Photodynamic therapy and cholangiocarcinoma: where are we now?

Le cholangiocarcinome non résécable reste grevé d’une mortalité très élevée avec une survie ne dépassant pas quelques mois. Cette mortalité est essentiellement due aux phénomènes septiques qui sont la conséquence de la cholestase chronique due à l’obstruction des voies biliaires. La priorité chez ces malades est donc de réaliser le meilleur drainage biliaire possible. Le traitement endoscopique ou radiologique palliatif par insertion de prothèse(s) biliaire(s) offre un bon drainage biliaire dont le bénéfice est souvent malheureusement transitoire, avec une récidive des symptômes au bout de quelques mois. La photothérapie dynamique (PDT) réalisée par voie endoscopique associée à l’insertion de prothèse(s) biliaire(s) représente une nouvelle alternative dont les résultats très encourageants méritent une attention toute particulière dans ce contexte où les résultats des traitements oncologiques classiques tels que la radiothérapie et la chimiothérapie restent décevants. Récemment, deux études randomisées et contrôlées ont montré un gain de survie significatif lorsque le drainage endoscopique par stent est associé à la PDT, passant de 3 à 7 mois à 16 à 21 mois de survie médiane. Ces bons résultats doivent maintenant être confirmés par de plus larges études randomisées, mais positionnent, d’ores et déjà, la PDT comme un « standard » à considérer dans le traitement palliatif du cholangiocarcinome non résécable.Unresectable cholangicarcinoma is associated with a very high mortality, with an overall survival of only few months. This mortality is mainly due to chronic angiocholitis which is the consequence of the biliary tract obstruction. In these patients, priority must be given to the best biliary drainage to avoid septic complications. Endoscopic or radiologic biliary drainage by plastic or metallic stent offers a good biliary drainage but is unfortunately associated with a recurrence of symptoms within a few months.Photodynamic therapy (PDT) performed by endoscopy associated with the insertion of biliary stents is a new treatment with very good results, which deserve a very special attention in unresetable cholangiocarcinoma, given the disappointing results of classical oncologic treatments such as radiotherapy or chemotherapy. Recently, two randomized and controlled studies showed a significant benefit on overall survival when biliary drainage by stenting is associated with PDT, with an overall survival evaluated to 3-7 months vs 16-21 months. These good results must be confirmed by larger studies, but they already position PDT as a “standard” to be considered in the palliative treatment of unresectable cholangiocarcinoma

Contribution diagnostique et facteurs prédictifs de positivité de la vidéo-capsule endoscopique de l'intestin grêle (analyse d'une cohorte de 1050 patients)

La vidéo-capsule endoscopique de l'intestin grêle est un examen prenant une place de plus en plus importante dans la prise en charge diagnostique des maladies de l'intestin grêle. Ses indications sont principalement représentées par l'exploration d'un saignement digestif inexpliqué mais elle est aussi utilisée dans le cadre de la maladie de Crohn, des tumeurs du grêle, de la maladie caeliaque ou encore de la recherche d'une réaction intestinale du greffon contre l'hôte. Objectifs de l'étude Notre étude avait pour but d'évaluer la contribution diagnostique de la vidéo-capsule endoscopique de l'intestin grêle selon son indication avec comme objectif principal la recherche de facteurs prédictifs associés à une meilleure contribution diagnostique. L'objectif secondaire de notre travail était la recherche de facteurs prédictifs associés au non franchissement de la valvule iléo-caecale au cours de l'enregistrement. Matériels et méthode L'ensemble des patients ayant bénéficié d'un examen par vidéo-capsule endoscopique de l'intestin grêle depuis son introduction dans notre centre était inclus de façon rétrospective. Les données cliniques et endoscopiques des patients ainsi que le résultat de l'examen et son impact sur la prise en charge des patients étaient étudiés. La contribution diagnostique était évaluée, définie comme la pertinence clinique des lésions observées. Nous avons ensuite identifié des facteurs prédictifs de contribution diagnostique. Résultats Mille cinquante examens par vidéo-capsule endoscopique de l'intestin grêle ont été analysés. Le taux de contribution diagnostique global était de 40,4 % avec un impact sur la prise en charge thérapeutique dans 28,2 % des cas. L'exploration d'un saignement digestif inexpliqué représentait 73 % des examens, avec un taux de contribution diagnostique de 44,6 %. Le taux de contribution diagnostique était de 47,2 % pour la maladie de Crohn, 40,8 % pour les pathologies tumorales de l'intestin grêle, 11,1 % pour la maladie caeliaque, 41,2% pour la suspicion de réaction intestinale du greffon contre l'hôte et 14,3 % en cas de diarrhée chronique. Aucun examen réalisé pour l'exploration de douleurs abdominales inexpliquées ne s'est avéré contributif. Les facteurs prédictifs de meilleure contribution diagnostique, toutes indications confondues, étaient un âge plus élevé et un non franchissement de la valvule iléo-caecale. Au contraire, l'indication de l'examen pour maladie caeliaque et une mauvaise qualité de la préparation étaient des facteurs prédictifs de mauvaise contribution diagnostique. L'analyse du sous-groupe Saignement digestif retrouvait que l'âge élevé, le sexe masculin, la réalisation de l'examen pour tm saignement digestif obscur avec extériorisation associant méléna et recton-agies et le non franchissement de la valvule iléo-caecale étaient des facteurs prédictifs de meilleure contribution diagnostique. Enfin, l'indication de l'examen pour une suspicion de réaction intestinale du greffon contre l'hôte, l'allongement du temps de transit gastrique, la mauvaise qualité de la préparation et l'hospitalisation étaient les quatre facteurs indépendants associés au non franchissement de la valvule iléo-caecale. Conclusion Ce travail mené sur une large cohorte et sur une durée de plus de huit ans rapporte l'expérience de notre centre dans le domaine de la vidéo-capsule endoscopique de l'intestin grêle et permet de mettre en évidence des facteurs prédictifs indépendants associés à la contribution diagnostique de cet examen.ROUEN-BU Médecine-Pharmacie (765402102) / SudocSudocFranceF

Etude des facteurs prédictifs de pancréatite aiguë post-CPRE

Introduction. La CPRE est une technique endoscopique de référence dans le traitement des affections bilio-pancréatiques présentant une morbidité non négligeable, avec en particulier un taux de pancréatite aiguë post-CPRE évalué entre 1% et 40% selon les études. L'identification de facteurs prédictifs de cette complication est donc d'un intérêt majeur. But de l'étude. Identifier sur une série prospective de CPRE consécutives des facteurs permettant de prédire précocement la survenue d'une pancréatite aiguë post-CPRE. Patients et Méthodes. Cette étude prospective s'est déroulée de janvier 2008 à juillet 2009 au sein de l'unité d'endoscopie digestive du CHU de Rouen. Les patients inclus étaient ceux pour lesquels l'indication d'une CPRE à visée thérapeutique était posée. Le seul facteur d'exclusion était l'existence d'une pancréatite aiguë au moment de la CPRE. Les patients bénéficiaient d'un bilan biologique à H4 et J2 au décours de la CPRE. Résultats. Au total, 104 CPRE ont été réalisées au cours de l'étude. L'âge moyen des patients était de 73.5 ans. La pathologie lithiasique était l'indication principale avec 67% des examens contre 29% des examens qui étaient réalisés pour une suspicion d'obstruction tumorale de la voie biliaire. Ainsi, 11.5% des CPRE se sont compliquées d'une pancréatite aiguë et aucun décès lié à l'examen n'a été constaté. Les facteurs prédictifs de cette complication retrouvés en analyse univariée étaient un âge =15 minutes et des taux d'amylase et lipase à H4 > ION. En analyse multivariée, seuls l'âge = 15 minutes étaient associés significativement à la survenue d'une pancréatite aiguë (p=0.043 et p=0.015, respectivement). Conclusion. L'âge inférieur à 75 ans et un temps de cathétérisme de plus de 15 min étaient les deux facteurs indépendants permettant de prédire la survenue d'une pancréatite aiguë post CPRE. Les patients ainsi identifiés pourraient bénéficier d'une conduite à tenir diagnostique (bilan H4) et thérapeutique adaptée à ce risque.ROUEN-BU Médecine-Pharmacie (765402102) / SudocSudocFranceF

Efficacité et complications de la technique de mucosectomie pour les polypes colorectaux (résultats d une série de 463 cas)

Introduction : La mucosectomie est une méthode endoscopique d exérèse des lésions néoplasiques superficielles du tube digestif. Elle est efficace avec un risque de récidive faible lorsque la résection est R0 (résection monobloc avec marges saines). En dehors de la taille de la lésion (seuil de 20 mm), peu de données existent sur les facteurs prédictifs d efficacité. Objectifs de l étude : Cette étude répondait à un double objectif : D une part, évaluer l efficacité et les complications de la technique de mucosectomie pour les lésions néoplasiques superficielles rectocoliques. D autre part, identifier des facteurs prédictifs de résection macroscopiquement complète, monobloc et de récidive. Méthodes : Entre janvier 2003 et mai 2011, les polypes qui faisaient l objet d une tentative de mucosectomie étaient inclus. Les données cliniques, endoscopiques et histologiques étaient recueillies de façon rétrospective. L évaluation de l efficacité reposait sur le calcul des taux de résécabilité, de résection monobloc, de résection à marges saines et de récidive. La survenue d une complication (hémorragie, perforation) était systématiquement recueillie. L identification de facteurs prédictifs d efficacité reposait sur l analyse multivariée des facteurs identifiés en analyse univariée avec un p = 20 mm (ORa= 5,5), la forme plane (ORa= 2,1) et la présence d une insertion valvulaire (ORa= 4,2). Le taux de résection monobloc était de 70,1% parmi les polypes réséqués. La taille >= 20 mm (ORa= 2,4) et la localisation rectale (ORa= 2,5) constituaient des facteurs de risque d exérèse fragmentée alors qu au contraire la forme pédiculée (ORa= 0,06) et l expertise de l opérateur (ORa= 0,23) constituait des facteurs protecteurs. Parmi les adénomes réséqués par mucosectomie, un suivi endoscopique a pu être effectué pour 155 d entre eux. Une récidive était retrouvée dans 25,2% des cas et pouvait être traitée endoscopiquement dans 93,2%. Les facteurs prédictifs de récidive étaient une préparation colique médiocre (ORa=2,5) et des marges de résection non saines (ORa=3,1). Enfin, La totalité des complications (40 (8,6%), soit 39 hémorragies et 1 perforation) a pu être traitée de façon conservatrice, sans recours chirurgical. Conclusion : Notre étude confirme sur un large effectif la faisabilité et la faible morbidité de la technique de mucosectomie pour le traitement des lésions néoplasiques superficielles rectocoliques. Notre travail souligne la pertinence du seuil de 20 mm en tant que facteur prédictif indépendant d échec, de résection fragmentée et à la limite de la significativité pour le risque de récidive. Par ailleurs, notre travail insiste pour la première fois sur l importance de l expertise de l opérateur comme facteur prédictif de résection monobloc.ROUEN-BU Médecine-Pharmacie (765402102) / SudocSudocFranceF

Modulation de l'inflammation intestinale et du métabolisme protéique par l'arginine et la glutamine (Etude chez le volontaire sain et au cours de la maladie de Crohn)

PARIS7-Bibliothèque centrale (751132105) / SudocSudocFranceF

Les adénomes colo-rectaux de moins de 6 mm (des polypes négligeables ?)

Introduction : Les polypes sessiles de moins de 6 mm de diamètre ne sont détectés par le colo-scanner que dans 59 % des cas.Or, l'American Society of Cancer (ASC) recommande une surveillance précoce par coloscopie (avant 3 ans) après la résection d'un adénome colique ou rectal lorsqu'au moins un des critères suivants est présent diamètre > 1 cm, multiplicité (3 adénomes ou plus), présence d'une dysplasie de haut grade ou d'un contingent villeux. Le but de l'étude était d'analyser la fréquence avec laquelle ces critères étaient retrouvés chez des malades ayant bénéficié de la résection d'un adénome de diamètre inférieur à 6 mm. Patients et méthodes : Entre janvier 2005 et septembre 2008, 649 polypes coliques ou rectaux ont été réséqués chez 512 malades consécutifs. Parmi ces 649 polypes, 370 (57 %) étaient des adénomes. Le diamètre de ces adénomes était inférieur à 6 mm dans 177 cas (groupe 1) chez 111 malades et supérieur ou égal à 6 mm pour les 193 adénomes restants (groupe 2) chez 170 malades. La présence d'adénomes multiples (3 ou plus) chez le même malade, la présence d'une dysplasie de haut grade ou la présence à l'histologie d'un contingent villeux ont été recherchées et comparées entre les deux groupes. Pour le comptage des adénomes multiples, lorsqu'un malade présentait au moins un adénome supérieur ou égal à 6 mm de diamètre, il était classé dans le groupe 2. Résultats: L'un au moins des trois critères impliquant selon l'ASC une surveillance endoscopique anticipée avant trois ans était présent chez 25 % des malades ayant un adénome < à 6 mm de diamètre (28/111 malades). Un contingent villeux était significativement plus fréquent dans le groupe 2 (p< 0,001), il existait cependant dans 16,4 % des cas dans le groupe 1. Une dysplasie de haut grade, plus fréquente dans le groupe 2 (p=0,007), existait également dans 4 % des cas dans le groupe 1. La présence d'au moins 3 adénomes était similaire dans les deux groupes de malades (13,5 % vs 10 % ; p=0,3). Un cancer était retrouvé chez 13 malades du groupe 2 contre aucun dans le groupe 1 (0 % vs 7,6 % ; p=0,(}02). Une dysplasie de bas grade était retrouvée avec une fréquence non différente dans les 2 groupes (51,4 vs 56,5 %, p=0,4). Conclusion: Un quart des patients ayant un adénome colique ou rectal de moins de 6 mm de diamètre ont au moins un des critères définis par l'ASC pour proposer un contrôle endoscopique à moins de 3 ans. La non détection dans près d'un cas sur deux de ces adénomes < 6 mm par le colo scanner suggère que cette technique sous-estime la population nécessitant une surveillance endoscopique rapprochée.ROUEN-BU Médecine-Pharmacie (765402102) / SudocSudocFranceF

L'apport de l'endosopie bilio-pancréatique dans le diagnstic étiologique d'une pancréatite aiguë d'origine initialement indéterminée (rendement diagnostique et facteurs associés à ce rendement. Expérience du CHU de Rouen)

La pancréatite aiguë est considérée comme idiopathique dans 20 à 30 % des cas après un bilan clinicobiologique et d'imagerie standard, réalisé lors de la poussée aiguë. L'écho-endoscopie biliopancréatique (EEBP) apparaît dans ce cas comme l'examen de première intention ayant le meilleur rapport coût-efficacité. Son rendement diagnostique reste cependant imparfait. Les deux objectifs de cette étude étaient d'analyser la place l'EEBP au sein de la prise en charge d'une PA idiopathique et de rechercher des facteurs cliniques, biologiques ou d'imagerie associés à un meilleur rendement diagnostique. Méthodes : sur une série rétrospective de 593 patients consécutifs, hospitalisés au CHU de Rouen pour pancréatite aiguë et après exclusion des patients ne présentant que des signes de pancréatite chronique, 145 patients présentant une pancréatite aiguë idiopathique et ayant bénéficié d'une écho-endosdcopie ont été inclus. Leurs caractéristiques cliniques, biologiques et radiologiques ont été analysées. Résultats : au terme du bilan initial, 209 patients (35 %) avaient une PA considérée comme idiopathique ; 94 % d'entre eux soit 29 % de la cohorte ont bénéficié d'une EEBP. Les étiologies présumées retrouvées en EEBP étaient biliaire (21 %), tumorale (4.3 %), une TIPMP (4.3 %), un ampullome (1.4 %), une anomalie anatomique (3.5 %). Son rendement diagnostique était de 34.5 %. La sensibilité et la spécificité de l'EEBP pour le diagnostic étiologique global étaient de 94 et 96.8 %, et pour le diagnostic de pathologie biliaire de 96.7 % et 99.1 %. Le rendement diagnostique de l'EEBP était significativement meilleur en cas de bilan hépatique (BH) perturbé à l'admission lors de la poussée aiguë, en l'absence de cholécystectomie antérieure et en cas d'âge plus élevé en analye univariée (45.1 % versus 20.6 %, p = 0.003 ; 38.6 % versus 19.4 %, p=0.05 ; p = 0.02) et mutivariée. Conclusion : la place de l'EEBP reste prépondérante dans la prise en charge étiologique d'une PA idiopathique . Ces résultats, qui sont à confirmer par d'autres études prospectives, incitent cependant à réaliser une WirsungoIRM, plus rapidement et de façon systématique, en cas de d'âge jeune, de BH normal à l'admission, et/ou d'antécédent de cholécystectomie.ROUEN-BU Médecine-Pharmacie (765402102) / SudocSudocFranceF

Gastro oesophageal reflux disease and oesophageal adenocarcinoma: an up-date

All epidemiological data outline the increasing incidence of oesophageal adenocarcinoma. Barrett’s oesophagus, the consequence of a chronic and severe gastroesophageal reflux, is the only identifiable premalignant condition for this malignancy and several studies have demonstrated that outcomes for oesophageal adenocarcinoma are better in patients with Barrett’s oesophagus who are on a surveillance protocol. Guidelines for the surveillance have been published. Chromo-endoscopy appears a useful tool for the early detection of neoplastic lesions, at a time when dynamic phototherapy, endoscopic mucosal resection are possible therapeutic alternative to oesophagectomy and more recently radiofrequency ablation.L’adénocarcinome de l’oesophage est en augmentation. Il est la conséquence de la dégénérescence d’un endo-brachyoesophage (EBO), lui-même conséquence d’un reflux gastrooesophagien. Seuls, la détection lors de la surveillance de l’EBO, et le traitement de lésions au stade de dysplasie de haut grade ou de carcinome localisé non invasif, peuvent améliorer le pronostic de cette forme de cancer oesophagien. Les modalités de surveillance sont désormais codifiées. La chromoendoscopie apparaît une aide appréciable pour détecter des lésions à un stade précoce. Photothérapie dynamique et mucosectomie endoscopique sont, à ce stade, des alternatives à la chirurgie. La radiofréquence semble également une alternative intéressante

An Enteral Leucine Supply Modulates Human Duodenal Mucosal Proteome and Decreases the Expression of Enzymes Involved in Fatty Acid Beta-Oxidation

Leucine is well known to regulate protein metabolism in muscle. We recently reported that enteral leucine infusion decreased proteasome activity in human duodenal mucosa and enhanced intestinal cell proliferation, but its effects on gut proteome remain unknown. Therefore, we aimed to assess the effects of an enteral leucine infusion on the whole proteome of duodenal mucosa. In this work, 5 healthy volunteers received for 5h, on 2 occasions and in random order, an enteral supply of maltodextrins (0.25 g kg(-1) h(-1)) or maltodextrins supplemented with leucine (0.035 g kg(-1) h(-1)). At the end of infusion, endoscopic duodenal biopsy samples were collected and analyzed by 2D-PAGE. Eleven protein spots were differentially and significantly (P<0.05) expressed in response to the leucine-supplemented maltodextrins compared with maltodextrins alone. Forty percent of identified proteins by mass spectrometry were located in mitochondria. Four proteins were involved in lipid metabolism: HADHA, ACADVL and CPT2 expressions were reduced, whereas FABP1 expression was increased. In addition, the expression of DHA kinase involved in glycerol metabolism was also downregulated. Finally, leucine supplementation altered the duodenal mucosal proteome by regulating the expression of several enzymes mainly involved in lipid metabolism. These results suggest that leucine supplementation may slowdown fatty acid beta-oxidation in human duodenal mucosa

Comparaison, à l’aide d’un indice colorimétrique automatisé, de lapréparation intestinale selon deux modalités de vidéocapsule (VCE) dugrêle : largage duodénal versus ingestion orale différée

National audienceLa VCE du grêle est l’examen de première intention dans les saignements digestifsinexpliqués (SDI). La précocité de réalisation de la VCE est un facteur prédictifindépendant majeur de positivité de la VCE dans les SDI. Le largage duodénal de laVCE au décours immédiat d’une coloscopie normale peut de ce point de vue permettreun gain de temps significatif. La qualité de la préparation selon cette procédure mérited’être comparée à la procédure standard (ingestion de la VCE après purge orale, àdistance du diagnostic de SDI). L’objectif principal était de comparer la qualité depréparation de l'intestin grêle pour VCE après largage duodénal au décours immédiatd'une coloscopie à celle après ingestion orale différée, grâce à un indice colorimétriquede qualité de préparation intestinale (ICQPI)