Cost-Effectiveness of Mobile Stroke Unit Care in Norway

Background: Acute ischemic stroke treatment in mobile stroke units (MSUs) reduces time-to-treatment and increases thrombolytic rates, but implementation requires substantial investments. We wanted to explore the cost-effectiveness of MSU care incorporating novel efficacy data from the Norwegian MSU study, Treat-NASPP (the Norwegian Acute Stroke Prehospital Project). Methods: We developed a Markov model linking improvements in time-to-treatment and thrombolytic rates delivered by treatment in an MSU to functional outcomes for the patients in a lifetime perspective. We estimated incremental costs, health benefits, and cost-effectiveness of MSU care as compared with conventional care. In addition, we estimated a minimal MSU utilization level for the intervention to be cost-effective in the publicly funded health care system in Norway. Results: MSU care was associated with an expected quality-adjusted life-year-gain of 0.065 per patient, compared with standard care. Our analysis suggests that about 260 patients with ischemic stroke need to be treated with MSU annually to result in an incremental cost-effectiveness ratio of about NOK385 000 (US$43 780) per quality-adjusted life-year for MSU compared with standard care. The incremental cost-effectiveness ratio varies between some NOK1 000 000 (US$113 700) per quality-adjusted life-year if an MSU treats 100 patients per year and to about NOK340 000 (US$38 660) per quality-adjusted life-year if 300 patients with acute ischemic stroke are treated. Conclusions: MSU care in Norwegian settings is potentially cost-effective compared with conventional care, but this depends on a relatively high annual number of treated patients with acute ischemic stroke per vehicle. These results provide important information for MSU implementation in government-funded health care systems.publishedVersio

First trimester-screening for the development of preeclampsia with the use of an algorithm: a health technology assessment.

Source at www.fhi.noDagens praksis tilsier at man i hovedsak skal vurdere risiko for preeklampsi (svangerskapsforgiftning) hos gravide ved hjelp av medisinsk og obstetrisk sykehistorie. Denne metodevurderingen sammenligner prediktiv nøyaktighet av nåværende praksis med screening i svangerskapsuke 11-14 med en algoritme basert på mors kjennetegn, blodtrykk, ultralyd-undersøkelse som inkluderer blodgjennomstrømning i arterier til livmor og måling av en biomarkør (PlGF) i mors blod. Vi vurderer også om forebyggende behandling med lavdose acetylsalisylsyre (ASA) har effekt på forekomst av preeklampsi med forløsning før uke 34, før uke 37 (preterm preeklampsi) og uavhengig av når i svangerskapet forløsningen skjer hos kvinner med høy risiko for preeklampsi. Vi har vurdert helseøkonomiske konsekvenser av innføring av screening med den foreslåtte algoritmen og påfølgende forebygging med ASA sammenlignet med antatt klinisk praksis i Norge i dag. Vi fant at screening med algoritme tidlig i svangerskapet: trolig bedrer prediksjon av risiko for preeklampsi med forløsning før uke 37 i svangerskapet muligens bedrer prediksjon av risiko for preeklampsi med forløsning før uke 34 i svangerskapet har usikker effekt på prediksjon av risiko for preeklampsi uavhengig av tidspunkt for forløsning. Dette er fordi det ikke er vist at screening for preeklampsi med algoritmen er effektiv for å predikere preeklampsi med forløsning fra uke 37. Vi inkluderte én studie om forebyggende effekt av ASA hos kvinner som var identifisert med høy risiko for preeklampsi. Vi fant at forebygging med ASA trolig reduserer forekomsten av preeklampsi før 34 uker og før 37 uker av svangerskapset. Våre vurderinger av helseøkonomi og organisering viste at det foreslåtte screeningprogrammet og forebygging med ASA kan være kostnadsbesparende sammenlignet med dagens praksis fordi det fører til færre forløsninger med preeklampsi før uke 37 innføring av det foreslåtte screeningprogrammet vil sannsynligvis medføre organisatoriske konsekvenser som bør utredes nærmere av berørte fagmiljøer </uli

Autolog hematopoietisk stamcelletransplantasjon (AHSCT) ved diffus systemisk sklerose

Rapport fra Folkehelseinstituttet (FHI). Source at https://www.fhi.no/publ/2018/autolog-hematopoietisk-stamcelletransplantasjon-ahsct-ved-diffus-systemisk-/#innledning.Innledning: Systemisk sklerose, også kalt sklerodermi, hører inn under gruppen revmatiske sykdommer, og er en sjelden autoimmun systemisk bindevevssykdom. Ved systemisk sklerose angripes bindevev i hud, blodårer og indre organer med progressiv fibrosedannelse. Autolog hematopoietisk stamcelletransplantasjon (AHSCT) har blitt foreslått for en liten gruppe pasienter med diffus systemisk sklerose som har utilstrekkelig effekt av standard medikamentell behandling for å forhindre alvorlig og irreversibel organskade. Bestillerforum RHF har bedt Folkehelseinstituttet om å utarbeide en fullstendig metodevurdering om AHSCT sammenliknet med standard behandling for pasienter med systemisk sklerose. Metodevurderingen inneholder klinisk effekt og sikkerhet, en økonomisk evaluering og etiske vurderinger knyttet til behandlingen. Metode: Vi utførte et systematisk søk etter randomiserte og ikke-randomiserte kontrollerte studier samt registerstudier den 18.02.2016. I tillegg sjekket vi jevnlig PubMed og nettsiden Clinicaltrials.gov etter en publikasjon på en randomisert kontrollert studie, SCOT-studien, som fagmiljøet ventet på, siste søk 06.10.2017. Inklusjonskriteriene var: personer over 18 år med systemisk sklerose. Intervensjon: autolog AHSCT. Sammenlikning: standard medikamentell behandling. Utfall: dødelighet og organsvikt, bivirkninger, sykdomsprogresjon målt ved hud-, lunge-, hjerte- og nyreaffeksjon samt helserelatert livskvalitet. Risiko for systematiske skjevheter og metodisk kvalitet ble vurdert med Cochranes Risk of Bias skjema og sjekkliste. Effektestimat ble beregnet som risk ratio (RR) for dikotome utfall og vektet (MD) eller standardisert gjennomsnittsdifferanse (SMD) for kontinuerlige utfall. Hazard ratio (HR), oppgitt i artiklene, var blitt brukt ved overlevelsesanalyser. Hvert utfall ble kvalitetsvurdert med GRADE-verktøyet. Tilliten til dokumentasjonen, det vil si om vi har tillit til at et effektestimat ligger nær en sann underliggende effekt, kan vurderes som høy, middels, lav eller svært lav. På bakgrunn av lavt pasientgrunnlag og mangel på et samlet kostnadsestimat for dagens behandling av pasientene med indikasjon for AHSCT etter foreslåtte kriterier, valgte vi å begrense økonomisk analyse til kostnadsbeskrivelse i helsetjenesteperspektivet. I beskrivelsen av kostnader knyttet til behandling med AHSCT inkluderte vi undersøkelse av pasienten før behandling, kostnader ved selve prosedyren samt kostnader av oppfølgning og infeksjonsprofylakse inntil ett år etter AHSCT. Vi gjorde også søk etter litteratur for å drøfte utvalgte spørsmål fra «Sjekkliste for etiske vurderinger». Spørsmålene ble diskutert utfra pasient-, behandler-, helsetjeneste- og samfunnsperspektivet. Resultat: Vi inkluderte totalt fem studier: tre randomiserte kontrollerte studier: ASTIS- (n=156), SCOT- (n=75) og ASSIST-studien (n=19), én liten ikke-randomisert kontrollert studie (n=16) og én stor europeisk multisenterregisterstudie, EBMT (n=175). Basert på resultater fra ASTIS- og registerstudien estimerte vi transplantasjonsrelatert dødelighet til å være mellom 7 og 10 % etter AHSCT. I ASTIS-studien med median oppfølgingstid på 5,8 år, var dødeligheten størst de første tre til seks månedene i AHSCT-gruppen, for deretter gradvis å flate ut. Fra to års oppfølging og utover var dødelighet (hazard ratio= 0,29 [0,13 til 0,65]), og summen av dødelighet og organsvikt (hazard ratio= 0,35 [0,13 til 0,74], lavere i AHSCT-gruppen enn i kontrollgruppen. En metaanalyse av totalt antall dødsfall i ASTIS- og SCOT-studien ga en risk ratio (RR) på 0,61 (0,40 til 0,93) til fordel for AHSCT-gruppen etter cirka fem år. Alle de tre randomiserte kontrollerte studiene rapporterte at bivirkninger og uønskede hendelser samt virusinfeksjoner forekom hyppigere i AHSCT-gruppen enn i kontrollgruppen, henholdsvis RR = 1,4 [1,04 til 1,87] og RR = 11,74 (3,76 til 36,70), målt etter to og seks år. Vi har lav tillit til resultatet for transplantasjonsrelatert dødelighet og middels tillit til totaldødelighet og organsvikt samt uønskede hendelser og virusinfeksjoner. Hudaffeksjon målt ved modified Rodnan skin score (mRSS) og forsert vital kapasitet (FVC) ble bedre etter AHSCT, estimert som henholdsvis stor (SMD= -0,99, [-1, 33 til -0,66]) og middels (SMD = 0,51 [0,19 til 0,83]) effekt. Total lungekapasitet (TLC) (SMD=0,40 [0,09 til 0,72]) og egenopplevd fysisk helse (SF-36: SMD 2 år = 0,44 [0,12 til 0,76] og RR 5 år = 3,61 [1,64 til 7,97]) ble også signifikant bedre. Vi fant ingen forskjell mellom AHSCT og kontrollgruppene i venstre ventrikkel ekkokardiografi (MD= -0,30 [-4,77 til 4,17]) og i lungefunksjonsmålingene diffusjonskapasitet for karbonmonoksid, DLCO (SMD= -0,04 [-0,35 til 0,28]) og residualvolum. Vi har middels tillit til den samlede dokumentasjonen for hudaffeksjon, livskvalitet for fysisk helse og DLCO, og lav tillit til den øvrige dokumentasjonen (FVC, TLC og livskvalitet for mental helse). Samlede kostnader forbundet med behandling med AHSCT i ettårs perspektiv er cirka 600 000 kroner per pasient. Diskusjon: Vi konkluderer med at transplantasjonsrelatert dødelighet er mellom syv og ti prosent basert på resultatene fra ASTIS- og registerstudien. Det har blitt poengtert at en grundig undersøkelse av hjertet, spesielt for pulmonal hypertensjon, er nødvendig før behandling med AHSCT for bedre å kunne selektere pasienter som er egnet for behandlingen. I ASTIS-studien fulgte de retningslinjene fra 2004 som gjaldt på tidspunktet da de inkluderte pasientene til studien, men poengterer at ytterligere undersøkelser av hjertet kan være nødvendig for å redusere transplantasjonsrelatert dødelighet. ASTIS-studien fant videre at totaldødelighet og organsvikt var lavere i intervensjonsgruppen enn i kontrollgruppen fra to års oppfølging og utover. Selv om transplantasjonsrelatert dødelighet er høy, vil AHSCT dermed kunne ha positiv effekt på dødelighet og alvorlig organsvikt på sikt. I Norge er utvelgelsen av pasienter tett knyttet opp til inklusjonskriteriene i de tre randomiserte kontrollerte studiene ASTIS, SCOT og ASSIST. Vi antar derfor at resultatene kan være overførbare til norske forhold. Det er forventet en rekke forbigående bivirkninger i forbindelse med stamcellebehandling som ikke forekommer i samme grad ved standard behandling. En del alvorlige og livstruende uønskede hendelser kan muligens tilskrives disse. På lang sikt, med median oppfølgingstid på cirka seks år, oppsto flere virusinfeksjoner i AHSCT-gruppen enn i kontrollgruppen, noe som muligens indikerer at immunsystemet er svekket over lengre tid. Resultatene for klinisk effekt indikerte bedring etter AHSCT på flere områder, spesielt for hud, men om bedringen holder seg i like stor grad utover to år sammenliknet med standard behandling er mer usikkert. Vi valgte å begrense økonomisk analyse til beskrivelse av kostnader. Pasientgruppen er svært heterogen og har varierende bruk av helsetjenester. Pasientene med indikasjon for AHSCT behandling er alvorlig syke, ofte med affeksjon i ett eller flere organer, og krever utredning og behandling på tvers av flere medisinske spesialiteter. For å anslå legemiddelkostnadene alene for en enkelt pasient ved standard behandling, har vi benyttet tall fra en mini-metodevurdering utført ved OUS, 2015. Dette beløper seg til cirka 730 000 per år i tillegg til andre direkte kostnader som for eksempel gjentatte sykehusinnleggelser, sårstell, surstoffapparater og pacemakerinnleggelser. Det er uklart i hvilken grad bruk av helsetjenester etter gjennomgått AHSCT endres. Det var derfor umulig å gjennomføre en pålitelig sammenlignede analyse av disse behandlingsalternativene. Vi har oppgitt budsjettvirkningen per pasient for AHSCT versus standard legemiddelbehandling i løpet av det første behandlingsåret som resultat. AHSCT er en omfattende behandling som både kan være skadelig og medføre tidlig død, men det er også en mulighet for at behandlingen kan bedre pasientens funksjon, livskvalitet og være livsforlengende gitt en god pasientutvelgelse. Behandlingen medfører etiske problemstillinger som behandler og pasient bør diskutere nøye før behandlingen starter. Dokumentasjonsgrunnlaget i denne metodevurderingen er hovedsakelig av lav og middels kvalitet fordi verken pasienter eller personalet var blindet, og antallet deltakere som inngår i sammenlikningene er litt for lavt til å vurderes som tilstrekkelig ved GRADE vurderingene. Imidlertid pekte dokumentasjonen for klinisk effekt i samme retning i alle studiene, noe som styrker tilliten til resultatene. Diffus systemisk sklerose er en sjelden sykdom, og pasienter som er relevante for stamcellebehandling er kun et lite utvalg av denne gruppen. Det er derfor ikke sannsynlig å inkludere store pasientgrupper i nye randomiserte kontrollerte studier. Behovet for langtidsoppfølging i fremtiden vil muligens kunne tilfredsstilles ved det europeiske multisenterregisteret når det gjelder dødelighet, bivirkninger og uønskede hendelser. Konklusjon: Vår konklusjon er at transplantasjonsrelatert dødelighet ved AHSCT er høy, men risiko for organsvikt og død, uansett årsak, er likevel mindre fra to års oppfølging og utover sammenliknet med standard behandling. AHSCT gir en påviselig reduksjon av hudaffeksjon og bedret lungefunksjon målt ved forsert vitalkapasitet sammenliknet med standard behandling med cyklofosfamid injeksjoner i to til fem år etter behandlingsstart, men bivirkninger og uønskede hendelser forekommer hyppigere enn ved standard behandling. Vår tillit til denne dokumentasjonen er lav og middels, hovedsakelig på grunn av begrenset antall pasienter i studiene, og at blinding ikke er mulig i denne type studier.</p

Kirurgiske prosedyrer for behandling av sykelig overvekt: fullstendig metodevurdering

Hovedbudskap Bestillerforum for nye metoder ga Folkehelseinstituttet (FHI) i oppdrag å utføre en nasjonal metodevurdering som sammenligner effekt av ulike kirurgiske prosedyrer for behandling av sykelig overvekt blant voksne. Effekt og sikkerhet er beskrevet i en rapport som FHI har publisert i samarbeid med EUnetHTA. Denne metodevurderingen oppsummerer EUnetHTA-rapporten og helseøkonomiske aspekter av kirurgiske prosedyrer i en norsk kontekst. Metodevurderingen sammenligner disse kirurgiske prosedyrene mot hverandre: AGB, SG, RYGB, OAGB, D-RYGB, BPD-DS, BPD, B-RYGB og B-SG. Primærutfallene var vekt, diabetesstatus, helserelatert livskvalitet og dødelighet. Vi gjennomførte systematiske søk etter randomiserte kontrollerte studier, og gjennomførte nettverksmetaanalyser av vekt og diabetesutfall ved 2, 3 og 5 års oppfølging. Vi inkluderte 22 effektstudier fordelt på 7 kirurgiske prosedyrer og 11 sammenligninger og 27 studier om sikkerhet. • Det er usikkert om det er noen forskjell i risiko for tidlig dødelighet mellom ulike typer av kirurgiske prosedyrer for behandling av sykelig overvekt • Det er usikkert om det er noen forskjell i effekt på vekt-status mellom ulike typer av kirurgiske prosedyrer for behandling av sykelig overvekt. • Det er muligens liten eller ingen forskjell i effekt på diabetesstatus mellom ulike kirurgiske prosedyrer for behandling av sykelig overvekt. • Det er muligens liten eller ingen forskjell i effekt på HRQOL mellom ulike typer av kirurgiske prosedyrer for behandling av sykelig overvekt. Kostnadsforskjellene mellom de ulike kirurgiske prosedyrene brukt i Norge er ubetydelige, og ettersom studier per i dag viser at valg av prosedyre ikke har stor betydning på utfall som har størst betydning for kostnadseffektivitet har vi ikke gjennomført en omfattende helseøkonomisk analyse

Mekanisk trombektomi ved akutt hjerneinfarkt del 2. Helseøkonomisk evaluering

Background The Knowledge Centre at the Norwegian Institute of Public Health has received a commission from Regional Health Authorities to perform a health technology assessment (HTA) of mechanical thrombectomy compared with standard treatment for acute stroke. First part of the HTA was published in May 2016 and included effect and safety, calculation of the costs associated with the procedure, and organisational and ethical aspects of introducing of thrombectomy as a routine treatment in the Norwegian hospitals. According to the report, thrombectomy is an effective and safe treatment for patients with stroke with occlusion in large blood vessels. Measures to implement Thrombectomy as a routine treatment will require financial expenditures. It is therefore necessary to investigate if the additional costs are reasonable in relation to the incremental health effects. Objective Our objective was to assess cost-effectiveness of mechanical thrombectomy as additional treatment to standard therapy (thrombolysis) compared with standard treatment alone in the Norwegian settings, as well as to perform a budget impact analysis. Method We performed a cost-utility analysis (CUA) where relevant costs were expressed in Norwegian kroner (NOK) and effects were expressed in quality-adjusted life-years (QALYs). The analysis was carried out in a healthcare perspective. A decision analytic model of the Markov type, in which a cohort of patients is followed over a given period of time, was developed in TreeAge Pro® 2016. The results were expressed as mean incremental cost-effectiveness ratio (ICER). Uncertainties in model parameters were handled by performing one way (Tornado diagram) and probabilistic sensitivity analyses, designed as a Monte Carlo simulation, with 10 000 iterations. Additionally, a scenario analysis was performed, where increased costs of investment in establishing of two new centres for treatment with thrombectomy were assumed, along with the assumption about all eligible patients treated within 5 hours from symptom onset. We have also performed a budget impact analysis of implementation of thrombectomy as a routine treatment based on the cost results of the cost-utility analysis. Results The results of our base case analysis indicate that: • Treatment with thrombectomy was associated with more quality-adjusted life-years (QALYs) • Treatment with thrombectomy was somewhat more costly than standard treatment in lifetime perspective • The incremental cost per QALY gained of thrombectomy over a 25 year period was 12,034 kroner per QALY gained In the scenario analysis we assumed investment costs of 10 million kroner for establishing two new centres for treatment with thrombectomy, as well as improved time to treatment (up to five hours from symptom onset). We have found that: • Treatment with thrombectomy was associated with more quality-adjusted life-years (QALYs) • Treatment with thrombectomy was more costly than standard treatment in lifetime perspective • The incremental cost per QALY gained of thrombectomy over a 25 year period was 77,233 kroner per QALY gained Results of our sensitivity analysis indicate that cost parameters had the greatest impact on the results. Nowadays, about 150 patients in Norway receive treatment with thrombectomy annually. Results of the budget impact analysis show that increasing the number of patients treated with thrombectomy to 450, would be associated with an incremental costs of about 18 million kroner with the assumption of sufficiency of the existing capacity. Discussion Cost data had the greatest impact on the results. At the same time we lack good cost estimates for Norway, particularly for long-term costs associated with further treatment, care and rehabilitation for patients after stroke with different grades of disability. Conclusion Our cost-utility analysis indicates that mechanical thrombectomy as additional treatment for patients with ischaemic stroke with occlusion of the big blood vessels, is cost-effective compared with standard treatment alone. ________________________________________ • DELRAPPORT 1 o Mechanical thrombectomy for acute ischemic strok

Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke

Source at https://www.fhi.no/.Ifølge Nasjonalt register over hjerte- og karlidelser ble det i 2014 behandlet ca. 11 000 pasienter med hjerneslag i norske sykehus, hvorav 85 % var hjerneslag som skyldes hjerneinfarkt (blodpropp) i arterier som forsyner hjernen. Såkalt endovaskulær behandling ved bruk av mekanisk trombektomi for behandling av akutt hjerneinfarkt innebærer fysisk fjerning av blodproppen (tromben) som hindrer oksygentilførsel til den delen av hjernen den tette arterien forsyner. Dette er et behandlingsalternativ ved større blodpropper i de store proksimale fremre hjernearteriene, som ikke lar seg løse opp med intravenøst tilført proppløsende behandling, såkalt trombolyse. De nasjonale retningslinjene for slagbehandling er under revisjon, og det er aktuelt å vurdere om mekanisk trombektomi bør anbefales rutinemessig til utvalgte pasienter med påvist stor propp i hjernens store blodkar. Bestillerforum RHF har bedt Kunnskapssenteret om å utarbeide en fullstendig metodevurdering om bruk av mekanisk trombektomi sammenliknet med standard behandling for akutt hjerneslag