Φλοιοεπινεφριδιακή ανεπάρκεια σχετιζόμενη με την κρίσιμη νόσο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ: Ο φλοιός των επινεφριδίων αποτελεί το τελικό τμήμα του άξονα υποθαλάμου – υπόφυση – επινεφρίδια η ενεργοποίηση του οποίου είναι από τα σημαντικότερα συστατικά της απάντησης του οργανισμού στο στρες. Η λειτουργική ακεραιότητα του άξονα αυτού είναι προϋπόθεση διατήρησης της ομοιόστασης και επιβίωσης. Η σχετιζόμενη με την κρίσιμη νόσο φλοιοεπινεφριδιακή ανεπάρκεια (CIRCI) αναφέρεται στην κατάσταση εκείνη κατά την οποία η ενεργοποίηση του άξονα δεν επαρκεί για τις ανάγκες του οργανισμού και σχετίζεται με πτωχή πρόγνωση. Η απορρύθμιση του άξονα, οι διαταραχές του μεταβολισμού της κορτιζόλης και η αντίσταση στα κορτικοειδή ευθύνονται για την ανάπτυξή της. Η αντίσταση στα κορτικοειδή οφείλεται σε μειωμένη έκφραση του υποδοχέα (GR), επηρεασμένη σύνδεσή του με την κορτιζόλη ή ανεπαρκή δράση του συμπλόκου GR-κορτιζόλης. Τελευταία έχει αυξηθεί το ενδιαφέρον για την ισομορφή του υποδοχέα GR-β η οποία προκύπτει από εναλλακτικό μάτισμα και του ενδεχόμενου ρόλου της στην αντίσταση των ιστών στα κορτικοειδή. ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ: Να διαπιστωθεί η ποσοτική έκφραση των GR-α και GR-β κατά την διάρκεια εξέλιξης της κρίσιμης νόσου. ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΜΕΛΕΤΗΣ: Διενεργήθηκε προοπτική μελέτη παρατήρησης σε 32 νοσηλευόμενους σε Πανεπιστημιακή ΜΕΘ ασθενείς με κρίσιμη νόσο που δεν έλαβαν κορτικοειδή. Οι αιμοληψίες για τον προσδιορισμό της έκφρασης των υποδοχέων έγιναν σε τέσσερα χρονικά σημεία: εντός 48 ωρών από την εισαγωγή και κατόπιν δις εβδομαδιαίως για συνολικό διάστημα δύο εβδομάδων. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Κατά την διάρκεια της κρίσιμης νόσου τα επίπεδα έκφρασης και των δύο ισομορφών του GR μειώθηκαν σημαντικά. Ωστόσο η μείωση έγινε σε διαφορετικά χρονικά σημεία. Ο GR-α μειώθηκε κατά 4 φορές 4 ημέρες μετά την εισαγωγή (p < 0,0001) και παρέμεινε σε χαμηλά επίπεδα 2 εβδομάδες μετά την εισαγωγή (p < 0,001). Ο GR-β αντίθετα παρέμεινε σταθερός 4 ημέρες μετά την εισαγωγή αλλά 1 εβδομάδα μετά μειώθηκε κατά 3 φορές (p < 0,01) και παρέμεινε μειωμένος 2 εβδομάδες από την εισαγωγή (p < 0,001). ΣΥΖΗΤΗΣΗ: Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης μας η έκφραση των GR-α και GR-β ήταν εξαιρετικά μεταβαλλόμενη τόσο μεταξύ των ασθενών όσο και για τους ίδιους ασθενείς σε διαφορετικά χρονικά σημεία. Η γενική τάση όμως ήταν η μείωση και των δύο, αποτέλεσμα στατιστικά σημαντικό, και μάλιστα ο GR-β παρέμεινε σταθερός για τις πρώτες 4 ημέρες πριν μειωθεί. Η μεταβλητότητα της έκφρασης των υποδοχέων μπορεί να ευθύνεται για την διαφορετική ανταπόκριση στα κορτικοειδή.INTRODUCTION: Adrenal cortex is part of the hypothalamus – pituitary – adrenal (HPA) axis, activation of which is one of the most important components of body’s response to various stress stimuli. It’s functional integrity is essential for homeostasis and survival. Critical illness related corticosteroid insufficiency refers to inadequate activation of HPA axis to match severity of patient’s critical illness and is associated with poor prognosis. HPA axis dysregulation, impaired cortisol metabolism and tissue resistance to corticosteroids are responsible for development of CIRCI. Tissue resistance can be due to reduced GR expression, impaired ligand affinity or altered intteractions with DNA regions and various transcription factors. Lately, research has focused on the main splicing variant of GR, the GR-β, and the role it might play in resistance development. STUDY DESIGN: A prospective observational study conducted in a university affiliated multidisciplinary intensive care unit. 32 critically ill adults not receiving corticosteroid included. Blood samples for GR measurement were collected within 48 hours after admission and twice weekly thereafter for up to two weeks. RESULTS: During critical illness the mRNA levels of both GR isoforms significantly reduced. This however occurred in different time points. GR-α reduced 4-fold four days after admission (p < 0.0001) and remained low during the 2 week period (p <0.001). GR-β on the other hand remained stable four days after admission but reduced thereafter. More specifically it reduced 3-fold one week aftter admission (p < 0.01) and remained low two weeks after admission (p < 0.001). DISCUSSION: According our study GR-α and GR-β mRNA expression during critical illness is highly variable among different patients and within same patients at different time points. Both GR-α and GR-β finally reduced during critical illness, result which was statistically significant. In addition, GR-β remained stable four days after admission before decreasing. The highly variable GR expression could at least partially explain the differential responsiveness to corticosteroid administration

Πετρογραφικές Παρατηρήσεις Άνω-Τριαδικών Δολομιτικών Πετρωμάτων της Ενότητας Τρίπολης στην Πελοπόννησο

Σκοπός της παρούσας πτυχιακής εργασίας είναι η ορυκτολογική και πετρογραφική μελέτη δολομιτικών πετρωμάτων Ανωτριαδικής ηλικίας της τεκτονικής ενότητας Τριπόλεως, η οποία αναπαριστά το ανατολικό (εσωτερικό) τμήμα της Εξωτερικής Πλατφόρμας των Ελληνίδων. Συγκεκριμένα, μελετήθηκαν δολομίτες από τις περιοχές Πούλιθρα, Κουνούπια και Μάριο στην κεντρική-ανατολική Πελοπόννησο, όπου εμφανίζονται τμήματα της βάσης της ανθρακικής πλατφόρμας Τριπόλεως, προκειμένου να διεξαχθούν συμπεράσματα για τις συνθήκες σχηματισμού τους. Παρά τη διάχυτη δολομιτίωση και σημαντική ανακρυστάλλωση που έχουν υποστεί τα εξεταζόμενα πετρώματα, πολλά από τα αποθετικά χαρακτηριστικά τους (συστατικά, ιστοί, δομές) έχουν διατηρηθεί με αποτέλεσμα να επιτρέπουν την αναγνώριση και ερμηνεία των περιβαλλόντων απόθεσης των αρχικών ιζημάτων. Ακολούθως, αναδείχθηκαν διάφοροι λιθότυποι όπως, δολομιτικά mudstones (δολομικρίτες), συχνά με παραθυροειδείς κοιλότητες ή και εβαποριτικά ψευδόμορφα, ελασματώδη μικροβιακά (bindstones), mudstones-wackestones με πηλοειδή (πελμικρίτες), wackestones-floatstones με βιοκλάστες (βιομικρίτες), grainstones-rudstones με ενδοκλάστες, βιοκλάστες, πηλοειδή και επιφλοιωμένους κόκκους (βιο- ενδοσπαρίτες). Οι λιθότυποι αυτοί, συνολικά, αντιπροσωπεύουν περιπαλιρροϊκές ανθρακικές αποθέσεις (υπερ-ενδοπαλιρροϊκές και υποπαλιρροϊκές φάσεις), που αποτέθηκαν στο προστατευόμενο εσωτερικό τμήμα μίας πλατφόρμας (συστήματα παλιρροϊκών επιπέδων, λιμνοθάλασσα), σε ημίξηρες έως ξηρές κλιματικές συνθήκες. Παράλληλα, η πετρογραφική ανάλυση των καθαρών δολομιτών (> 90% δολομίτη) ανέδειξε δύο κύριες ιστολογικές κατηγορίες, με υφές από πλήρως διατηρημένες έως εντελώς κατεστραμμένες. Η πρώτη αντιπροσωπεύεται από έναν συνιζηματογενή (αυθιγενή) μικροκρυσταλλικό έως πολύ λεπτοκρυσταλλικό δολομίτη (δολομικρίτη) ο οποίος έχει αντικαταστήσει μιμητικά τις υπερ-ενδοπαλιρροϊκές αποθέσεις (mudstones και μικροβιακά bindstones) ή και τον μικρίτη (κύρια μάζα, κόκκους) των υποπαλιρροϊκών αποθέσεων. Η δεύτερη κατηγορία αντιπροσωπεύεται από έναν πρώιμο διαγενετικό (έως ρηχού ενταφιασμού) λεπτοκρυσταλλικό έως μεσοκρυσταλλικό δολομίτη που έχει αντικαταστήσει ιδιαίτερα τα βιοκλαστικά wackestones-floatstones και grainstones των υποπαλιρροϊκών αποθέσεων με υφές από καλά διατηρημένες (συνήθως μη μιμητικές) έως πλήρως εξαφανισμένες. Οι τελευταίες δημιουργούν κρυσταλλικά μωσαϊκά δείχνοντας, κυρίως, έναν ιστό επίπεδο τύπου-s. Επιπλέον, ο πιο αδροκρυσταλλικός δολομίτης πληρώνει τους διακοκκώδεις πόρους στις υποπαλιρροϊκές αποθέσεις αλλά και τις παραθυροειδείς κοιλότητες στις υπερ-ενδοπαλιρροϊκές. Αν και οι πετρογραφικοί χαρακτήρες υποδεικνύουν διάφορους μηχανισμούς αντικατάστασης των πρόδρομων ανθρακικών, όπως αυτόν της εβαποριτικής άντλησης και της καθίζησης Ca-Mg ανθρακικών μέσω μικροβιακής συμβολής για τους μιμητικούς δολομίτες (υπερ-ενδοπαλιρροϊκές φάσεις κυρίως) και μέσω παλινδρόμησης ελαφρώς εβαποριτικού θαλασσινού νερού για τις υποπαλιρροϊκές, ωστόσο απαιτείται γεωχημική μελέτη για την ακριβή ερμηνεία των μοντέλων δολομιτίωσηςThe scope of the current diploma thesis is the mineralogical and petrographic study of Late Triassic dolostones of the Gavrovo-Tripolis tectonic unit which is represent the eastern (internal) part of the External Carbonate Platform of the Hellenides. Specifically, dolomites were studied from the areas Poulithra, Kounoupia and Mario in the central-eastern Peloponnesus, where parts of the base of the Tripolis carbonate platform are exposed, in order to conduct conclusions for the conditions of their formation. Despite the pervasive dolomitization and intense recrystallization, a lot of depositional characteristics (components, textures, and structures) have been preserved resulted to permit the recognition and interpretation of the depositional environments of the original sediments. Accordingly, various lithotypes were revealed including dolomitic mudstones (dolomicrites) commonly with fenestrae and or evaporative pseudomorphs, microbial bindstones, pelloidal mudstones-wackestones (pelmicrites), bioclastic wackestones-floatstones (biomicrites), grainstones-rudstones with intraclasts, bioclasts, peloids and coated grains (bio-intrasparites). All these lithotypes represent peritidal carbonates (supra-intertidal and subtidal facies) deposited in the protected internal part of a platform (tidal flat complexes, lagoons) under semi-arid to arid climatic conditions. In parallel, the petrographic analysis of the pure dolostones (dolomite >90%) revealed two main textural groups with fabrics range from completely retentive to destructive. The first group represented by a synsedimentary (authigenic) microcrystalline to very finely crystalline dolomite (dolomicrite) replaced mimetically the supra-intertidal deposits (mudstones and microbial bindstones) and or the micrite (matrix, grains) of the subtidal carbonates. The second group represented by early diagenetic (το shallow burial) finely crystalline to medium crystalline dolomite particularly replaced the subtidal bioclastic wackestones-floatstones and grainstones, with good preserving (commonly non-mimetic) to completely obliterating fabrics. The latter form crystalline mosaics exhibiting predominately planar-s textures. In addition, the coarser crystalline dolomite fills the intergranular pores in the subtidal deposits and the fenestral pores in the supra-intertidal deposits. Though the petrographic features indicate various mechanisms for the replacement of the precursor carbonates such as evaporative pumping and microbially induced precipitation of Ca-Mg carbonates for the mimetic dolomites (mostly supra-intertidal facies) and via reflux of slightly evaporated seawater for the subtidal facies, however, a geochemical study is required for the precise interpretation of the dolomitization models

Study of the specificity and mechanism of function of aminopeptidases ERAP1, ERAP2 and IRAP

ERAP1, ERAP2 and IRAP aminopeptidases are important enzymes of the human adaptive immune system and play key roles in the antigen processing and presentation pathway. Their primary function is to produce mature antigenic epitopes which can bind onto MHC class I molecules. Therecognition of MHCI-epitope complexes by cytotoxic T lymphocytes results in the destruction of the infected or transformed cells. In the present thesis we focused on elucidating the mechanism of action and inhibition of ERAP1, the enzyme with the most profound effect in antigen processing. Specifically, by using recombinant DNA technology we expressed ERAP1 alleles with different polymorphic contents and studied their influence on the enzyme function. We demonstrated that ERAP1 polymorphisms can act by two distinct but synergetic mechanisms: influencing the enzyme activity or affecting the substrate length specificity. Furthermore, we analyzed how the conformational change of ERAP1 can affect its enzymatic activity. For that purpose we expressed recombinant ERAP1 variants, with perturbed inter-domain interactions responsible for stabilizing the closed conformation of the enzyme. Our results showed that these interactions are important for conformational plasticity, active site structural integrity and the specialization of the enzyme for antigenic peptide precursors. Finally, due to the emerging importance of pharmaceutical inhibition of these aminopeptidases, we screened, evaluated and characterized a set of non-peptidic compounds as potential inhibitors of these enzymes. Our results showed that the pharmaceutical compound Thimerosal is a potent and selective inhibitor of ERAP1.Οι αμινοπεπτιδάσες ERAP1, ERAP2 και IRAP αποτελούν σημαντικά συστατικά του επίκτητου ανοσοποιητικού συστήματος του ανθρώπου, συμμετέχοντας ενεργά στους μηχανισμούς αντιγονοπαρουσίασης. Λειτουργία τους είναι η παραγωγή ώριμων αντιγονικών επιτόπων, κατάλληλων για πρόσδεση σε μόρια τάξης I του MHC. Τα σύμπλοκα επιτόπων-MHCIαναγνωρίζονται στη συνέχεια από κυτταροτοξικά Τ λεμφοκύτταρα, με αποτέλεσμα την εξάλειψη μολυσμένων ή μετασχηματισμένων κυττάρων. Στην παρούσα διατριβή εστιάσαμε τη μελέτη μας στην ανάλυση του μηχανισμού δράσης και αναστολής της ERAP1, του ενζύμου με τη μεγαλύτερη συνεισφορά στην επεξεργασία αντιγόνων. Συγκεκριμένα, χρησιμοποιώντας τεχνολογία ανασυνδυασμένου DNA εκφράσαμε αλλήλια ERAP1 με διαφορετικούς συνδυασμούς πολυμορφισμών και μελετήσαμε την επίδρασή τους στη λειτουργία του ενζύμου. Διαπιστώσαμε ότι οι πολυμορφισμοί ασκούν τη δράση τους μέσω δύο ξεχωριστών αλλά συνεργιστικών μηχανισμών: επηρεάζοντας τη δραστικότητα του ενζύμου ή την προτίμηση των υποστρωμάτων του αναλόγως του μήκους τους. Στη συνέχεια, επικεντρωθήκαμε στη λειτουργική σημασία αλλαγής διαμορφώσεων της ERAP1. Για το σκοπό αυτό εκφράσαμε ανασυνδυασμένα αλλήλια ERAP1, στα οποία διαταράξαμε με τοποειδική μεταλλαξιγένεση ένα σύνολο αλληλεπιδράσεων που σταθεροποιούν την κλειστή διαμόρφωση του ενζύμου. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι οι αλληλεπιδράσεις αυτές είναι κρίσιμες για τη δομική πλαστικότητα του ενζύμου, τη δομική οργάνωση του ενεργού κέντρου καθώς και ότι παίζουν σημαντικό ρόλο στην εξειδίκευση του ενζύμου για πρόδρομα αντιγονικά πεπτίδια. Τέλος, λόγω της αναδυόμενης φαρμακευτικής σημασίας της αναστολής της ERAP1, έγινε διαλογή, αξιολόγηση καιχαρακτηρισμός του μηχανισμού ενός συνόλου μη πεπτιδικών ενώσεων ως πιθανών αναστολέων αυτών των ενζύμων. Τα αποτελέσματα μας αποκάλυψαν ότι η φαρμακευτική ουσία Thimerosal είναι ισχυρός και εκλεκτικός αναστολέας της ERAP1

Effects of polymorphic variation on the mechanism of Endoplasmic Reticulum Aminopeptidase 1

Endoplasmic Reticulum Aminopeptidase 1 (ERAP1) generates antigenic peptides for loading onto Major Histocompatibility Class I molecules (MHCI) and can regulate adaptive immune responses. During the last few years, many genetic studies have revealed strong associations between coding Single Nucleotide Polymorphisms (SNPs) in ERAP1 and common human diseases ranging from viral infections to cancer and autoimmunity. Functional studies have established that these SNPs affect enzyme activity resulting to changes in antigenic peptide processing, presentation by MHCI and cellular cytotoxic responses. These disease-associated polymorphisms are, however, located away from the enzyme's active site and are interspersed to different structural domains. As a result, the mechanism by which these SNPs can affect function remains largely elusive. ERAP1 utilizes a complex catalytic mechanism that involves a large conformational change between inactive and active forms and has the unique property to trim larger peptides more efficiently than smaller ones. We analyzed two of the most consistently discovered disease-associated polymorphisms, namely K528R and Q730E, for their effect on the ability of the enzyme to select substrates based on length and to undergo conformational changes. By utilizing enzymatic and computational analysis we propose that disease-associated SNPs can affect ERAP1 function by influencing: (i) substrate length selection and (ii) the conformational distribution of the protein ensemble. Our results provide novel insight on the mechanisms by which polymorphic variation distal from the active site of ERAP1 can translate to changes in function and contribute to immune system variability in humans.</p

Screening identifies thimerosal as a selective inhibitor of endoplasmic reticulum aminopeptidase 1

We employed virtual screening followed by in vitro evaluation to discover novel inhibitors of ER aminopeptidase 1, an important enzyme for the human adaptive immune response that has emerged as an attractive target for cancer immunotherapy and the control of autoimmunity. Screening hits included three structurally related compounds carrying the (E)-N′-((1H-indol-3-yl)methylene)-1H-pyrazole-5-carbohydrazide scaffold and (2-carboxylatophenyl)sulfanyl-ethylmercury as novel ERAP1 inhibitors. The latter, also known as thimerosal, a common component in vaccines, was found to inhibit ERAP1 in the submicromolar range and to present strong selectivity versus the homologous aminopeptidases ERAP2 and IRAP. Cell-based analysis indicated that thimerosal can effectively reduce ERAP1-dependent cross-presentation by dendritic cells in a dose-dependent manner.</p

Critical role of interdomain interactions in the conformational change and catalytic mechanism of endoplasmic reticulum aminopeptidase 1

Endoplasmic reticulum aminopeptidase 1 (ERAP1) is an intracellular enzyme that is important for the generation of antigenic epitopes and major histocompatibility class I-restricted adaptive immune responses. ERAP1 processes a vast variety of different peptides but still shows length and sequence selectivity, although the mechanism behind these properties is poorly understood. X-ray crystallographic analysis has revealed that ERAP1 can assume at least two distinct conformations in which C-terminal domain IV is either proximal or distal to active site domain II. To improve our understanding of the role of this conformational change in the catalytic mechanism of ERAP1, we used site-directed mutagenesis to perturb key salt bridges between domains II and IV. Enzymatic analysis revealed that these mutations, although located away from the catalytic site, greatly reduce the catalytic efficiency and change the allosteric kinetic behavior. The variants were more efficiently activated by small peptides and bound a competitive inhibitor with weaker affinity and faster dissociation kinetics. Molecular dynamics analysis suggested that the mutations affect the conformational distribution of ERAP1, reducing the population of closed states. Small-angle X-ray scattering indicated that both the wild type and the ERAP1 variants are predominantly in an open conformational state in solution. Overall, our findings suggest that electrostatic interactions between domains II and IV in ERAP1 are crucial for driving a conformational change that regulates the structural integrity of the catalytic site. The extent of domain opening in ERAP1 probably underlies its specialization for antigenic peptide precursors and should be taken into account in inhibitor development efforts.</p

Screening Identifies Thimerosal as a Selective Inhibitor of Endoplasmic Reticulum Aminopeptidase 1

We employed virtual screening followed by <i>in vitro</i> evaluation to discover novel inhibitors of ER aminopeptidase 1, an important enzyme for the human adaptive immune response that has emerged as an attractive target for cancer immunotherapy and the control of autoimmunity. Screening hits included three structurally related compounds carrying the (<i>E</i>)-<i>N</i>′-((1<i>H</i>-indol-3-yl)­methylene)-1<i>H</i>-pyrazole-5-carbohydrazide scaffold and (2-carboxylatophenyl)­sulfanyl-ethylmercury as novel ERAP1 inhibitors. The latter, also known as thimerosal, a common component in vaccines, was found to inhibit ERAP1 in the submicromolar range and to present strong selectivity versus the homologous aminopeptidases ERAP2 and IRAP. Cell-based analysis indicated that thimerosal can effectively reduce ERAP1-dependent cross-presentation by dendritic cells in a dose-dependent manner

Self-Healing pH- and Enzyme Stimuli-Responsive Hydrogels for Targeted Delivery of Gemcitabine to Treat Pancreatic Cancer

A novel, multifunctional hydrogel that exhibits a unique set of properties for the effective treatment of pancreatic cancer (PC) is presented. The material is composed of a pentablock terpolypeptide of the type PLys-b-(PHIS-co-PBLG)-PLys-b-(PHIS-co-PBLG)-b-PLys, which is a noncytotoxic polypeptide. It can be implanted via the least invasive route and selectively delivers gemcitabine to efficiently treat PC. Simply mixing the novel terpolypeptide with an aqueous solution of gemcitabine within a syringe results in the facile formation of a hydrogel that has the ability to become liquid under the shear rate of the plunger. Upon injection in the vicinity of cancer tissue, it immediately reforms into a hydrogel due to the unique combination of its macromolecular architecture and secondary structure. Because of its pH responsiveness, the hydrogel only melts close to PC; thus, the drug can be delivered directionally toward the cancerous rather than healthy tissues in a targeted, controlled, and sustained manner. The efficacy of the hydrogel was tested in vivo on human to mouse xenografts using the drug gemcitabine. It was found that the efficacy of the hydrogel loaded with only 40% of the drug delivered in one dose was equal to or slightly better than the peritumoral injection of 100% of the free drug delivered in two doses, the typical chemotherapy used in clinics so far. This result suggests that the hydrogel can direct the delivery of the encapsulated drug effectively in the tumor tissue. Enzymes lead to its biodegradation, avoiding removal by resection of the polypeptidic carrier after cargo delivery. The unique properties of the hydrogel formed can be predetermined through its molecular characteristics, rendering it a promising modular material for many biological applications. © 2018 American Chemical Society

Longitudinal evaluation of glucocorticoid receptor alpha/beta expression and signalling, adrenocortical function and cytokines in critically ill steroid-free patients

Purpose: Glucocorticoid actions are mediated by the glucocorticoid receptor (GCR) whose dysfunction leads to glucocorticoid tissue resistance. Our objective was to evaluate GCR-α and GCR-β expression and key steps in the GCR signalling cascade in critical illness. Methods: Expression of GCR and major GCR-target genes, cortisol, adrenocorticotropin (ACTH) and cytokines was measured in 42 patients on ICU admission and on days 4, 8, and 13. Twenty-five age- and sex-matched subjects were used as controls. Results: Acutely, mRNA expression of GCR-α was 10-fold and of GCR-β 3-fold the expression of controls, while during the sub-acute phase expression of both isoforms was lower compared to controls. Expression of FKBP5 and GILZ decreased significantly. Cortisol levels remained elevated and ACTH increased during the 13-day period. Conclusions: GCR expression and hypothalamic-pituitary-adrenal axis function undergo a biphasic response during critical illness. The dissociation between low GCR expression and high cortisol implies an abnormal stress response. © 2019 Elsevier B.V