Teoria e prática da participação na Agência Nacional de Saúde Suplementar

Starting with the premise that Brazilian national public health systems (SUS) and private healthcare system are inter-related institutions, this study experiments with participatory models in the regulation of healthcare plans by Brazilian National Regulatory Agency for Private Health Insurance and Plans (ANS). First, from a theoretical perspective, the legislation and documentation on the subject is analyzed. Next, from a practical perspective, that is analytical and opinionated in style, the focus turns to the 2011-2012 Regulatory Agenda exam and the participation in health plan implementation of the users’ representatives, especially concerning consumer rights organizations. In this analysis, the agency’s website was consulted to obtain information on the mechanisms of participation used during the discussions on the agenda, meeting minutes, attendance lists, etc. The research period ended in June 2012. Among other conclusions, it is clear that the influence possessed by the representatives of health plan users in the agency is still limited. Finally, suggestions are presented for increasing participation in the ANS.Partindo da premissa de que SUS e saúde privada são realidades que se inter-relacionam, este artigo trata da experimentação de modelos participativos na regulação dos planos de saúde pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Primeiramente, no campo teórico, analisou-se bibliografia e legislação referentes ao tema. Na segunda parte do trabalho, de caráter prático, analítico e opinativo, focou-se no exame da Agenda Regulatória 2011-2012 e da participação dos representantes dos usuários de planos de saúde em sua implantação – em especial das organizações de defesa do consumidor. Para tanto, foram consultadas no site da agência informações sobre mecanismos de participação utilizados na discussão da agenda, atas de reuniões, listas de presença etc. O período de pesquisa se encerra em junho de 20122. Evidenciou-se, entre outras conclusões, que a capacidade de incidência dos representantes de usuários de planos de saúde na agência ainda é pequena. Por fim, apresentaram-se sugestões para o aprimoramento da participação na ANS

Judicialização em planos de saúde coletivos: os efeitos da opção regulatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar nos conflitos entre consumidores e operadoras

Este estudo aborda a judicialização na saúde suplementar por meio da análise de ações judiciais contidas na base pública on-line do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Com a aplicação de formulário, foram analisadas 4.059 ações relacionadas a contratos coletivos de planos de saúde, ajuizadas no Município de São Paulo nos anos de 2013 e 2014. Além de quantificar e descrever o perfil das demandas levadas à Justiça, buscou-se a análise qualitativa de decisões judiciais. O estudo identificou que os principais problemas judicializados são exclusão de coberturas, manutenção do aposentado no contrato coletivo e reajuste de mensalidade de idosos por mudança de faixa etária e por aumento de sinistralidade. Conclui-se que a regulação e a jurisprudência são desarmônicas, apresentando-se sugestões de mudanças regulatórias necessárias para diminuição de conflitos que permeiam o mercado de planos e seguros de saúde. This study aims to approach judicialization in private health insurance through the analysis of lawsuits contained in the public online database of the Court of Justice of the State of São Paulo. Through the application of a form, 4,059 lawsuits were analyzed, all related to collective contracts of private health insurance, filed in the city of São Paulo during 2013 and 2014. Besides of quantifying and describing the profile of the demands brought to justice, a qualitative analysis of judicial decisions was performed. The study identified the main issues judicialialized as coverage reductions, the maintenance of members of collective contracts even after retirement, and increases in monthly payments for members as they become older and charges for increased risk. Concluding that regulations and jurisprudence are discordant, the study suggests regulatory changes aiming at the reduction of conflicts that permeate the private health insurance market.

Healthcare insurance and population aging: a viable model?

O presente trabalho versa sobre a relação presente e futura dos planos de saúde com os idosos. Tem como pressupostos iniciais a existência de uma janela demográfica de oportunidades que será encerrada, conforme estimativa do IBGE, em 2020 e o fato de o modelo de atenção à saúde por planos de saúde se encontrar em expansão. Diante da realidade de envelhecimento populacional, pergunta-se: Os planos de saúde são um modelo viável para a garantia da atenção à saúde dos idosos? As respostas a essa questão foram construídas adotando-se como método de trabalho a análise de doutrina, jurisprudência, legislação e, quando necessário, fontes não tradicionais do Direito como os dados de órgãos de pesquisa demográficos e econômicos, a imprensa e as associações setoriais. Inicialmente tratou-se do funcionamento do setor de planos de saúde, desde a sua origem, indicando-se que historicamente sempre manteve uma relação simbiótica com o Estado, em especial com os recursos públicos. Para tanto, foram explorados temas como o ressarcimento ao SUS, o uso da estrutura dos hospitais públicos pelos planos de saúde e a existência de subsídios, abatimentos e outras formas de financiamento público das atividades deste setor. No capítulo seguinte se detalhou a questão do envelhecimento populacional, apresentando-se a legislação pertinente, os dados que revelam a composição presente e estimada da população brasileira, os principais problemas de saúde que afetam os idosos e os impactos da mudança de perfil demográfico para a política de saúde. No capítulo 3 evidenciou-se a já problemática relação dos planos de saúde com os idosos, permeada por discriminações na contratação, cobrança de mensalidades proibitivas e reajustes expulsivos, presença de cláusulas abusivas em contratos antigos, judicialização dos reajustes por mudança de faixa etária e conflitos decorrentes da prevalência da contratação na forma coletiva. Por fim, no derradeiro capítulo concluiu-se que o modelo de planos de saúde não é viável para a garantia da atenção à saúde do idoso, sendo urgente que haja uma discussão sobre qual modelo de saúde o país deseja sob pena de que as conquistas decorrentes da afirmação da saúde como direito fundamental se percam. Há características inerentes ao setor que o aparta dos idosos e, portanto, da nova realidade demográfica do país, como a prática da seleção de risco, a cobrança de mensalidades com preços insustentáveis para os idosos, o foco no modelo curativo de atenção à saúde e o afastamento da prevenção. Por outro lado, o cenário se agrava por conta das recorrentes falhas na regulação e na regulamentação, e pelo tratamento cindido, na prática, da política de saúde como se não fosse una e não devesse funcionar em harmonia, independentemente da fonte de financiamento. Há, portanto, um alto risco de que a situação dos idosos nos planos de saúde se torne insustentável, dando margem a medidas imediatistas ampliadoras dos subsídios públicos aos planos de saúde. A contrarreforma sanitária, entendida como o retrocesso das ações e dos serviços de saúde ao modelo anterior à Constituição Federal, é um perigo a ser considerado e combatido.This paper discusses the present and future relationship between healthcare insurances companies and the elderly population. Initially, it is considered that a demographic window of opportunity exists - which will be closed, as estimated by IBGE in 2020 - and that the healthcare insurance model is expanding. Faced with the reality of an aging population, one asks: Healthcare insurances are a viable model for ensuring health care for the elderly? The methodology adopted for the construction of answers to this question are analysis of doctrine, jurisprudence, legislation and, where appropriate, non-traditional sources such as data on demographic and economic research institutions, the press, and sectorial associations. At first, the functioning of the health insurance sector was studied, from its origins which historically maintained a symbiotic relationship with the State, particularly with public resources. For this, themes were explored such as the reimbursement to SUS, the use of the structure of public hospitals by health insurance, and the existence of subsidies, rebates and other forms of public funding of the activities of this sector. The next chapter detailed the issue of population aging, presenting the relevant legislation, the present and projected data about the composition of the population, the main health problems that affect the elderly, and the impacts of demographic change for health public policy. Chapter 3 showed the already problematic relationship between healthcare insurance companies and the elderly population which involves discrimination when hiring, prohibitive fees and expulsive adjustments, unfair terms in old contracts, judicial discuss of adjustments for age and conflicts arising from the prevalence of collective contracts. Finally, the last chapter concludes that the health insurance model is not viable for the guarantee of health care for the elderly. There is an urgent need for a public discussion about which health model Brazil wants to otherwise, the achievements of the proclamation of health as a fundamental right are in dangerous. There are inherent characteristics of the health insurance sector that not considerers the elderly needs, as the practice of risk selection, the charging of unsustainable prices for the elderly, the focusing on the curative model of health care and the removal of prevention. On the other hand, the scenario worsens because of recurrent failures in regulation, and the split treatment of the health public policy as if it was not only one and should not work in harmony, regardless of funding source. There is therefore a high risk that the situation of older people in health insurance becomes unsustainable, giving rise to the investment of more public money in the sector. The retreat to the previous model of health attention, adopted before the promulgations of the Federal Constitution of 1988, is a danger to be considered and dealt with

Health insurance at justice: is the right to health being effectived?

Através do presente estudo analisou-se as decisões judiciais proferidas pelos Tribunais Superiores do Brasil - Supremo Tribunal Federal (STF) e Superior Tribunal de Justiça (STJ) - acerca dos conflitos entre usuários e operadoras de planos de saúde, a fim de verificar se nos julgamentos tem sido considerada a necessidade de preservação do direito à saúde. Na Parte I foram apresentados os pressupostos de compreensão do setor de planos de saúde, colocando-se à disposição informações sobre as denominações e classificações adotadas, histórico de formação e atual configuração. Ainda na primeira parte dissertou-se sobre o foco escolhido para a análise jurisprudencial: o direito à saúde. Evidenciou-se o processo histórico de reconhecimento dos direitos humanos e como o direito à saúde nele se inseriu, a natureza desse direito e sua consagração na legislação internacional e brasileira. Considerada a abordagem contratual que é dada aos planos de saúde, também se discorreu, ainda que brevemente, sobre o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) e a Lei de Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98). A pesquisa jurisprudencial, apresentada nos capítulos da Parte II, abrangeu decisões sobre conflitos entre usuários e operadoras de planos de saúde disponíveis nos endereços eletrônicos dos Tribunais Superiores até 3 de junho de 2008 - data em que a Lei de Planos de Saúde completou 10 anos. Verificou-se que o STF não analisou o mérito dos recursos que lhe foram apresentados. A fundamentação adotada para tanto tem relevância na análise do impacto das decisões dos Tribunais Superiores na efetivação do direito à saúde em planos de saúde, mas prejudicou análises complementares. Assim sendo, no capítulo 5 as decisões do STJ e do STF foram analisadas no que diz respeito ao direito à saúde, e ao capítulo seguinte reservou-se a apresentação de aspectos complementares dos Recursos Especiais (STJ), como a natureza dos conflitos, a autoria das ações e os principais procedimentos, insumos e doenças negados aos usuáriosHealth insurance at Justice: is the right to health being effectived? studies how the Brazilian Superior Courts judge conflicts between health insurance companies and their users/clients. The objective of the study is to investigate whether and how the right to health takes part in the sentences. In the first part of the study the specific characteristics of the health insurance sector are introduced, including its development and its nowadays configuration and data. In the second part the judments of the Superior Courts (Superior Tribunal de Justiça and Supremo Tribunal federal) are presented and analysed

Teoria e prática da participação na Agência Nacional de Saúde Suplementar

Partindo da premissa de que SUS e saúde privada são realidades que se inter-relacionam, este artigo trata da experimentação de modelos participativos na regulação dos planos de saúde pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Primeiramente, no campo teórico, analisou-se bibliografia e legislação referentes ao tema. Na segunda parte do trabalho, de caráter prático, analítico e opinativo, focou-se no exame da Agenda Regulatória 2011-2012 e da participação dos representantes dos usuários de planos de saúde em sua implantação – em especial das organizações de defesa do consumidor. Para tanto, foram consultadas no site da agência informações sobre mecanismos de participação utilizados na discussão da agenda, atas de reuniões, listas de presença etc. O período de pesquisa se encerra em junho de 20122. Evidenciou-se, entre outras conclusões, que a capacidade de incidência dos representantes de usuários de planos de saúde na agência ainda é pequena. Por fim, apresentaram-se sugestões para o aprimoramento da participação na ANS.Starting with the premise that Brazilian national public health systems (SUS) and private healthcare system are inter-related institutions, this study experiments with participatory models in the regulation of healthcare plans by Brazilian National Regulatory Agency for Private Health Insurance and Plans (ANS). First, from a theoretical perspective, the legislation and documentation on the subject is analyzed. Next, from a practical perspective, that is analytical and opinionated in style, the focus turns to the 2011-2012 Regulatory Agenda exam and the participation in health plan implementation of the users’ representatives, especially concerning consumer rights organizations. In this analysis, the agency’s website was consulted to obtain information on the mechanisms of participation used during the discussions on the agenda, meeting minutes, attendance lists, etc. The research period ended in June 2012. Among other conclusions, it is clear that the influence possessed by the representatives of health plan users in the agency is still limited. Finally, suggestions are presented for increasing participation in the ANS