CIRURGIA BARIÁTRICA E APNÉIA DO SONO

Obesity is an important medical and social problem due to its severity and its already high and increasing prevalence. It has epidemic proportions and can cause or worsen arterial hypertension, type 2 diabetes mellitus, degenerative arthropathies, sleep apnea, as well as respiratory and cardiovascular dysfunctions. The impairment of the quality of life, reduction of life expectancy and the high failure rates of medical treatment are factors which reinforce the indication of surgical treatment for morbid obesity. The surgical indication is based on the analysis of multiple clinical aspects, including conservative treatment failure and psychological evaluation. Body mass index higher than 40 kg/m2 or over 35 kg/m2 with the presence of illness associated with obesity are important parameters to define the surgical indication. Surgical techniques involve modalities that are restrictives, malabsortives or a combination of both. As is the case for other comorbidities, an adequate pre and postoperative preparation of obese patients with severe obstructive sleep apnea is important. Besides special care concerning ventilation, it is recommended that the patient looses 10 to 15% of his original weight before the surgical operation. The preferencial surgical technique for morbid obesity in Brazil is the vertical gastroplasty with bandage and Roux-en-Y gastric bypass (Fobi-Capella operation) as it obtains a long-term weight loss of 40% of the original body weight, without significant nutritional and metabolic alterations. Bariatric surgery cures or improves most of the obese patients suffering from sleep apnea.  A obesidade constitui um problema médico-social importante por sua prevalência alta e crescente e sua gravidade. Tem características epidêmicas e pode favorecer ou agravar hipertensão arterial, diabetes mellitus, artropatias degenerativas, apnéia do sono, e disfunções respiratórias e cardiovasculares. A piora da qualidade de vida, a redução da expectativa de vida e a alta taxa de fracasso dos tratamentos conservadores são fatores que reforçam a indicação de tratamento cirúrgico da obesidade mórbida. A indicação cirúrgica baseia-se na análise conjunta de múltiplos aspectos clínicos, incluindo a falha do tratamento conservador e a avaliação psicológica. São parâmetros importantes o índice de massa corpórea acima de 40 kg/m2 ou acima de 35 kg/m2 na presença de doença agravada ou causada pela obesidade. As modalidades cirúrgicas, de acordo com seu objetivo fundamental, são: restritivas, disabsortivas e mistas. Como para outras co-morbidades, é importante o preparo pré-e pós operatório adequado dos obesos com apnéia obstrutiva do sono (AOS) grave. Além de cuidados especiais relativos à ventilação é recomendado que o paciente perca de 10 a 15% de seu peso antes da intervenção cirúrgica. Redução de 10% do peso original corresponde geralmente à diminuição de cerca de 25% no índice de apnéia e hipopnéia. Os efeitos sobre a AOS são tanto melhores quanto maiores forem a redução do peso e a manutenção dessa perda. Resultados de meta-análise demonstram que a perda efetiva de peso após cirurgia bariátrica resolve as co-morbidades na maioria dos pacientes , com cura ou melhora da AOS em 86,3% dos pacientes. No Brasil dá-se preferência à gastroplastia vertical com bandagem e derivação gástrica em Y de Roux (técnica de Fobi-Capella) por conseguir perda de 40% do peso inicial, mantida a longo prazo e por não produzir alterações nutricionais e metabólicas importantes. 

Assistência farmacêutica municipal na atenção à saúde: desafios para a Universidade

O acesso universal e gratuito, de qualidade e racional a serviços e a medicamentos pelo SUS tem garantia constitucional. Os medicamentos, ferramenta essencial para a saúde, são também responsáveis por elevados índices de morbimortalidade. Criação de estratégias para o aprimoramento das práticas de acadêmicos e profissionais da área de saúde sobre o uso racional de medicamentos tem sido a meta do Programa de Educação para o Uso Racional de Medicamentos — PURAME. Trata-se de um projeto de Extensão Universitária, entendendo-a como “o processo educativo, cultural e científico que articula o Ensino e a Pesquisa de forma indissociável e viabiliza a relação transformadora entre Universidade e Sociedade”. O estudo foi desenhado para desenvolver ações que resultem na segurança na utilização de medicamentos, prevenindo e reduzindo seus problemas, com a participação de acadêmicos e profissionais de saúde. Campanhas educativas, cursos sobre medicamentos, gerenciamento de medicamentos e práticas clínicas farmacêuticas foram realizadas em Ribeirão Preto e Luiz Antonio resultando em treinamento de acadêmicos e profissionais, bem como orientação de usuários sobre o uso correto de medicamentos. Além do mais, práticas clínicas de farmácia reduzem índices de morbimortalidade causada por medicamentos. A implementação destas ações e práticas através de acadêmicos insere a Universidade na realidade e democratiza conhecimentos que resultam em melhor qualidade de vida.The Brazilian universal Healthcare system (SUS) by constitution free universal access to high quality and rational services and medications, essential tool for health are also responsible for high morbidity and mortality rates.The development of strategies to improve practices of healthcare students and professional on rational medication use has been the goal of the Education Program for the Rational Medication Use (PURAME). It deals with university Extensions project, understanding it as “the education, cultural or cientific process that articulates Teaching and Research in non dissociable way and makes possible the transforming relationship between University and Society”. The study was drawn in order to develop actions that result in medication safety, preventing and reducing their problems, with the students and professionals participation. Educating campaigns, course about medications, manegement and clinical pharmacy pratices are developed in Ribeirão Preto and Luiz Antonio municipalities resulting in students and professionals training, as well as patients counseling on correct medications use. Besides, clinical  pharmacy practices reduce morbidity and mortality rates caused by medications. The implemention of these actions and practices through students inserts the university in the reality and democratizes knowledge that result in better quality of life

CIRURGIA AMBULATORIAL: DO CONCEITO À ORGANIZAÇÃO DE SERVIÇOS E SEUS RESULTADOS

The progress of videoendoscopic surgery, the introduction of short-acting anesthetic drugs with fewer side-effects, as well as the need to teach and provide healthcare, in a scenario which mandates the rational use of available hospital beds has contributed to stretching the limits of outpatient surgery. This is a report on the fundamental conceptual aspects of outpatient surgery, including the technical, ethical and legal issues. The process for the implantation of minor and major outpatient surgical services along with its results are presented. And finally, the technical and political aspects, according to the principles of the Brazilian Unified Health System, of consolidating a network for outpatient surgery involving the Centro de Saúde Escola (Primary), Hospital Estadual (Secondary) and the Hospital das Clínicas (Tertiary), with the cooperation of the Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Unversidade de São Paulo, is discussed.O desenvolvimento da cirurgia videoendoscópica, a introdução de drogas anestésicas de duração curta com efeitos colaterais reduzidos e as necessidades didáticas e assistenciais associadas à imperativa gestão racional dos leitos hospitalares têm contribuído para a expansão dos limites da cirurgia ambulatorial, em nosso meio. Esse trabalho traz os fundamentos da cirurgia ambulatorial nos seus aspectos conceituais, técnicos, éticos e legais. Nesse contexto, o processo de implantação de serviços de cirurgia ambulatorial de pequeno e grande porte e a evolução dos seus resultados são descritos. Finalmente, destaca-se o papel desse movimento técnico e político em sintonia com as diretrizes do Sistema Único de Saúde para a consolidação de uma rede de serviços de cirurgia ambulatorial que integra o Centro de Saúde Escola, o Hospital Estadual e o Hospital das Clínicas e conta com a cooperação da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

Repercussões sistêmicas da icterícia obstrutiva

Pacientes com obstrução biliar extra-hepática apresentam particularidades que os tornam susceptiveis às alterações hemodinâmicas, cardíacas, sistêmicas e renais. Este artigo versa sobre os fatores indutores da função renal pós cirurgia descompressiva da via biliar, da instabilidade vascular, dos distúrbios da hemostasia e da ação dos sais biliares e bilirrubinas envolvidos na patogênese das complicações decorrentes da icterícia obstrutiva.Patients with signs and symptoms of obstructive jaundice have particularities that make them susceptible to hemodynamic, cardiac, sistemic and renal alterations. This review reports about the inductors factor from renal function following surgery to reliese the biliary obstruction, vascular instabilityand depression of cardiovascular function due to bile acids and bilirrubin levels implicated in the pathogenesis of these compications

A influência da regulação do acesso aos serviços de saúde e da incorporação tecnológica no perfil de mortalidade da pancreatite aguda biliar

PURPOSE: The influence of treatment access regulation and technological resources on the mortality profile of acute biliary pancreatitis (ABP) was evaluated. METHODS: The cases seen in a tertiary hospital were studied during two periods of time: 1995-1999 and 2000-2004, i.e., before and after the implementation of medical regulation. RESULTS: Among the 727 patients with acute pancreatitis, 267 had ABP and were classified according to APACHE II scores. The cases being referred to the tertiary hospital decreased from 441 to 286 (p < 0.001). The patients' profile regarding age, gender, severity, cholestasis incidence and mortality were similar during the first and second periods of study (n = 154 and n = 113, respectively). The number of patients with hematocrit > 44% was smaller during the second study period (p<0.002). The use of magnetic resonance cholangiography, videolaparoscopic cholecystectomy, and access to the ICU were found to be more frequent during the second study period. Regarding the deaths occurring within 14 days of hospitalisation, 73.4% and 81.3% were observed during the first and second study periods, respectively. CONCLUSION: Since the improvement in clinical and technological approach was not enough to modify the mortality profile of ABP, further studies on the treatment of inflammatory responses should be carried out.OBJETIVO: Avaliou-se a influência do acesso aos recursos assistenciais e tecnológicos sobre a mortalidade na pancreatite aguda biliar (PAB). MÉTODOS: Os casos de PAB tratados num hospital universitário foram estudados em dois períodos: 1995 a 1999 e 2000 a 2004, antes e depois da implantação da Regulação Médica. RESULTADOS: Do total de 727 casos com pancreatite aguda atendidos, 267 apresentavam PAB e tiveram a gravidade avaliada pelo escore de APACHE II. Houve redução dos encaminhamentos de casos entre os períodos, de 441 para 286 (p < 0,001). O perfil dos pacientes com PAB no primeiro período (n = 154) e no segundo (n =113) foi semelhante quanto à idade, sexo, gravidade, incidência de colestase e mortalidade. A incidência de pacientes com hematócrito > 44 foi menor no segundo período (p < 0,002). O emprego de colangiografia por ressonância magnética, da colecistectomia por videolaparoscopia e do acesso à terapia intensiva foi significantemente maior no segundo período. A maioria dos óbitos ocorreu até os 14 dias de admissão, 73,4% no primeiro período e 81,3% no segundo. CONCLUSÃO:A melhora do suporte tecnológico e clínico não foi suficiente para modificar o perfil de mortalidade na PAB, o que indica a necessidade de avaliar terapêuticas para a sua resposta inflamatória.FAEP

Hepatic alterations in the obstructive jaundice

The alterations in the hepatic function of patients with obstructive jaundice are described in this chapter, correlating them with the operative morbidity and mortality.The various pathophysiologic alterations the lead to&nbsp;hepatocelular damage and the immune system disfunction are analysed as well.As alterações na função hepática de pacientes com icterícia obstrutiva são descritas nesta revisão, correlacionando-as com a morbidade e a mortalidade operatória. As várias alterações fisiopatológicas que levam ao dano hepatocelular e a disfunção do sistema imune também são analisadas

Gastrostomia e jejunostomia: aspectos da evolução técnica e da ampliação das indicações

O acesso à luz do estômago e do jejuno proximal por meio de gastrostomia e jejunostomia, respectivamente, de forma temporária ou definitiva, está indicado diante da necessidade prolongada de descompressão digestiva ou de suporte alimentar. O emprego desses procedimentos expandiu-se nos últimos25 anos com a introdução da gastrostomia endoscópica, especialmente em pacientes com afecçõesneurológicas de evolução progressiva e neoplasias avançadas. Este artigo aborda aspectos conceituaisda gastrostomia e jejunostomia, as principais indicações, as vias de acesso preferenciais em diferentes cenários clínicos e as modalidades técnicas frequentemente empregadas. O manejo dessasestomias, os resultados e as potenciais complicações também são enfatizados. Finalmente, os fundamentos éticos e legais da ampliação da indicação da gastrostomia e da jejunostomia como procedimentos paliativos são discutidos.A temporary or permanent access to the stomach or jejunum, through a gastrostomy or jejunostomy, isindicated whenever nutritional support or prolonged decompression of the upper alimentary tract isneeded.  With the introduction of endoscopic gastrostomy, the utilization of these procedures has increased in the last 25 years, specially in patients with progressive neurologic diseases and in those withadvanced cancer.  This article deals with the conceptual aspects of gastrostomies and jejunostomies, itsprimary indications, the preferential means of access in different clinical scenarios as well as the technical modalities most frequently used.  The management of the stomas, the results and potential complications are also highlighted. Finally, the ethical and legal implications of greater utilization of theseprocedures in a palliative setting are also discussed

COLECISTECTOMIA: ASPECTOS TÉCNICOS E INDICAÇÕES PARA O TRATAMENTO DA LITÍASE BILIAR E DAS NEOPLASIAS

The surgical removal of the gallbladder has been practiced for more than a century and in the last 25 years has undergone fundamental changes in its technique, specially regarding access as well as the exploration of the biliary tree. The most frequent indications for cholecystectomy are gallbladder stones with its complications (acute cholecystitis, choledocolithiasis, cholangitis, acute biliary pancreatitis) and neoplasia of the gallbladder. Initially, cholecystectomies for the treatment of gallbladder stones, were performed through laparotomies. By the end of the 20th century, these surgeries were being performed through progressively smaller incisions, such as minilaparotomy and was soon followed by videolaparoscopy, which is now considered the gold standard. More recently, this procedure is being carried out, although still in the experimental stage, through a transgastric or transvaginal access. The benefits of the videolaparoscopic access is incontestable, but its use requires caution and training in order to minimize the incidence of traumatic lesions of the biliary tree or other structures.A remoção cirúrgica da vesícula biliar é uma operação realizada há mais de um século e nos últimos 25 anos foi objeto de inovação nos seus fundamentos técnicos, especialmente, em relação ao acesso e a exploração da via biliar principal. As indicações mais freqüentes de colecistectomia são a litíase biliar e suas complicações (colecistite aguda, coledocolitíase, colangite , pancreatite aguda biliar) e o câncer da vesícula biliar. Inicialmente, as colecistectomias para tratamento da litíase biliar eram realizadas por meio de laparotomia. No fim do século vinte, a colecistectomia passou a ser feita por meio de acessos menores como a minilaparotomia e em seguida pela videolaparoscopia, que é o acesso considerado como padrão na atualidade. Mais recentemente, a colecistectomia tem sido realizada, em caráter experimental ou excepcional, por meio do acesso transgástrico e transvaginal. Os benefícios do acesso videolaparoscópico são incontestáveis, mas o emprego desse acesso requer cautela e capacitação para minimizar a incidência de lesões traumáticas da via biliar e de outras estruturas

Perforation of the Right Ventricle Induced by Pulmonary Artery Catheter at Induction of Anesthesia for the Surgery for Liver Transplantation: A Case Report and Reviewed of Literature

We report a case of a 45-year-old male patient diagnosed with liver cirrhosis by hepatitis C and alcohol, with a Child-Pugh score C and a model for end-stage liver disease (MELD) score of 27, and submitted to liver transplantation. The subject underwent insertion of the pulmonary artery catheter (PAC) in the right internal jugular vein, with technical difficulty concerning catheter advance. There was sudden hypotension, increase in central venous pressure (CVP), and decrease in SvO2 15 minutes after the PAC had been inserted, followed by cardiorespiratory arrest in pulseless electrical activity (PEA), which was promptly assisted with resuscitation. Pericardiocentesis was performed without success, so the individual was subjected to a subxiphoid pericardial window, which led to output of large amounts of blood as well as PEA reversal to sinus rhythm. Sternotomy was performed; rupture of the apex of the right ventricle (RV) was detected, and suture of the site was accomplished. After hemodynamic stabilization, the patient was transferred to the ICU, where he developed septic shock and, despite adequate therapy, died on the eighteenth day after ICU admission