Tratamento conservador da retite actínica hemorrágica: uma revisão

Chronic radiation proctitis represents a challenging condition seen with increased frequency due to the common use of radiation for treatment of pelvic cancer. Hemorrhagic radiation proctitis represents the most feared complication of chronic radiation proctitis. There is no consensus for the management of this condition despite the great number of clinical approaches and techniques that have been employed. Rectal resection represents an available option although associated with high morbidity and risk of permanent colostomy. The effectiveness of nonoperative approaches remains far from desirable, and hemorrhagic recurrence represents a major drawback that leads to a need for consecutive therapeutic sessions and combination of techniques. We conducted a critical review of published reports regarding conservative management of hemorrhagic chronic radiation proctitis. Although prospective randomized trials about hemorrhagic radiation proctitis are still lacking, there is enough evidence to conclude that topical formalin therapy and an endoscopic approach delivering an argon plasma coagulation represent available options associated with elevated effectiveness for interruption of rectal bleeding in patients with chronic radiation proctitis.A retite actínica crônica é uma condição cada vez mais freqüentemente observada como resultado do crescente emprego da radioterapia no tratamento do câncer de órgãos pélvicos. A manifestação hemorrágica da retite actínica é a complicação mais comum dessa doença e seu tratamento é desafiador. Diversas técnicas foram empregadas para o tratamento dessa condição e não há evidência satisfatória acerca da melhor forma de controlar os episódios de sangramento de forma eficaz e duradoura. A necessidade de se realizar múltiplas sessões de tratamento conservador bem como a associação de técnicas freqüentemente observada no manejo desses pacientes dificulta a interpretação dos resultados. O objetivo dessa revisão foi avaliar a segurança e a eficácia das alternativas clínicas mais freqüentemente empregadas no controle da retite actínica hemorrágica. Ainda que a falta de estudos prospectivos e randomizados comparando duas ou mais alternativas terapêuticas impeça uma conclusão mais definitiva, concluímos que existe suficiente evidência acerca de elevada eficácia e segurança associadas ao emprego da formalina tópica e da coagulação por plasma de argônio no controle do sangramento em pacientes com retite actínica crônica

Left colectomy with intracoporeal anastomosis: technical aspects Colectomia esquerda com anastomose intracorpórea: aspectos técnicos

ABSTRACT Oncologic laparoscopic colectomy represents a fully validated surgical approach to the management of colorectal cancer. However, laparoscopic surgery for distal transverse and descending colon lesions remains a challenging procedure. A total laparoscopic approach to the left colectomy is an interesting option for critically ill patients although reports in the literature on this subject are scarce and its approach still not standardized because of its selective nature for indication. There are several advantages associated with conduction of totally laparoscopic approach to the left colon. Intracorporeal vessel sealing ensures an adequate lymph node dissection. Moreover, it enables the construction of a well-vascularized anastomosis. Ultimately, the occurrence of late wound complications are possibly reduced for the placement of a low abdominal incision exclusively used for specimen extraction. This paper aimed at describing our technique for a totally laparoscopic left colectomy for distal transverse and descending colon lesions. Keywords: Laparoscopy; Surgical procedures, operative; Colorectal surgery; Colorectal neoplasms; Intestinal polyps RESUMO A colectomia oncológica por videolaparoscopia representa uma abordagem cirúrgica validada no tratamento radical do câncer colorretal. No entanto, a cirurgia laparoscópica para lesões de cólon transverso e descendente distal persiste como um procedimento tecnicamente complexo. A abordagem totalmente laparoscópica para a realização da colectomia esquerda é uma opção interessante para pacientes selecionados, ainda que parcialmente avaliada na literatura e, sobretudo, carecendo de padronização técnica, devido à natureza seletiva de sua indicação. Existem várias vantagens associadas à realização da colectomia esquerda totalmente laparoscópica. A realização do controle vascular por videolaparoscopia assegura uma adequada extensão da dissecção linfonodal. Além disso, permite a construção de uma anastomose bem vascularizada. Finalmente, a ocorrência de complicações tardias da ferida pode ser reduzida devido ao emprego de uma incisão abdominal utilizada exclusivamente para a retirada do amostra cirúrgica. Este artigo teve como objetivo descrever uma proposta técnica de padronização da colectomia esquerda totalmente laparoscópica para lesões de cólon transverso e descendente distal

Surgical treatment of rectal prolapse: experience and late results with 51 patients

The "best" surgical technique for the management of complete rectal prolapse remains unknown. Due to its low incidence, it is very difficult to achieve a representative number of cases, and there are no large prospective randomized trials to attest to the superiority of one operation over another. PURPOSE: Analyze the results of surgical treatment of complete rectal prolapse during 1980 and 2002. METHOD: Retrospective study. RESULTS: Fifty-one patients underwent surgical treatment during this period. The mean age was 56.7 years, with 39 females. Besides the prolapse itself, 33 patients complained of mucous discharge, 31 of fecal incontinence, 14 of constipation, 17 of rectal bleeding, and 3 of urinary incontinence. Abdominal operations were performed in 36 (71%) cases. Presacral rectopexy was the most common abdominal procedure (29 cases) followed by presacral rectopexy associated with sigmoidectomy (5 cases). The most common perineal procedure was perineal rectosigmoidectomy associated with levatorplasty (12 cases). Intraoperative bleeding from the presacral space developed in 2 cases, and a rectovaginal fistula occurred in another patient after a perineal rectosigmoidectomy. There were 2 recurrences after a mean follow-up of 49 months, which were treated by reoperation. CONCLUSION: Abdominal and perineal procedures can be used to manage complete rectal prolapse with safety and good long-term results. Age, associated medical conditions, and symptoms of fecal incontinence or constipation are the main features that one should bear in mind in order to choose the best surgical approach.A técnica cirúrgica mais apropriada para a correção da procidência retal permanece motivo de controvérsia. Por se tratar de afecção pouco freqüente, há dificuldade de avaliação de número adequado de pacientes em estudos randomizados e existe pouca evidência para comprovar a superioridade de alguma das técnicas. OBJETIVO: Analisar os resultados de eficácia e segurança do tratamento cirúrgico da procidência retal em pacientes operados entre 1980 e 2002. MÉTODO: Estudo retrospectivo. RESULTADOS: Cinqüenta e um pacientes foram operados. A idade média foi de 56,7 anos e 39 eram mulheres. Além do prolapso, 33 pacientes queixavam-se de eliminação de muco, 31 tinham incontinência anal, 14 apresentavam constipação, 17 com sangramento retal e 3 incontinência urinária. Operações abdominais foram realizadas em 36 (71%) casos, sendo a retopexia sem prótese a operação mais realizada (29 casos) seguida pela retossigmoidectomia com retopexia (5 casos). A operação perineal mais realizada foi a retossigmoidectomia com plastia dos elevadores (12 casos). O sangramento sacral foi a única complicação intra-operatória e ocorreu em dois casos. Como complicação pós-operatória, houve um caso de fístula retovaginal após operação de retossigmoidectomia perineal. Após seguimento médio de 49 meses, observamos recidiva da procidência em 2 casos. CONCLUSÕES: Operações abdominais e perineais podem ser utilizadas com segurança e eficácia no tratamento cirúrgico da procidência do reto. A idade, a presença de afecções associadas, comorbidades e os sintomas de constipação e incontinência são as principais variáveis envolvidas na escolha da operação. As operações de retopexia abdominal e retossigmoidectomia perineal estão associadas a bons resultados

Cost-benefit in laparoscopic colorectal procedures: comparative analysis with conventional approach

A cirurgia colorretal por vídeo representa procedimento avançado, geralmente associado a custos elevados. No entanto, vantagens observadas na evolução dos pacientes operados por esta via permitem recuperação mais precoce com menor tempo de hospitalização. Uma questão relevante relacionada a este tema diz respeito à dúvida se essas vantagens da cirurgia colorretal por vídeo podem compensar os maiores custos associados a este método. O objetivo deste trabalho foi fazer uma análise crítica dos diversos aspectos envolvidos na relação custo-benefício desta via de acesso em operações colorretais, com base em uma revisão da literatura sobre essa questão.Laparoscopic colorectal surgery is now considered an advanced procedure often associated with great costs. However, the observed advantages in patient's outcome that are operated through this approach include faster recovery and less hospital stay. One important question regarding this issue is: is the laparoscopic colorectal surgery cost effective when compared to the conventional access? The scope of this paper was to make a critical analysis about the aspects that are involved in cost-effectiveness related to laparoscopic colorectal procedures, through a literature review

Anorectal transplantation as a therapeutic proposal for the treatment of fecal incontinence and definitive colostomy

A incontinência fecal é um problema de enorme impacto social e econômico. Com semelhante semblante encontra-se a colostomia definitiva, outra situação de igual gravidade e impacto sobre a vida dos pacientes. Neste trabalho, reuniram-se artigos retirados das bases de dados Cochrane Library, Medline e Embase para tratar das atuais situações desses problemas. A abordagem é realizada através dos tópicos Prevalência e impacto, Etiologia e Tratamento, sendo nesse último descrito e comentado o procedimento do transplante anorretal. A análise realizada revela a atual situação ruim para o tratamento da incontinência fecal e colostomia definitiva, mas coloca o transplante anorretal como proposta futura capaz de alterar essa realidade.impact. With similar aspects, there is the definitive colostomy, another situation of equal gravity and impact over the patient’s lives. In this work, articles from Cochrane Library, Medline and Embase were revised using these problems as parameters. The approach is systematically accomplished through the topics Prevalence and impact, Etiology and Treatment, with the description of anorectal transplantation in this last topic. The analysis reveals the bad situation of treatment for fecal incontinence and definitive colostomy nowadays, but settles the anorectal transplantation as a future proposal capable of changing this reality

Distribution of lymph nodes – how deep is it TME necessary?

Introdução: A excisão total do mesorreto teve grande impacto na diminuição das taxas de recidiva local no câncer retal. Entretanto o número e a distribuição de linfonodos pelo mesorreto permanecem controversos. Estudos indicaram maior prevalência de linfonodos no terço posterior médio e dois terços superiores do mesorreto. Para confirmar a baixa freqüência de linfonodos distais realizamos estudo em cadáveres com maior número de corpos. Métodos: Realizamos uma excisão total do mesorreto por incisão abdominal mediana em 18 cadáveres frescos. Dividimos o mesorreto em duas porções laterais e um posterior, e definimos 3 níveis de proximal a distal. Após dissecção dos linfonodos sem solução de limpeza específica, a confirmação histológica e a determinação de localização e tamanho dos linfonodos foi realizada. Resultados: Em média, encontramos 5.0±3.7 LN/peça, com tamanho de 3.0±2.7mm. Não houve associação entre número de LN e tamanho com sexo, IMC ou idade. Constatamos maior prevalência de LN posteriores (2.8 LN/paciente) quando comparados a laterais (0.8 e 1.2 LN/paciente;p=0.02). Não houve diferenças entre os níveis do reto. Conclusão: Linfonodos no tecido mesoretal são em sua maioria pequenos e de localização posterior. Não há diminuição no número de linfonodos no terço mais distal do mesorreto.Introduction: Standardization of TME had a great impact on decreasing local recurrence rates for the treatment of rectal cancer. However, number and distribution of lymphnodes along the mesorectum remains controversial. In order to confirm lower frequency of distal lymph nodes in the mesorectum we performed a cadaveric study. Patients and Methods:18 fresh cadavers were included in the study. The rectum was removed along with total mesorectal excision by an abdominal median incision. The fatty tissue of the mesorectum was divided into lateral-right, posterior and lateral-left portions. These segments were subdivided into proximal to distal levels (1-3). Histological confirmation was performed after complete lymphnodes dissection. Results: Overall, the mean number and size of lymph nodes/rectum was5.0±3.7 and 3±2.7mm. There was no association between the mean number or size with gender,BMI or age. There was a significantly higher prevalence of posterior LN location (2.8 LN/patient)as opposed to lateral locations (0.8 and 1.2 LN/patient; p=0.02). There was similar distributionof LN/patient between different rectal levels. Conclusions: Lymph nodes in the mesorectal tissue are predominantly small and posteriorly located. There is no decrease in the number of lymphnodes in the most distal third of the mesorectum

Genética do câncer colorretal

Colorectal cancer (CRC) is one of the most important neoplasms not only for its prevalence but also for its incidence, accounting for 10% of all the neoplasms in the USA. However, its mortality remained unaffected in the last 50 years. Since Morson described the adenoma-carcinoma sequence for the first time in 1978, the elucidation of the molecular mechanisms involved in the pathogenesis of CRC became intensively studied and many progresses were obtained. Several genes, like APC, DCC and p53, among others, were identified as participants of the adenoma-carcinoma sequence. They are involved in the multi-step process of the tumorigenesis, where the accumulation of genetic mutations in unstable cells represents the most important factor, which ends up rising the cancer. There are two basic types of CRC : the sporadic, that accounts for 85% of the total of cases of CRC ; and the familal, with about 15 % of the cases, which includes the Adenomatous Polyposi of the Colum (APC) and the Hereditary Non-Polyposis Colorectal Câncer (HNPCC). The mechanisms of action of such genes are now being described and research is being made to determine their prognostic value. One expect that the complete elucidation of such mechanisms will allow a decrease not only on the mortality, but also on the social impact imposed by such disease. Moreover, altemative treatments for surgery seems possible by gene therapy. Therefore, it is imperative for gastrointestinal surgeons and physicians to be familiarized with the genetics of the colorectal cancer.O câncer colorretal (CCR) é uma das neoplasias de maior importância atualmente, tanto por sua prevalência como por sua incidência, correspondendo a 10% de todas as neoplasias nos EUA. Contudo, nos últimos 50 anos, sua mortalidade permaneceu praticamente inalterada. Desde que Morson, em 1978, descreveu pela primeira vez a seqüênciaadenoma-carcinoma, a elucidação da genética molecular envolvida na patogênese do CCR passou a ser estudada intensamente e muitos avanços foram obtidos. Vários genes como APC, DCC e p53, entre outros, foram identificados como participantes da seqüência adenoma-carcinoma, estando envolvidos na gênese tumoral baseada na teoria de múltiplos passos, onde o acúmulo de mutações genéticas em células instáveis é o fator principal que acaba por originar o câncer. Há dois tipos básicos de CCR: o esporádico, que corresponde a 85% do total de casos de CCR; e o familiar, com cerca de 15% dos casos e destaque para a Polipose Adenomatosa Familiar (PAF) e o Câncer Colorretal Hereditário não-poliposo (HNPCC). As pesquisas atuais vêm decifrando o mecanismo de ação de tais genes, buscando determinar a importância e valor prognóstico dos mesmos. Espera-se que a elucidação completa de tais mecanismos permita uma diminuição não só da mortalidade do CCR, mas também do impacto social imposto por tal doença. Ademais, a elaboraçãode tratamentos alternativos à cirurgia parece possível, através da terapia genética. Portanto, familiarizar-se com a Genética do Câncer Colorretal e os avanços nessa área torna-se imperativo para clínicos e cirurgiões da área digestiva

An innovative model of autologous anorectal transplantation with pudendal nerve reconstruction

Laboratory of Medical Investigation (LIM37), University of Sao Paulo School of MedicineLaboratory of Medical Investigation (LIM37), University of Sao Paulo School of Medicin

Outcomes of redo for failed colorectal or coloanal anastomoses: a systematic review and meta-analysis

Purpose This study aimed to review the outcomes of redo procedures for failed colorectal or coloanal anastomoses. Methods A systematic review was performed using the PubMed, Embase, Cochrane, and LILACS databases. The inclusion criteria were adult patients undergoing colectomy with primary colorectal or coloanal anastomosis and studies that assessed the postoperative results. The protocol is registered in PROSPERO (No. CRD42021267715). Results Eleven articles met the eligibility criteria and were selected. The studied population size ranged from 7 to 78 patients. The overall mortality rate was 0% (95% confidence interval [CI], 0%–0.01%). The postoperative complication rate was 40% (95% CI, 40%–50%). The length of hospital stay was 13.68 days (95% CI, 11.3–16.06 days). After redo surgery, 82% of the patients were free of stoma (95% CI, 75%–90%), and 24% of patients (95% CI, 0%–39%) had fecal incontinence. Neoadjuvant chemoradiotherapy (P=0.002) was associated with a lower probability of being free of stoma in meta-regression. Conclusion Redo colorectal and coloanal anastomoses are strategies to restore colonic continuity. The decision to perform a redo operation should be based on a proper evaluation of the morbidity and mortality risks, the probability of remaining free of stoma, the quality of life, and a functional assessment