Geographic variations in ambulatory care: Extent, root causes and need for reform with regard to inequities in physician distribution

Die Gewährleistung einer "bedarfsgerechten und gleichmäßigen Versorgung" (§ 70 Abs. 1 SGB V) ist Zielsetzung und Auftrag an die Akteure des deutschen Gesundheitssystems. An dieser normativen Grundlage muss sich im besonderen Maße die ambulante Versorgung messen lassen, die als erster Kontaktpunkt des Patienten mit dem Gesundheitssystem einen wohnortnahen Zugang zur gesundheitlichen Versorgung bieten sollte. Ziel dieser Arbeit ist es daher, das Ausmaß regionaler, nicht bedarfsgerechter Unterschiede in der ambulanten Versorgung, insbesondere in der Ärzteverteilung, zu bemessen, deren Ursachen und Folgen zu analysieren und Lösungsansätze für eine bedarfsgerechtere regionale Ärzteverteilung aufzuzeigen. Der erste Artikel untersucht die Bedarfsgerechtigkeit der derzeitigen Ärzteverteilung. Dabei zeigt sich, dass eine erhebliche regionale Ungleichverteilung zwischen Ärzten einerseits und dem (approximierten) Versorgungsbedarf andererseits vorliegt – insbesondere mit zunehmender Spezialisierung der Fachgruppe. Eine Verbesserung dieser Verteilung mittels der geltenden Regulierung, der Bedarfsplanung, ist nicht zu erwarten, da diese die Fehlverteilung lediglich fortschreibt. Unterschiede in der Angebotsdichte der Versorgungsstrukturen sind auch ein maßgeblicher Grund für regionale, nicht durch den Bedarf zu erklärende Unterschiede in der Inanspruchnahme von Versorgung. Dies zeigt ein zweiter Artikel, der Erklärungsfaktoren für regionale Abweichungen von der erwarteten ambulanten Leistungsmenge, gemessen anhand der ambulanten, kreisspezifischen Morbi-RSA-Zuweisungen, untersucht. Auch die Soziökonomie, (Sozio-)Geografie und die Verlagerung eigentlich ambulanter Fälle in den stationären Sektor sind nachweisbar mit einer nicht bedarfsgerechten Inanspruchnahme assoziiert. Die Analyse möglicher Lösungsansätze wird durch eine dritte Studie eingeleitet, die die Maßnahmen des Versorgungsstrukturgesetzes von 2011 kritisch bewertet. So enthält dieses Gesetzespaket zwar erste Ansätze zu einer Reform der Bedarfsplanung – insbesondere durch die Flexibilisierung der räumlichen Planungsebene und die Anreize zur Erhöhung der Attraktivität der Landarzttätigkeit. Andererseits bleiben jedoch die Mechanismen zum Abbau von Über- und Unterversorgung schwach und eine echte Neuordnung der Bedarfsplanung fraglich. Der vierte Artikel widmet sich der Frage, welche (Politik-)Mechanismen effektiv sind, um eine bedarfsgerechte räumliche Verteilung von Hausärzten zu erreichen. Mithilfe einer international vergleichenden Untersuchung erweisen sich eine regional begrenzte Zulassung der Ärzte sowie Capitation-basierte Vergütungsmodelle als besonders wirksam, während finanzielle Anreize und Mechanismen, die während der ärztlichen Ausbildung ansetzen, keine nachweisbare systemrelevante Wirkung erzielen können. Auf Grundlage dieser Evidenz werden im letzten Kapitel die Problemstellungen für eine Neuordnung der Bedarfsplanung anhand eines 10-Punkte-Katalogs abgesteckt und jeweilige Lösungsansätze aufgezeigt. Die Eckpunkte einer Lösung umfassen insbesondere die Aufspaltung der Bedarfsplanung in eine separate Kapazitäts- und Verteilungsplanung, eine (methodische) Angleichung der Verteilungsplanung an bereits bestehende Verteilungsmechanismen, eine Auswahl geeigneter Bedarfsprädiktoren sowie eine präzisere Berücksichtigung interregionaler Mitversorgungseffekte.Ensuring "needs-based and evenly distributed health care" (Section 70 para 1 German Social Code V) is an objective and task faced by stakeholders of the German health care system. This normative principle is particularly applicable to ambulatory care which is the first contact point for patients with the health care system and should thus be locally accessible. Therefore, this dissertation aims to assess geographical inequities in ambulatory care, mainly in the distribution of physicians, analyze its underlying causes and resulting consequences, and provide solutions for a more equitable distribution of physicians. The first article concerns the degree of equity in the current distribution of physicians. It shows the existence of considerable geographical disparities between physicians, on the one hand, and patients' needs, on the other hand. This is especially true for highly specialized physicians. An improvement of this maldistribution through the current regulation, the 'need-based planning mechanism' is not to be expected as the latter only conserves current inequities. One implication of these geographical supply disparities are non-needs-based variations in health care utilization. This is demonstrated by the second article which focuses on explanatory factors for geographical inequities in ambulatory care utilization. These are measured by comparing needs-based allocations from the risk structure adjustment scheme against actual health care expenditures by district. Socio-economic and (socio-)geographic factors as well as a shift of ambulatory care-sensitive cases to the hospital care sector also prove to be valid predictors of inequitable utilization. The following section probes into possible approaches to combat these inequities: The third article provides a critical analysis of the Care Structures Act of 2011. This act included a reform of the needs-based planning mechanism, namely by allowing for more flexibility in the selection of the appropriate spatial planning level and providing incentives to increase the attractiveness of medical practice in rural areas. Nonetheless, it remains questionable whether the mechanisms aiming to reduce over- and undersupply are forceful enough and whether the modifications to the planning mechanism are sufficient. The fourth article regards the effectiveness of different policy mechanisms in achieving a more equitable geographical distribution of general practitioners. In a comparative analysis across several countries, regional quotas limiting the number of accredited physicians and capitation-based payments prove most effective while financial incentives and mechanisms aimed at increasing medical students' rural affinity do not have a measurable system-wide effect. Based on this evidence the last chapter of this work compiles a 10-points catalogue of primary issues to be resolved in a reform of the 'need-based planning mechanism' and provides a solution framework. Solutions include a separation of capacity and distribution planning, a new methodology for the calculation of the geographical allocation of physician seats, which converges towards already existing allocation mechanisms, a selection of appropriate needs predictor variables, and a more precise consideration of care provision occurring across planning areas

Legislative Documents

Also, variously referred to as: House bills; House documents; House legislative documents; legislative documents; General Court documents

Das Evaluationskonzept im Antrag

Dörries M, Leppert F, Greiner W. Das Evaluationskonzept im Antrag. In: Amelung VE, Eble S, Hildebrandt H, et al., eds. Innovationsfonds - Impulse für das deutsche Gesundheitssystem. 1st ed. Berlin: MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft; 2017: 109-116