych. CEL PRACY. Ocena stanu ukrwienia mięśnia sercowego na podstawie tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu (SPECT) u pacjentów poniżej 40 roku życia chorujących na cukrzycę typu 1 dłużej niż 5 lat, bez wywiadu w kierunku chorób układu krążenia, z ujemnym elektrokardiograficznym testem wysiłkowym (EKGWTest) i z ujemną lub dodatnią, utrwaloną mikroalbuminurią

Elektrokardiograficzny test wysiłkowy, echokardiograficzna próba z dobutaminą oraz scyntygrafia perfuzyjna Tc99mSPECT w rozpoznawaniu choroby wieńcowej u kobiet

Wstęp: Celem pracy jest ocena wartości diagnostycznej elektrokardiograficznego testu wysiłkowego (ExT), echokardiograficznej próby dobutaminowej (E-Dob) oraz scyntygrafii perfuzyjnej Tc99mSPECT w rozpoznawaniu choroby wieńcowej (CAD, coronary artery disease) u kobiet w wieku okołomenopauzalnym, z pośrednim i wysokim prawdopodobieństwem wystąpienia choroby. Materiał i metody: Badaniem objęto grupę 50 chorych w wieku 37-65 lat (średnia 50,7 &plusmn; 7,0) z bólami w klatce piersiowej, bez zawału serca w wywiadzie. Przeprowadzono badanie kliniczne, ze szczególnym uwzględnieniem charakteru i nasilenia dolegliwości dławicowych oraz czynników ryzyka. U wszystkich chorych wykonano: ExT - ograniczony objawami, według protokołu Bruce&#8217;a, E-Dob z podaniem dobutaminy w dawkach wzrastających 5-10-20-30-40 mg/kg/min, badanie SPECT z użyciem Tc99m w spoczynku i po podaniu dipirydamolu w dawce 0,56 mg/kg oraz koronarografię jako badanie referencyjne. Wyniki: Zmiany w naczyniach wieńcowych (> 50% światła) stwierdzono u 22 kobiet (44%), u 19 zmiany były ograniczone do jednego naczynia. Dokładność wykonanych testów ExT, E-Dob i SPECT wynosiła odpowiednio 58, 70 i 74%, przy najwyższej czułości badania SPECT (91%) i swoistości badania E-Dob (75%). Stwierdzono istotne statystycznie różnice między czułością E-Dob i SPECT (64% vs 91%) oraz swoistością i dokładnością ExT i pozostałych badań (46% vs 75% i 60% oraz 58% vs 70% i 74%, p < 0,05). Badanie SPECT charakteryzowała wysoka zdolność do lokalizacji zwężeń w poszczególnych tętnicach wieńcowych. Wykonanie u chorych wszystkich trzech testów podniosło czułość badania do 100%, swoistość do 92%, a dokładność do 96% Wnioski: Badania nieinwazyjne posiadają szczególną wartość diagnostyczną u chorych z pośrednim prawdopodobieństwem obecności CAD. Spośród tych badań ExT wykazuje nieodpowiednią dokładność, powodowaną niską swoistością badania. Badanie E-Dob oraz MIBI SPECT charakteryzują się zadowalającą dokładnością, przy wyższej czułości badania SPECT oraz swoistości E-Dob. Łączne stosowanie omawianych testów znacznie zwiększa możliwości rozpoznawania choroby wieńcowej

Effect of aliskiren on post-discharge outcomes among diabetic and non-diabetic patients hospitalized for heart failure: insights from the ASTRONAUT trial

Aims The objective of the Aliskiren Trial on Acute Heart Failure Outcomes (ASTRONAUT) was to determine whether aliskiren, a direct renin inhibitor, would improve post-discharge outcomes in patients with hospitalization for heart failure (HHF) with reduced ejection fraction. Pre-specified subgroup analyses suggested potential heterogeneity in post-discharge outcomes with aliskiren in patients with and without baseline diabetes mellitus (DM). Methods and results ASTRONAUT included 953 patients without DM (aliskiren 489; placebo 464) and 662 patients with DM (aliskiren 319; placebo 343) (as reported by study investigators). Study endpoints included the first occurrence of cardiovascular death or HHF within 6 and 12 months, all-cause death within 6 and 12 months, and change from baseline in N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) at 1, 6, and 12 months. Data regarding risk of hyperkalaemia, renal impairment, and hypotension, and changes in additional serum biomarkers were collected. The effect of aliskiren on cardiovascular death or HHF within 6 months (primary endpoint) did not significantly differ by baseline DM status (P = 0.08 for interaction), but reached statistical significance at 12 months (non-DM: HR: 0.80, 95% CI: 0.64-0.99; DM: HR: 1.16, 95% CI: 0.91-1.47; P = 0.03 for interaction). Risk of 12-month all-cause death with aliskiren significantly differed by the presence of baseline DM (non-DM: HR: 0.69, 95% CI: 0.50-0.94; DM: HR: 1.64, 95% CI: 1.15-2.33; P < 0.01 for interaction). Among non-diabetics, aliskiren significantly reduced NT-proBNP through 6 months and plasma troponin I and aldosterone through 12 months, as compared to placebo. Among diabetic patients, aliskiren reduced plasma troponin I and aldosterone relative to placebo through 1 month only. There was a trend towards differing risk of post-baseline potassium ≥6 mmol/L with aliskiren by underlying DM status (non-DM: HR: 1.17, 95% CI: 0.71-1.93; DM: HR: 2.39, 95% CI: 1.30-4.42; P = 0.07 for interaction). Conclusion This pre-specified subgroup analysis from the ASTRONAUT trial generates the hypothesis that the addition of aliskiren to standard HHF therapy in non-diabetic patients is generally well-tolerated and improves post-discharge outcomes and biomarker profiles. In contrast, diabetic patients receiving aliskiren appear to have worse post-discharge outcomes. Future prospective investigations are needed to confirm potential benefits of renin inhibition in a large cohort of HHF patients without D

Reduced costs with bisoprolol treatment for heart failure - An economic analysis of the second Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS-II)

Background Beta-blockers, used as an adjunctive to diuretics, digoxin and angiotensin converting enzyme inhibitors, improve survival in chronic heart failure. We report a prospectively planned economic analysis of the cost of adjunctive beta-blocker therapy in the second Cardiac Insufficiency BIsoprolol Study (CIBIS II). Methods Resource utilization data (drug therapy, number of hospital admissions, length of hospital stay, ward type) were collected prospectively in all patients in CIBIS . These data were used to determine the additional direct costs incurred, and savings made, with bisoprolol therapy. As well as the cost of the drug, additional costs related to bisoprolol therapy were added to cover the supervision of treatment initiation and titration (four outpatient clinic/office visits). Per them (hospital bed day) costings were carried out for France, Germany and the U.K. Diagnosis related group costings were performed for France and the U.K. Our analyses took the perspective of a third party payer in France and Germany and the National Health Service in the U.K. Results Overall, fewer patients were hospitalized in the bisoprolol group, there were fewer hospital admissions perpatient hospitalized, fewer hospital admissions overall, fewer days spent in hospital and fewer days spent in the most expensive type of ward. As a consequence the cost of care in the bisoprolol group was 5-10% less in all three countries, in the per them analysis, even taking into account the cost of bisoprolol and the extra initiation/up-titration visits. The cost per patient treated in the placebo and bisoprolol groups was FF35 009 vs FF31 762 in France, DM11 563 vs DM10 784 in Germany and pound 4987 vs pound 4722 in the U.K. The diagnosis related group analysis gave similar results. Interpretation Not only did bisoprolol increase survival and reduce hospital admissions in CIBIS II, it also cut the cost of care in so doing. This `win-win' situation of positive health benefits associated with cost savings is Favourable from the point of view of both the patient and health care systems. These findings add further support for the use of beta-blockers in chronic heart failure