Infected pancreatic necrosis: outcomes and clinical predictors of mortality. A post hoc analysis of the MANCTRA-1 international study

: The identification of high-risk patients in the early stages of infected pancreatic necrosis (IPN) is critical, because it could help the clinicians to adopt more effective management strategies. We conducted a post hoc analysis of the MANCTRA-1 international study to assess the association between clinical risk factors and mortality among adult patients with IPN. Univariable and multivariable logistic regression models were used to identify prognostic factors of mortality. We identified 247 consecutive patients with IPN hospitalised between January 2019 and December 2020. History of uncontrolled arterial hypertension (p = 0.032; 95% CI 1.135-15.882; aOR 4.245), qSOFA (p = 0.005; 95% CI 1.359-5.879; aOR 2.828), renal failure (p = 0.022; 95% CI 1.138-5.442; aOR 2.489), and haemodynamic failure (p = 0.018; 95% CI 1.184-5.978; aOR 2.661), were identified as independent predictors of mortality in IPN patients. Cholangitis (p = 0.003; 95% CI 1.598-9.930; aOR 3.983), abdominal compartment syndrome (p = 0.032; 95% CI 1.090-6.967; aOR 2.735), and gastrointestinal/intra-abdominal bleeding (p = 0.009; 95% CI 1.286-5.712; aOR 2.710) were independently associated with the risk of mortality. Upfront open surgical necrosectomy was strongly associated with the risk of mortality (p < 0.001; 95% CI 1.912-7.442; aOR 3.772), whereas endoscopic drainage of pancreatic necrosis (p = 0.018; 95% CI 0.138-0.834; aOR 0.339) and enteral nutrition (p = 0.003; 95% CI 0.143-0.716; aOR 0.320) were found as protective factors. Organ failure, acute cholangitis, and upfront open surgical necrosectomy were the most significant predictors of mortality. Our study confirmed that, even in a subgroup of particularly ill patients such as those with IPN, upfront open surgery should be avoided as much as possible. Study protocol registered in ClinicalTrials.Gov (I.D. Number NCT04747990)

Femoral artery-internal iliac artery interposition graft for AV access.

Increasing numbers of patients on long term hemodialysis become “desperate” and lose all convenient veins for constructing an AVF and even for insertion of CVSs. In the literature there are too many “exotic” AV grafting techniques. In 3 diabetic patients we performed femoral artery (end to side) - internal iliac artery (end to end) bypass grafting for VA. The first patient (56 F) had had >10 AVF-AVG operations and 6 catheter insertions. Right above knee amputation was done because of diabetic foot infection while she was being dialyzed via a femoral artery-femoral vein AVG. During her hospital stay her VA trombosed and could not be salvaged because of complete outflow tract obstruction including both common iliac veins. A 6-mm PTFE graft was interposed between the cut arterial end of the old graft and right internal iliac artery in an end to end fashion. Two weeks later she died of multiple organ failure while her VA was stil functioning. The second patient (61 F) was a left high above knee amputee and she had had 11 AVF-AVG procedures and >10 catheter insertion attempts. There was no vein available in her physical exam and on MR angiograms. Left femoral artery (end to side) - left internal iliac vein (end to end) 6-mm PTFE bypass grafting was done. The day after the operation she could be dialyzed via this VA and sent back to her own center. The third patient (76 M) came as an emergency case. There was no vein available because of multiple previous VA attempts. Thrombectomy was done to the arterial side of his previous right femoral artery-femoral vein AVG. A 6-mm PTFE graft was interpositioned between the cut end of this old graft and the right internal iliac vein. After 3 dialysis sessions his family decided to take him home. Although the fates of these patients were so disappointing, legally and ethically we must have done something for them to be dialyzed. This technique is easy to perform even under local anesthesia with sedation and we believe it should be in the armamentarium of a vascular surgeon

Abdominoperineal rezeksiyon kararını tecrübe ve teknoloji değiştirir mi?

AMAÇ: Distal rektum kanseri tanısıyla abdominoperineal rezeksiyon (APR) ve intersfinkterik rezeksiyon (ISR) uygulanan hastaların uzun dönem onkolojik sonuçlarını araştırmak. GEREÇ-YÖNTEM: Ocak 2002 ile Ocak 2016 tarihleri arasında distal rektum kanseri tanısı ile ameliyat edilen 198 hastanın verileri retrospektif olarak incelendi. Çok aşağı anterior rezeksiyon (n:65) ve transanal rezeksiyon (n:5) uygulanan hastalar çalışma dışı bırakıldı. APR uygulanan hastalar (n:61) grup 1 ve ISR uygulanan hastalar (n:67) grup 2 olarak adlandırıldı. Gruplar yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi (VKİ), ameliyat tekniği, neoadjuvan tedavi, patolojik evre ve uzun dönem takip sonuçları açısından karşılaştırıldı. BULGULAR: İki grup arasında demografik veriler açışından istatiksel farklılık olmadığı görüldü. (Grup 1 vs Grup 2; yaş: 57.1±15 vs 53.8±11.1, p: 0.167; cinsiyet: K/E, 26/35 vs 24/43, p: 0.3; VKİ: 25.3±2.8 vs 25.6±2.5, p: 0.5). Robotik cerrahinin intersfinkterik rezeksiyonda istatiksel olarak daha yüksek oranda kullanıldığı görüldü. (Grup 1 vs Grup 2; açık cerrahi 10/1, laparoskopik cerrahi 49/40, robotik cerrahi 2/26). Yıllara gore cerrahi yöntem karşılaştırıldığında APR sayısının giderek azaldığı ve ISR’nin ise arttığı görüldü (p:0,001). Neoadjuvan tedavi almayan hasta sayısı grup 1 de 10, grup 2 de ise 4; uzun dönem tedavi alan hasta sayısı grup 1 de 46, grup 2 de ise 48 idi ve her iki parametrede de istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Kısa dönem neoadjuvan tedavinin ISR uygulanan hastalarda istatiksel olarak daha fazla olduğu görüldü (Grup 1 vs grup 2; 5/15 p:0,006). Mezorektum bütünlüğü açısından iki grup karşılaştırıldığında komplet ve nearkomplet eksizyon sonuçları arasında anlamlı fark saptanmamasına rağmen inkomplet eksizyon grup 1 de daha yüksek tespit edildi (23/6, p:0,001). Grup 2 de erken evre hastalığın istatiksel olarak daha fazla olduğu izlendi (Tam yanıt: 5/11, T1:8/23, T2:11/17, T3:41/30, T4:3/0, p:0.04). Lokal nüks grup 1 de 7 hastada (%11), grup 2 de ise 2 hastada (%3) görüldü (p:0,001). Takipler sırasında sistemik hastalık her iki grupta da 7 hastada saptandı (p:0,7). Medyan takip süresi iki grup arasında istatiksel olarak anlamlı şekilde farklıydı (Grup 1 vs Grup 2, 65 (4-132) vs 40 (1-150 ay). Grup 1 ve 2’de beş yıllık sağkalımın (%87.3 vs %97.6 ) istatiksel olarak anlamlı şekilde farklı olduğu ve beş yıllık hastalıksız sağkalımların (%87.1 vs %89.2) benzer olduğu görüldü. SONUÇ: APR’nin mutlak endikasyonları mevcuttur fakat cerrahi tecrübe ve teknolojik ilerlemeler ile aynı hasta gruplarında sfinkter koruyucu cerrahi yapılarak benzer onkolojik sonuçlar alınmaktadır

Substernal guatrlı hastalarda mediastinal bölümün değerlendirilmesinde kullanılan volümetrik analizlerin ekstraservikal girişim ihtiyacının öngörülmesindeki değeri.

AMAÇ: Bu çalışmanın amacı substernal guatrlı (SG) hastalarda, tiroid bezinin mediastinal bölümününhacmi ile ekstraservikal girişim ihtiyacı arasındaki bağlantıyı araştırmaktır.GEREÇ-YÖNTEM: Substernal guatr tanısıyla ameliyat edilmiş ardışık 40 hasta çalışmaya dahil edildi.Substernal guatr tiroid bezinin torasik girimin altına uzanması olarak kabul edildi. Ameliyat öncesi,hastaların tümünde bilgisayarlı tomografi kesitleri üzerinden substernal tiroid bezin hacmi hesaplandı.Servikal girişimin yeterli olduğu hastalar ile ek ekstraservikal girişim gerektiren hastaların substernaltiroid bezi hacimleri karşılaştırıldı. Ekstraservikal girişim gereksinimi açısından cut-off değer belirlemekamaçlı ROC analizleri yapıldı.BULGULAR: Değerlendirilen 40 hastanın 7’sinde ekstraservikal girişim gerektiği tespit edildi (17.5 %).Ekstraservikal girişim gerektiren hastalarda tespit edilen mediastinal tiroid hacmi servikal girişimin yeterliolduğu hastalara kıyasla belirgin olarak yüksek tespit edildi (230±61 cm3 vs 42±8 cm3;P=0.0001).Ekstraservikal girişim gereksinimi açısından mediastinal tiroid volümu için cut-off değer 40cm3 olaraktespit edildi. 40 cm3 un altındaki hacimlerde servikal girişimin başarısı %95 iken, 40 cm3’ün üzerindekihacimlerde bu oran %66 olarak tespit edildi. Mediastinal tiroid hacmi 200 cm3’ün üzerinde olan tümhastalarda ekstraservikal girişim gerekli olduğu görüldü.SONUÇ: Substernal guatrlı hastalarda substernal tiroid hacminin 40 cm3’ten daha yüksek olmasıdurumunda ekstraservikal girişim uygulanma olasılığı anlamlı olarak artmaktadır

Patolojik tam yanıt alınan rektum kanser cerrahisinin uzun dönem sonuçları

AMAÇ: Rektum kanseri tanısı ile ameliyat edilen hastaların uzun dönem onkolojik sonuçlarını araştırmak. GEREÇ-YÖNTEM: Ocak 2002 ile Ocak 2016 tarihleri arasında ameliyat edilen 428 rektum kanseri olgusunun verileri retrospektif datada incelendi. Demografik veriler, tümör yerleşimi, neoadjuvan tedavi oranları, cerrahi teknik, hastane yatış süresi, komplikasyonlar, patoloji sonuçları, lokal ve sistemik hastalık oranları, takip süresi ve sağkalım sonuçları değerlendirildi. BULGULAR: Ortalama yaş 57.6 ± 13.3, erkek/kadın 249/179 (%58.2/41.8) ve vücut kitle indeksi ortalama 25.7 ± 2.9 olarak bulundu. Tümör, 198 (%46.3) distal, 110 (%25.7) orta, 120 (%28) proksimal yerleşimliydi. Neoadjuvan tedavi oranları uzun dönem 201 (%47), kısa dönem 58 (%13.5) ve tedavi almayan 169 (%39.5) olduğu izlendi.57 (%13.3) açık, 313 (%73.1) laparoskopik ve 58 (%13.6) robotik yöntem uygulandı. Sfinkter koruyucu cerrahi distal tümörler içinde %61, tüm hastalarda %81.8 oranında uygulandı. Hastanede yatış medyan 5 (1-32) gündü. Toplam lenf nodu medyan 23 (1-165) ve metastatik lenf nodu medyan 2 (1-48) olarak bulundu. Mezorektal bütünlüğün sırasıyla 187 (%43.7) komplet, 170 (%39.7) nearkomplet ve 71 (%16.6) inkomplet olduğu görüldü. Hastalık evreleri, Evre 0: 30 (%7), Evre 1: 86 (%20.1), Evre 2: 142 (%33.2), Evre 3: 157 (%36.7) ve Evre 4: 13 (%3) idi. Bir hastada ameliyat sonrası kardiyak nedenle mortalite izlendi. Komplikasyon oranları major/minör toplam 84 (%19.6) ve anastomoz kaçağı 19 (%4.4) olguda izlendi. Takiplerde lokal nüks 26 (%6.1) ve sistemik hastalık 47 (%11) hastada görüldü. Medyan takip 56 (1-156) aydı. Beş yıllık toplam sağ kalım %88.6 ve hastalıksız sağ kalım %85 oranlarındaydı. Sonuç ve TARTIŞMA: Rektum kanserinin tedavisi yıllar içerisinde elde edilen deneyim, neoadjuvan tedavi protokollerinin zamana bağımlı değişimi onkolojik sonuçları ve fonksiyonel sonuçları etkilemektedir