Poplitealaneurysma

Zusammenfassung: Das Poplitealaneurisma (PA) ist eine typische Erkrankung von Männern über 65 Jahren, bei denen häufig Aneurysmen der Aorta, der iliacalen, femoralen und kontralateralen Poplitealarterie vorkommen. Als Ursache des Poplitealaneurysmas (PA) werden prioritär die Degradation durch Matrixmetalloproteinasen, eine entzündliche Reaktion mit Bildung von reaktiven Sauerstoffradikalen sowie der oxidative Stress in der Arterienwand postuliert. Zwei Drittel der Patienten kommen wegen Symptomen zum Chirurgen, die übrigen wegen eines Zufallsbefundes oder weil bereits die Gegenseite operiert wurde. Die akute und chronische Ischämie mit ihrer hohen Morbidität stehen im Vordergrund. Asymptomatische PA sollten ab einem Durchmesser von 2cm therapeutisch angegangen werden, besonders wenn sie partiell thrombosiert sind. Zur Diagnostik reicht eine Duplexuntersuchung. Die digitale Subtraktionsangiographie ist die wichtigste Untersuchung für die Operationsplanung. Lokalisierte Befunde, die auf die Kniekehle begrenzt sind, können von dorsal, langstreckige PA müssen durch einen Zugang von medial mit einem Interponat überbrückt werden. Dabei ist eine autologe Vene dem Kunststoffinterponat vorzuziehen. Im Fall eines Veneninterponates oder -bypasses kann mit einer Offenheitsrate von 85% nach 5Jahren gerechnet werden. Endografts sollen nur ausnahmsweise oder im Rahmen von Studien eingesetzt werde

Shuntchirurgie bei Hämodialysepatienten: Teil 1: Die Erstanlage

Zusammenfassung: Aufgrund der demografischen Entwicklung und der ansteigenden Prävalenz des Diabetes mellitus nimmt die Zahl dialysepflichtiger Patienten stetig zu. Bei vielen dieser Erkrankten stellt die Anlage einer autologen arterio-venösen Fistel eine echte Herausforderung dar. Erweist sie sich als unmöglich, muss der Gefäßchirurg mit alternativen Zugängen sowie den Vor- und Nachteilen von alloplastischen und heterologen Prothesen vertraut sein (Teil 1). Früh- und Spätkomplikationen wie Aneurysmen, Stenosen, Verschlüsse, Infekte und Steal-Syndrom sind in der Shuntchirurgie häufig und sollten nach heute gültigen Richtlinien behandelt werden (Teil 2

Shuntchirurgie bei Hämodialysepatienten: Teil 2: Revisionen

Zusammenfassung: Aufgrund der demografischen Entwicklung und der ansteigenden Prävalenz des Diabetes mellitus steigt die Zahl dialysepflichtiger Patienten stetig an. Bei vielen dieser Erkrankten stellt die Anlage einer autologen arterio-venösen Fistel eine echte Herausforderung dar. Im ersten Teil wurde die Thematik der Neuanlage von Hämodialysezugängen besprochen. Früh- und Spätkomplikationen von Shunts wie Stenosen, Verschlüsse, Aneurysmen, Infekte und Steal-Syndrom sind bei dieser chirurgischen Technik häufig und müssen nach heute gültigen Richtlinien behandelt werden, was in diesem 2. Teil abgehandelt wir

Die endovaskuläre Ausbildung für Gefäßchirurgen an der Universitätsklinik Bern

Zusammenfassung: Die technische Entwicklung im Bereich von Katheterinterventionen hat auch zunehmenden Einfluss auf das Tätigkeitsfeld der Gefäßchirurgen. Im Operationssaal werden häufiger additive Katheterinterventionen oder Kombinationsverfahren, auch Hybrideingriffe genannt, durchgeführt. Dies setzt zwingend kathetertechnische Fertigkeiten voraus. Deshalb werden an der Klinik und Poliklinik für Herz- und Gefäßchirurgie in Bern in Zusammenarbeit mit interventionell tätigen Angiologen und Radiologen die Gefäßchirurgen in kathetertechnischen Interventionen trainiert. Katheterinterventionen zwingen dazu, die technische Ausrüstung des Operationssaals laufend anzupassen und die Schulung des Assistenzpersonals zu förder

Optimal Dividend Payments for the Piecewise-Deterministic Poisson Risk Model

This paper considers the optimal dividend payment problem in piecewise-deterministic compound Poisson risk models. The objective is to maximize the expected discounted dividend payout up to the time of ruin. We provide a comparative study in this general framework of both restricted and unrestricted payment schemes, which were only previously treated separately in certain special cases of risk models in the literature. In the case of restricted payment scheme, the value function is shown to be a classical solution of the corresponding HJB equation, which in turn leads to an optimal restricted payment policy known as the threshold strategy. In the case of unrestricted payment scheme, by solving the associated integro-differential quasi-variational inequality, we obtain the value function as well as an optimal unrestricted dividend payment scheme known as the barrier strategy. When claim sizes are exponentially distributed, we provide easily verifiable conditions under which the threshold and barrier strategies are optimal restricted and unrestricted dividend payment policies, respectively. The main results are illustrated with several examples, including a new example concerning regressive growth rates.Comment: Key Words: Piecewise-deterministic compound Poisson model, optimal stochastic control, HJB equation, quasi-variational inequality, threshold strategy, barrier strateg

Precautionary Measures for Credit Risk Management in Jump Models

Sustaining efficiency and stability by properly controlling the equity to asset ratio is one of the most important and difficult challenges in bank management. Due to unexpected and abrupt decline of asset values, a bank must closely monitor its net worth as well as market conditions, and one of its important concerns is when to raise more capital so as not to violate capital adequacy requirements. In this paper, we model the tradeoff between avoiding costs of delay and premature capital raising, and solve the corresponding optimal stopping problem. In order to model defaults in a bank's loan/credit business portfolios, we represent its net worth by Levy processes, and solve explicitly for the double exponential jump diffusion process and for a general spectrally negative Levy process.Comment: 31 pages, 4 figure

Invalidisierende Kalziphylaxie (Calcific uraemic arteriolopathy)

Zusammenfassung: Ein 45-jähriger Patient mit langjährigem Diabetes mellitus Typ1 und diabetischer Nephropathie stellt sich vor. Nach zweijähriger Hämodialyse erfolgte im Alter von 35Jahren eine Nierentransplantation. Aufgrund des klinischen Verlaufs mit rezidivierenden akralen Nekrosen wurde die Diagnose Kalziphylaxie gestellt. Im weiteren Verlauf erfolgten mehrfach Amputationen im Bereich der oberen und unteren Extremitäten. Die Pathogenese, das klinisches Bild und die Behandlung der Kalziphylaxie werden im Artikel besproche

Shuntchirurgie in Europa und den USA: Ein kritischer Vergleich

Zusammenfassung: Nach einem anfänglich gemeinsamen Weg in der Fistelchirurgie begann in den USA ab etwa 1975 der bevorzugte Einsatz von Prothesenshunts. In bis zu 80% wurden bei Erstoperationen Gefäßprothesen implantiert, mit entsprechend hoher Komplikationsrate und hohen Folgekosten. Europa pflegte, mit lokalen Unterschieden, das Konzept der vorzugsweisen Verwendung von arteriovenösen Fisteln weiter (AVF). Der Prothesenanteil war nie höher als 40%. Unterstützt von Richtlinien, versuchen die USA seit 1997 einen deutlichen Umschwung herbeizuführen. Der Anteil primärer AVF ist seither angestiegen, bei allerdings wohl erhöhter initialer Versagerquote im internationalen Vergleich. Über Richtlinien hinaus sollte für beide Kontinente als vordringliche Aufgaben die interdisziplinäre Zusammenarbeit aller beteiligten Fachgebiete gelten: Durchführung zertifizierter, interdisziplinärer Kurse mit konsensfähigen Inhalten, Einrichtung von Referenzzentren mit einheitlicher, umfassender Dokumentation, Aufbau von Datenbanken zur Qualitätskontrolle mit abrufbaren Komplikations- und Funktionsraten, Standardisierung der Überwachung von Gefäßzugängen im Dialysezentru

Management von echten und falschen Aneurysmen bei Hämodialyseshunts

Zusammenfassung: Hintergrund: Aneurysmen und Pseudoaneurysmen von Hämodialysezugängen treten mit einer Häufigkeit von bis zu 6% auf. Es besteht ein enger Zusammenhang mit der jeweiligen Punktionstechnik. Wegen der zunehmenden Anzahl an Dialysepatienten, wird die Zahl der Fisteloperationen auch in Zukunft steigen. Ziel: Anhand einer Literaturübersicht und gestützt auf eigene Erfahrungen soll die Behandlung von echten und falschen Aneurysmen von Hämodialyseshunts dargestellt werden. Material und Methode: Es erfolgte eine systematische Literaturrecherche in Pubmed/Medline. Folgende Suchbegriffe wurden teils in Kombination verwendet:"arteriovenous fistula”,"arteriovenous aneurysm”,"arteriovenous graft”,"haemodialysis access” und"vascular access surgery”. Ergebnisse: Eine einheitliche Definition und klare Empfehlungen zur Therapie finden wir in der Literatur nicht. Je nach Art, Größe und Lokalisation des Aneurysmas kann die Shuntfunktion gefährdet sein und es besteht Interventionsbedarf. Rupturen können sogar lebensbedrohlich werden. Schlussfolgerung: Bedingt durch stetes Punktieren, neigen AVF zur Dilatation bis hin zur Aneurysmabildung. Solche Veränderungen müssen nur dann korrigiert werden, wenn die Haut über dem Shunt gefährdet ist, wenn eine Massenblutung droht oder aufgrund einer Wandthrombosierung eine nur ungenügende Punktionsstrecke vorhanden ist. Die Implantation eines ePTFE-Interponats war bisher ein gängiges Verfahren, doch hat die Aneurysmorrhaphie vermehrt Anhänger gefunden, weil damit ohne Fremdmaterial ein Shunt funktionstüchtig gehalten werden kann. Bei Pseudoaneurysmen, meist verursacht durch punktionsbedingte, lokale Zerstörung eines PTFE-Grafts, kann ein lokaler Graftersatz erfolgen oder eine partielle Neuanlage mit Umfahrung, wenn zusätzlich ein lokaler Infekt vermutet wird. Alternativtherapien zur Chirurgie wie Stentgrafts sind aktuell noch nicht etabliert und müssen ihren Stellenwert erst noch beweise