O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde

Health conditions can be defined as circumstances in people’s health which are more or less persistent and which require reactive or proactive, episodic or continuous and fragmented or integrated social responses from health care systems, health professionals and health care users. The finding that the classic typology of communicable diseases and noncommunicable diseases cannot support the organization of health care systems led to the proposal of health conditions, which was developed in the late 1990s by scholars linked to the chronic care model(1,2) and then adopted by the World Health Organization(3). Knowing such conditions allows to know them better and thus be able to prevent possible diseases through health promotion strategies. The study of the typology of health conditions is based on the way health professionals, health care users and health care systems are engaged to respond socially to the demands, whether in a reactive, episodic and fragmented way, or in a proactive, continuous and integrated way. Such typology is mainly based on some key variables contained in the concept of health condition: the first refers to the duration of the health condition – short or long; the second is the way health professionals, health care systems and health care users fight such conditions – an episodic, reactive and fragmented approach focused on diseases and complaints or a continuous, proactive and integrated approach focused on people and families through more or less permanent care contained in a plan of care prepared by the health team and the users together. It should be noted that chronic condition is not the same as chronic disease. All chronic diseases (diabetes, cardiovascular diseases, cancers, chronic respiratory diseases, chronic musculoskeletal diseases, and others) are chronic conditions. But this concept also encompasses persistent infectious diseases (leprosy, tuberculosis, HIV/AIDS, certain viral hepatitis, and others), maternal and perinatal conditions (follow-up of pregnant women and perinatal, postpartum and newborn care); conditions linked to the maintenance of health throughout life cycles (child care, adolescent care and older person care); long-term mental disorders; continuous physical and structural disabilities (amputations, blindness, persistent motor deficits, and others); metabolic diseases; non-acute oral diseases; and health conditions characterized as illnesses, which refer to the way people perceive their disease, that is, the subjective response of individuals and/or their network of relationships to a particular disease(4,5). The model of care for acute events has failed to respond to health situations dominated by chronic conditions, which has led different countries and several institutions to seek models of care for chronic conditions. Several models of care for chronic conditions have been reported in the international literature(6). The most significant models are the chronic care model (CCM), the seminal model, and the risk pyramid model (RPM). The CCM, proposed in the United States of America(2), works best in public and universal health care systems(7) and is composed of six elements subdivided into two main fields: the health care system and the community. In the health care system, changes must be made to the organization of health care, to the service delivery system design, to decision support, to clinical information systems and to self-management support. In the community, the changes are centered on the integration between health care services and community resources. These six elements present interrelationships that allow the development of informed and active users and a prepared and proactive health team to produce better health and functional outcomes for the population. The second major international impact model, the risk pyramid model (RPM), is based on population risk stratification. This determines self-care and professional care intervention strategies. Professional care, depending on the risks, determines the clinic management technology to be used: health condition management or case management(8). International evidence on health care models and the uniqueness of the Unified Health System (Sistema Único de Saúde – SUS) led to the development of a chronic condition care model (CCCM) that could be applied to the Brazilian public health system(9). The basis of the CCCM is the CCM, but this model of origin has been expanded to incorporate two other models, the RPM and the model of social determinants of health(10), to adapt to the requirements of a public and universal health care system such as the SUS. The CCCM is built on three columns: one column features the total population divided into subpopulations by risk strata; another column features the different levels of social determinants of health: intermediate, proximal and individual determinants; and the third column features the five levels of health interventions on determinants and their populations: promotional interventions (level 1), preventive interventions (level 2) and clinic management interventions on established chronic conditions (levels 3, 4 and 5). With regard to its application in primary health care, a rigorous evaluation research was carried out in the municipality of Santo Antônio do Monte, Minas Gerais, Brazil. The intervention took place from June 2013 to December 2014 and focused on four target groups: individuals with hypertension, individuals with diabetes, pregnant women and children under two years old(11). The results of both the quantitative and qualitative analyses were very positive. Another evaluation showed positive effects of CCCM on the organization of a network of primary health care and specialized outpatient care(12). Given the relevance of this subject, the present issue of the Brazilian Journal in Health Promotion (Revista Brasileira em Promoção da Saúde – RBPS) complements this dialog by featuring three original articles on chronic conditions in different contexts of Public Health and their impact on the life of patients. The main findings of these studies focus on: physical activity as a means of reducing cardiovascular risk in hypertensive older patients(13), the association of vitamin D deficiency and its consequences in patients with type 1 diabetes(14), and, finally, feelings of rejection, sadness and anguish arising from an unwanted pregnancy and the great impact on the psychological life of adolescents(15). RBPS fulfills, once again, the function of bringing to researchers and readers themes of great value and scientific interest in the health promotion field.As condições de saúde podem ser caracterizadas como circunstâncias na saúde das pessoas que se apresentam de forma mais ou menos persistentes e exigem respostas sociais reativas ou proativas, episódicas ou contínuas e fragmentadas ou integradas dos sistemas de atenção à saúde, dos profi ssionais de saúde e dos usuários. A constatação de que a tipologia clássica de doenças transmissíveis e doenças crônicas não transmissíveis não é capaz de dar suporte à organização dos sistemas de atenção à saúde levou à proposta das condições de saúde, desenvolvida no fi nal dos anos 90 por acadêmicos ligados ao modelo de atenção crônica(1,2) e, depois, acolhida pela Organização Mundial da Saúde(3). Conhecer essas condições permite conhecê-las melhor e, assim, poder prevenir os possíveis agravos através de estratégias de promoção da saúde. O recorte da tipologia de condições de saúde faz-se a partir da forma como os profi ssionais, as pessoas usuárias e os sistemas de atenção à saúde se organizam para responder socialmente às demandas colocadas, se de forma reativa, episódica e fragmentada, ou se de forma proativa, contínua e integrada. Essa tipologia está orientada, principalmente, por algumas variáveis-chaves contidas no conceito de condição de saúde: a primeira relaciona-se ao tempo de duração da condição de saúde, breve ou longo; a segunda, a forma de enfrentamento pelos profi ssionais de saúde, pelo sistema de atenção à saúde e pelas pessoas usuárias - se episódica, reativa, fragmentada e feita com foco nas doenças e na queixa-conduta, ou, se contínua, proativa, integrada e realizada com foco nas pessoas e nas famílias por meio de cuidados, mais ou menos permanentes, contidos num plano de cuidado elaborado pela equipe de saúde e pelas pessoas usuárias conjuntamente. É preciso destacar que condição crônica não é igual à doença crônica. Todas as doenças crônicas (diabetes, doenças cardiovasculares, cânceres, doenças respiratórias crônicas, doenças musculoesqueléticas crônicas e outras) são condições crônicas. Mas esse conceito envolve também as doenças infecciosas persistentes (hanseníase, tuberculose, HIV/AIDS, certas hepatites virais e outras), as condições ligadas à maternidade e ao período perinatal (acompanhamento das gestantes e atenção perinatal, às puérperas e aos recém-natos); às condições ligadas à manutenção da saúde por ciclos de vida (puericultura, hebicultura e senicultura); aos distúrbios mentais de longo prazo; às defi ciências físicas e estruturais contínuas (amputações, cegueiras, defi ciências motoras persistentes e outras); às doenças metabólicas; às doenças bucais não agudizadas; e às condições de saúde caracterizadas como enfermidades (illnesses), que se referem ao modo como as pessoas percebem o seu adoecer, ou seja, a resposta subjetiva do indivíduo e/ou de sua rede de relações frente a uma determinada situação de adoecimento(4,5). O fracasso do modelo de atenção aos eventos agudos em responder a situações de saúde dominadas por condições crônicas levou, em diferentes países e em diversas instituições, a uma busca por modelos de atenção às condições crônicas. Surgiram,então, vários modelos de atenção às condições crônicas relatados na literatura internacional(6). Os modelos mais expressivos são o modelo de atenção crônica (CCM), o modelo seminal, e o modelo da pirâmide de risco (MPR). O CCM, proposto nos Estados Unidos da América(2), encontra um ambiente melhor de desenvolvimento em sistemas de atenção à saúde públicos e universais(7), e compõe-se de seis elementos, subdivididos em dois grandes campos: o sistema de atenção à saúde e a comunidade. No sistema de atenção à saúde, as mudanças devem ser feitas na organização da atenção à saúde, no desenho do sistema de prestação de serviços, no suporte às decisões, nos sistemas de informação clínica e no autocuidado apoiado. Na comunidade, as mudanças estão centradas na articulação dos serviços de saúde com os recursos da comunidade. Esses seis elementos apresentam inter-relações que permitem desenvolver pessoas usuárias informadas e ativas, e equipe de saúde preparada e proativa para produzir melhores resultados sanitários e funcionais para a população. O segundo modelo de grande impacto internacional, o modelo da pirâmide de riscos (MPR), assenta-se na estratifi cação dos riscos da população. Isto defi ne as estratégias de intervenção em autocuidado e em cuidado profi ssional. Por sua vez, o cuidadoprofissional, em função dos riscos, define a tecnologia de gestão da clínica a ser utilizada, se gestão da condição de saúde ou se gestão de caso(8). As evidências recolhidas na literatura internacional sobre os modelos de atenção à saúde e a singularidade do Sistema Único de Saúde (SUS) fizeram com que se desenvolvesse um modelo de atenção às condições crônicas (MACC) que pudesse ser aplicado ao sistema público de saúde brasileiro(9). A base do MACC é o CCM, mas esse modelo de origem foi expandido, com a incorporação de outros dois modelos, o MPR e o modelo da determinação social da saúde(10), para se adaptar às exigências de um sistema de atenção à saúde público e universal como o SUS. O MACC está construído em três colunas: numa coluna está a população total estratificada em subpopulações por estratos de risco; noutra coluna estão os diferentes níveis de determinação social da saúde: os determinantes intermediários, proximais e individuais; e na terceira estão os cinco níveis das intervenções de saúde sobre os determinantes e suas populações: intervenções promocionais (nível 1), preventivas (nível 2) e de gestão da clínica sobre as condições crônicas estabelecidas (níveis 3, 4 e 5). Especificamente em relação à sua aplicação na atenção primária à saúde, fez-se uma pesquisa avaliativa rigorosa no município de Santo Antônio do Monte, Minas Gerais, Brasil. A intervenção ocorreu de junho de 2013 a dezembro de 2014, focando em quatro grupos-alvo: indivíduos com hipertensão arterial, indivíduos com diabetes, mulheres grávidas e crianças menores de dois anos(11). Os resultados, tanto na pesquisa quantitativa quanto na qualitativa, foram muito positivos. Outra avaliação mostrou resultados positivos do MACC na organização em rede da atenção primária à saúde e da atenção ambulatorial especializada(12). Diante dessa importante temática, o presente número da Revista Brasileira em Promoção da Saúde - RBPS - traz, para complementar esse diálogo, três artigos originais relacionados às condições crônicas em diferentes contextos da Saúde Coletiva e seu impacto na vida dos pacientes. Os principais achados dessas pesquisas dão enfoque: na atividade física como meio de reduzir o risco cardiovascular em idosos hipertensos(13), na associação da deficiência de vitamina D e suas implicações nos pacientes com diabetes tipo 1(14), e por último, os sentimentos de rejeição, tristeza e angústia oriundos de uma gravidez indesejada ao grande impacto na vida psicológica de adolescentes(15). A RBPS cumpre, assim, uma vez mais, a função de trazer aos pesquisadores e aos leitores temas de grande valia e interesse científico na promoção da saúde