Chronic Subdural Hematoma : Epidemiology, Mortality and Risk of Recurrence

Chronic subdural hematoma (CSDH) is a common neurosurgically treated disorder. CSDH is typically initiated by a minor head trauma which leads to a collection of blood between the dura mater and arachnoid mater. Symptomatic CSDHs are operatively treated. The first study of this thesis is a retrospective observational study. We aimed to assess whether the postoperative use of a subdural drain had reduced the rate of reoperation. The second and third study are nationwide register-based analyses. In the second study, we assessed one-year case-fatality after CSDH surgery in older patients with a pre-existing diagnosis of dementia. We searched controls matched for age, sex, and year of dementia diagnosis but without a diagnosis of CSDH. In the third study, we assessed the incidence of CSDH surgeries in adult patients in Finland during 1997–2014. When patients were treated without a subdural drain, recurrence occurred in 18% of patients. When a subdural drain was used, 6% of patients had a recurrence. Dementia was independently associated with one-year case-fatality among older patients. One-year mortality was 26% for those undergoing CSDH surgery with pre-existing dementia, whereas mortality was 16% for those having dementia but no CSDH. The age-standardized incidence of CSDH surgery increased from 12.2. to 16.5 per 100,000 person-years from 1997 to 2014. The age- and sex-adjusted incidence increased by 30%, and the incidence increased more in the older age groups. The incorporation of subdural drain use resulted in lower recurrence rates with no difference in functional outcome or complications. For older patients, dementia is a risk factor for one-year mortality after CSDH surgery. The age- and sex-adjusted incidence of CSDH surgery increased significantly in Finland during the past two decades. We expect the increase to continue as the population ages. Furthermore, we planned and executed a national multicenter randomized controlled trial. In this study, we assess the impact of intraoperative irrigation during a CSDH surgery on reoperation rates. The recruitment was finished in August 2022, and the results will be published in 2023. The protocol article of the study is included in this thesis.Krooninen subduraalihematooma on yleinen neurokirurgisesti hoidettava sairaus. Taustalla on usein trauma, joka johtaa kovakalvon ja lukinkalvon väliseen verikertymään. Mikäli hematooma aiheuttaa oireita, hoitona on leikkaus. Tämän väitöskirjan ensimmäinen osatyö on takautuva havaintotutkimus. Tavoitteena oli selvittää, kuinka leikkauksessa asetettavan subduraalidreenin kliininen käyttö oli vaikuttanut uusintaleikkausten määrään. Toinen ja kolmas osatyö ovat kansallisia rekisteriperustaisia tutkimuksia. Toisessa osatyössä tutkimme kuolleisuutta vuoden aikana leikkauksen jälkeen yli 60-vuotiailla potilailla, joilla oli dementia. Haimme dementiaa sairastaville tapauksille iän, sukupuolen ja dementiadiagnoosin vuoden perusteella kaltaistetut verrokit, joilla ei ollut kroonista subduraalihematoomaa. Kolmannessa osatyössä tutkimme kroonisen subduraalihematooman leikkauksen ilmaantuvuutta Suomessa vuosina 1997–2014. Ilman subduraalidreeniä hoidettaessa uusintaleikkaukseen joutui 18 % potilaista, kun taas dreenin kanssa uusiutumisia oli 6 %. Dementia oli iäkkäillä potilailla itsenäisesti yhteydessä yhden vuoden kuolleisuuteen. Iäkkäillä potilailla, joilla oli aikaisempi dementiadiagnoosi, kuolleisuus oli kroonisen subduraalihematooman leikkaushoidon jälkeen 26 %. Kaltaistettujen verrokkien kuolleisuus oli 16 %. Kroonisen subduraalihematooman leikkauksen ikävakioitu ilmaantuvuus nousi 12,2:sta 16,5:een 100 000 henkilövuotta kohden vuosien 1997–2014 aikana. Ikä- ja sukupuolivakioitu ilmaantuvuus nousi 30 % ja ilmaantuvuus nousi enemmän iäkkäimmillä potilailla. Tutkimuksen perusteella subduraalidreenin käyttöönotto johti uusintaleikkausten määrän vähenemiseen, mutta ei vaikuttanut toimintakykyyn tai komplikaatioihin. Dementia on iäkkäillä potilailla riskitekijä kuolleisuudelle kroonisen subduraalihematooman leikkaushoidon jälkeen. Kroonisen subduraalihematooman leikkauksen ikä- ja sukupuolivakioitu ilmaantuvuus on noussut Suomessa viimeisten kahden vuosikymmenen aikana. Väestön ikääntyessä odotamme taudin ilmaantuvuuden kasvavan edelleen. Lisäksi suunnittelimme ja toteutimme kansallisen satunnaistetun yhdenveroisuustutkimuksen, jossa arvioimme leikkauksessa tehtävän huuhtelun vaikutusta uusintaleikkausten määrään. Tutkimuksen rekrytointi päättyi elokuussa 2022 ja julkaisemme tulokset vuonna 2023. Tutkimuksen protokolla-artikkeli on osa tätä väitöskirjaa

Transition of a Clinical Practice to Use of Subdural Drains after Burr Hole Evacuation of Chronic Subdural Hematoma : The Helsinki Experience

BACKGROUND: A number of randomized controlled trials have shown the benefit of drain placement in the operative treatment of chronic subdural hematoma (CSDH); however, few reports have described real-life results after adoption of drain placement into clinical practice. We report the results following a change in practice at Helsinki University Hospital from no drain to subdural drain (SD) placement after burr hole craniostomy for CSDH. METHODS: We conducted a retrospective observational study of consecutive patients undergoing burr hole craniostomy for CSDH. We compared outcomes between a 6-month period when SD placement was arbitrary (Julye December 2015) and a period when SD placement for 48 hours was routine (July-December 2017). Our primary outcome of interest was recurrence of CSDH necessitating reoperation within 6 months. Patient outcomes, infections, and other complications were assessed as well. RESULTS: A total of 161 patients were included, comprising 71 (44%) in the drain group and 90 (56%) in the non-drain group. There were no significant differences in age, comorbidities, history of trauma, or use of antithrombotic agents between the 2 groups (P > 0.05 for all). Recurrence within 6 months occurred in 18% of patients in the non-drain group, compared with 6% in the drain group (odds ratio, 0.28; 95% confidence interval, 0.09-0.87; P = 0.028). There were no differences in neurologic outcomes (P = 0.72), mortality (P = 0.55), infection rate (P = 0.96), or other complications (P = 0.20). CONCLUSIONS: The change in practice from no drain to use of an SD after burr hole craniostomy for CSDH effectively reduced the 6-month recurrence rate with no effect on patient outcomes, infections, or other complications.Peer reviewe

Aikuisten krooninen subduraalihematooma

Vertaisarvioitu. English summaryKrooninen kovakalvonalainen verenpurkauma eli subduraalihematooma on yleinen neurokirurgista hoitoa vaativa sairaus. Sitä tulisi epäillä etenkin iäkkäillä potilailla, joiden yleistila on selittämättömästi heikentynyt. Taustalla on usein pään lievä vamma, joka johtaa hiljalleen kertyvään siltalaskimovuotoon kovakalvon ja lukinkalvon väliin. Merkittävimpiä riskitekijöitä ovat ikä, pään vamma, miessukupuoli, alkoholin liikakäyttö, antitromboottinen lääkitys, aivoatrofia ja kallonsisäisen toimenpiteen jälkitila. Tyypillisesti oireet ilmenevät viikkojen kuluttua, kun laajeneva hematooma alkaa painaa aivokudosta. Oireita ovat tasapainovaikeus, raajaheikkous, yleistilan heikkeneminen, päänsärky, sekavuus, puhehäiriö, muistin huononeminen, väsymys tai epileptinen kohtaus. Hoitona tehdään kallonporausleikkaus eli tre-panaatio, jossa hematooma purkautuu ulos. Varhainen diagnoosi ennustaa hyvää hoitotulosta. Etenkin iäkkäillä potilailla kuolleisuus vuoden sisällä on varsin suuri.Krooninen kovakalvonalainen verenpurkauma eli subduraalihematooma on yleinen neurokirurgista hoitoa vaativa sairaus. Sitä tulisi epäillä etenkin iäkkäillä potilailla, joiden yleistila on selittämättömästi heikentynyt. Taustalla on usein pään lievä vamma, joka johtaa hiljalleen kertyvään siltalaskimovuotoon kovakalvon ja lukinkalvon väliin. Merkittävimpiä riskitekijöitä ovat ikä, pään vamma, miessukupuoli, alkoholin liikakäyttö, antitromboottinen lääkitys, aivoatrofia ja kallonsisäisen toimenpiteen jälkitila. Tyypillisesti oireet ilmenevät viikkojen kuluttua, kun laajeneva hematooma alkaa painaa aivokudosta. Oireita ovat tasapainovaikeus, raajaheikkous, yleistilan heikkeneminen, päänsärky, sekavuus, puhehäiriö, muistin huononeminen, väsymys tai epileptinen kohtaus. Hoitona tehdään kallonporausleikkaus eli trepanaatio, jossa hematooma purkautuu ulos. Varhainen diagnoosi ennustaa hyvää hoitotulosta. Etenkin iäkkäillä potilailla kuolleisuus vuoden sisällä on varsin suuri.Peer reviewe

Finnish study of intraoperative irrigation versus drain alone after evacuation of chronic subdural haematoma (FINISH) : a study protocol for a multicentre randomised controlled trial

Introduction Chronic subdural haematomas (CSDHs) are one of the most common neurosurgical conditions. The goal of surgery is to alleviate symptoms and minimise the risk of symptomatic recurrences. In the past, reoperation rates as high as 20%-30% were described for CSDH recurrences. However, following the introduction of subdural drainage, reoperation rates dropped to approximately 10%. The standard surgical technique includes burr-hole craniostomy, followed by intraoperative irrigation and placement of subdural drainage. Yet, the role of intraoperative irrigation has not been established. If there is no difference in recurrence rates between intraoperative irrigation and no irrigation, CSDH surgery could be carried out faster and more safely by omitting the step of irrigation. The aim of this multicentre randomised controlled trial is to study whether no intraoperative irrigation and subdural drainage results in non-inferior outcome compared with intraoperative irrigation and subdural drainage following burr-hole craniostomy of CSDH. Methods and analysis This is a prospective, randomised, controlled, parallel group, non-inferiority multicentre trial comparing single burr-hole evacuation of CSDH with intraoperative irrigation and evacuation of CSDH without irrigation. In both groups, a passive subdural drain is used for 48hours as a standard of treatment. The primary outcome is symptomatic CSDH recurrence requiring reoperation within 6months. The predefined non-inferiority margin for the primary outcome is 7.5%. To achieve a 2.5% level of significance and 80% power, we will randomise 270 patients per group. Secondary outcomes include modified Rankin Scale, rate of mortality, duration of operation, length of hospital stay, adverse events and change in volume of CSDH. Ethics and dissemination The study was approved by the institutional review board of the Helsinki and Uusimaa Hospital District (HUS/3035/2019 238) and duly registered at ClinicalTrials.gov. We will disseminate the findings of this study through peer-reviewed publications and conference presentations. Trial registration number NCT04203550Peer reviewe

Mortality of older patients with dementia after surgery for chronic subdural hematoma: a nationwide study

Background dementia is associated with an excess risk of death but mortality after chronic subdural hematoma (CSDH) evacuation in older people with dementia is unknown. We assessed the association between dementia and 1-year case-fatality in older persons undergoing CSDH evacuation. Methods we conducted a nationwide Finnish cohort study including all older persons (≥60 years) undergoing CSDH evacuation during 1997–2014 (referred to as cases). We identified controls, without a diagnosis of CSDH, that were matched for age, sex and year of first hospitalisation with a new dementia diagnosis. We identified cases and controls with a pre-existing diagnosis of dementia. Outcome was 12-month mortality. Mortality was compared in case-only and case–control analyses. Results of 7,621 included cases, 885 (12%) had a pre-existing diagnosis of dementia. The proportion of cases increased from 9.7% in 1997–2002 to 12.2% in 2012–2014 (P = 0.038 for trend). In the case-analysis, dementia independently associated with 1-year case-fatality (dementia vs. no dementia odds ratio [OR] 1.50, 95% confidence interval [CI] 1.26–1.78). Sensitivity analysis suggested the association to be strongest for those 60–69 years old (OR 3.21, 95% CI 1.59–6.47). In the case–control matched analysis, 1-year mortality was 26% in the dementia CSDH surgery group compared to 16% in the dementia non-CSDH controls (P < 0.001). Conclusion dementia is a significant risk factor for 1-year mortality after CSDH surgery in older people. The proportion of older CSDH patients having a pre-existing diagnosis of dementia is increasing. Thus, there is a need for improved evidence regarding the indications and benefits of CSDH evacuation among older persons.Peer reviewe