När taket rasade in : Analys av utvärderingar och reell erfarenhetsåterföring efter takrasen 2009/2010

Syftet med denna rapport har varit att analysera den reella återkopplingen och utvärderingar som gjorts vid takras vintern 2009/2010. Metoden är en kvalitativansats med semistrukturerade intervjuer samt analys av utvärderingar och insatsrapporter gjorda under vintern 2009/2010. Genom intervjuer på den sociotekniska individnivån söks svaren kring hur individen upplevt erfarenhetsåterföringen, tillsyn, och egenkontroll vid takras inom den kommunala verksamheten. Insatsrapporter, arbetsmaterial och andra genomförda utvärderingar har även legat till grund för analysen. Frågeställningar som väglett i arbetet har varit: Hur togs erfarenheter från takrasen tillvara i samhället? Hur uppfattar individen som varit aktörer vid händelsen att erfarenheten hanterats?  Urvalet är ett bekvämlighetsurval samt ett snöbollsurval. Avgränsningen sker tidsmässigt till vintern 2009/2010 och geografiskt inom tre mellansvenska kommuner där tak rasat in på kommunala byggnader. Gemensamt för respondenterna är att de alla arbetat många år inom sina yrkesområden, de är väl insatta i lagstiftning, befogenheter och ansvarsområden. Sammanfattningsvis ser respondenterna att återkopplingen till de högre hierarkierna i det sociotekniska systemet fallerar. De anser inte att deras erfarenheter genomsyrar den nya lagstiftningen kring byggnation eller i de förordningar som finns kring detta. Det är intressant att just återkopplingen syns vara den svagaste länken inom det hierarkiskt kopplade systemet. Förutsättningarna finns där för god återkoppling, dels genom insatsrapporter som internt fungerar som underlag för förbättringar, dels genom den nationella bas IDA (Indikationer Data och Analys) på MSB (Myndigheten för Samhällsskydd och Beredskap) som ska ge ett underlag för fler aktörer inom det sociotekniska systemet att ta del av och genomföra förändringar och förbättringar. En viss eftersläpning i den nationella basen kan förstås då alla insatsrapporter återrapporteras till MSB. Återkopplingen inom lagstiftningen och dess eftersläpning kan bero på att det ska tas hänsyn till många olika intressen. Respondenterna kritiserar den egenkontroll som fortgår inom byggsektorn, de ser samstämmigt egenkontrollen som orsak till de tak som rasade. Respondenterna menar även att den tillsynskontroll som kommunerna har är urvattnad då protokoll delges från byggherren, fel kan vara inbyggda utan att de syns via protokoll eller vid efterkontroll och slutbesiktning. Den nya lagstiftningen (SFS 2010:900) innebär inga förändringar vad gäller egenkontrollen. Tillit och tilltro till den enskilde är fortsatt stor - där den enskilde byggherren ser andras säkerhet och välmående som en del av sitt eget handlande.   Nyckelord: rapport, naturkatastrof, kommun, vinter, 2009/2010.This reports aim has been analyzed the real feedback and evaluations of collapsed roofs at the winter 2009/2010. The method has been through semistructured interviews on socio-technical individual level has answers been sought about how the individual experienced the feedback, control, and self-control around collapsed roofs. Incident-reports and other completed evaluations have also been the basis for providing answers to my questions: How was real experience about caved roofs transfered back into the community; How did individuals who were participants at the event interpered their experience been handled? The sample is a convenience sample and a snowball sample. The respondents participating in the interview comes from the three municipalities located in ”mellan-Sverige” where the roof collapsed. Common to the respondents is that they all have worked many years in their professions, they are well versed in the laws, powers and responsibilities. To sum up the epitone of the response is that they see that feedback to the higher hierarchies of the socio-technical system fails. They do not believe that their experience permeates the new legislation surrounding the building or in the regulations that exist around this. It is interesting that the feedback seems to be the weakest link in the hierarchical interconnected system. The prerequisites are there for good feedback and through incident-reports, which serves as a basis for improvement at a locla level and within the work-group, and by the national base IDA (Indications Data and Analysis) to MSB (Federal Office for Civil Contingencies) to provide a basis for more players in the socio-technical system to share and implement changes and improvements. A lag in the national base can be understood as all incident reports reported back to the MSB. The feedback within the the socio-technical system may also taken other interests into account. Respondents criticize the self-monitoring is continuing in the construction industry, they see consistently self-control as the cause of the roof collapsed. Respondents also believe that regulatory control by municipalities is watered down when the protocol communicated by the client, errors can be built without being seen by protocol or by visual after controls. The new legislation (SFS 2010:900) does not change in terms of self-control. Trust and confidence in the individual remains high - where the individual client sees others' safety and wellbeing as part of their own actions.   Keywords: report, natural disaster, county, winter 2009/2010

Organizational Lessons Learned : Natural Hazards Affecting Critical Infrastructure

This thesis focuses on an issue often presented as a solution – albeit a debated one ­– namely learning, specifically lessons learned from natural hazard events. Empirically, this thesis examines flooding and avalanches in a Swedish context, centering on systematic feedback mechanisms and learning from extreme events. Opportunities to and constraints affecting learning and knowledge sharing are discussed. The thesis comprises four papers, collectively contributing a description of aspects of learning and feedback in a case study setting of the Swedish Transport Administration (STA) [Trafikverket], and providing an understanding of the present level of knowledge and awareness of climate change related natural hazards, as well as how knowledge sharing may give incentives and understanding for change. The notion of social learning is that individuals, groups, and organizations (and ultimately society) can learn from one another in a context, i.e. fostering mutual change. The goal of learning and using feedback is to create an opportunity to address changes in a thoughtful and explicit manner. At the same time, there is an implicit idea that learning occurs automatically somehow, which is problematized on the basis of the cases in the articles. An interdisciplinary approach was adopted to obtain understanding of lessons learned related to natural hazards affecting critical infrastructure in Sweden. Interdiciplinarity refers to the use of theories from different research fields to achieve synergies in the search for explanations and useful understanding. The different objectives and aims of each paper have increased understanding of mechanisms related to aspects of feedback, learning and knowledge sharing after natural hazard impacts. Each paper also provides examples of opportunities and constraints to feedback mechanisms and learning in a collective context.Denna avhandling fokuserar på ett problem som ofta presenterats som en lösning, nämligen lärande. Mer specifikt fokuserar avhandlingen på lärande från naturolyckor och återkopplingsmekanismer inom och mellan organisationer Empiriskt undersöker denna avhandling översvämningar och laviner i ett svenskt sammanhang. Fokus är på att öka förståelse av hur lärdomar relaterade till naturolyckor påverkar kritisk infrastruktur i Sverige: hur dessa fenomen förstås, och hur kunskapsåterföring av erfarenheter används i det som kallas ”lessons learned”. Målet med att lära och använda feedback är att skapa möjlighet att möta negativa förändringar som extrema väderhändelser på ett genomtänkt och explicit sätt. Samtidigt finns det en implicit tanke att inlärning sker med viss automatik, vilket problematiseras, baserat på fallen i artiklarna. Möjligheter och utmaningar för lärande och kunskapsöverföring i kontexten extrema väderhändelser i Sverige problematiseras. Fyra artiklar bidrar med en beskrivning av aspekter av lärande och återkoppling i Trafikverket, och dess entreprenörer. Avhandlingen ger en uppfattning om kunskapsnivå och förståelse för klimatrelaterade naturolyckor, samt hur återhämtningsförmåga (resiliens) kan byggas utifrån kunskapsöverföring och lärande.The Sendai Framework for Action (2015) and the agreement in Paris in 2015 (COP, 2015) were historic manifestations that society has to work with both mitigation and adaptation to achieve a reduction of the adverse effects of climate change. One way to achieve adaptation is through the integration of present coping strategies. A first step is to study the existing processes and routines that support short-term coping. This thesis targets different aspects of knowledge sharing and learning as a strategy for building adaptive and coping capacity. The Swedish Transport Administration provides cases of extreme events for the studies. Paper I deals with the possibility to apply industrial accident investigation methods to an extreme weather event and get useful insights into underlying root causes. Paper II displays the intra- and interrelated patterns that exist in public-private partnerships (PPP) in Sweden. Paper II describes parallel systems with infrequent overlaps regarding lessons learned. Paper III discusses collective learning approaches, in which obstacles and opportunities are identified. Furthermore, incentives to bounce forward in the aftermath are discussed from a collective learning approach. Paper IV reviews the concept of organizational memory building as a means for change

Managing knowledge sharing of extreme weather induced impacts on land transport infrastructure : Case study of the Swedish Transport Administration

Extreme weather events and effects of climate change are threats to the transport sector’s functionality and safety. Risk management in this context implies a necessity to focus on the connection between near-term experiences and coping strategies on one hand, and long-term adaptation analyses on the other. How learning from past events and subsequent knowledge sharing can be adopted is a question that needs to be explored, discussed and tested. A systematic approach to lessons learned calls for measures of investigation, reporting, planning, implementation and evaluation. A qualitative case study approach was used in this thesis. In the first paper the practices of accident investigation in operation and maintenance were inventoried within the Swedish Transport Administration (STA). Three accident investigation methods were applied and tested on a cloudburst event, causing flooding in a railway tunnel in Sweden. In the second paper, semi-structured interviews, documents, and archival records were used as means for penetrating deeper into the attitudes and understanding of lessons learned concerning extreme weather events within a procured public-private partnership. The results of the two studies showed weak signals of feedback on lessons learned. Partly, these weak signals could be traced back to weak steering signals. Various obstacles impeded learning curves from lessons learned. The obstacles were of both hard and soft values, e.g. resources in time and equipment, systematic investigation methods, incentives for lessons learned, education and knowledge, values, norms and attitudes towards how and why identified problems should be solved. Successful knowledge sharing requires that close attention is paid to such obstacles and that an adaptive approach is adopted.Den pågående och framtida klimatförändringen sätter press på aktörer att möta risker som associeras med klimatförändring. Syftet med denna avhandling är att bidra med kunskap om lärande och kunskapsöverföring inom offentlig förvaltning av landtransportinfrastruktur. Eftersom lärande och kunskapsöverföring är grundläggande för planering och beslutsfattande om strategier och åtgärder som främjar ett robust transportsystem. Målet för detta arbete är att belysa lärande och kunskapsöverföring inom och mellan olika organisationer i det svenska samhället. Det socio-tekniska systemperspektivet - som används som analysram i båda studierna ger en djupare förståelse för bakomliggande faktorer. En kvalitativ ansats, som omfattar intervjuer, deltagande observationer och dokumentanalys, har används i detta licentiatarbete. I den första studien belyses möjligheten att använda sig av industriella utredningsmetoder på naturolyckor i en svensk kontext av en översvämning i en järnvägstunnel. De industriella utredningsmetoderna visade sig vara användbara för utredning av konsekvenser efter skyfall, med olika metodologiska fördelar och nackdelar. Den andra studien utforskar hur Trafikverkets verksamhetsområde Underhåll arbetar med lärande kopplat till väderextremer; hur de fångar upp erfarenheter och kunskap som finns hos kontrakterade entreprenörer, samt hur entreprenörerna uppfattar att lärande och erfarenhetsåterföring sker. Resultatet från båda studierna visar på både svaga styrsignaler och svaga återkopplingssignaler, vilket medför svaga lärandekurvor. Olika hinder sågs ligga bakom med svaga styr- och återkopplingssignaler bl.a. resurser i tid och processer, systematik i utredning av naturolyckor, incitament att lära av varandra, utbildning och kunskap, värderingar normer och attityder till hur och varför identifierade problem ska lösas. Ett adaptivt förhållningssätt innebär att man behöver ta hänsyn till dessa hinder på ett systematiskt sätt.The agreement in Paris in 2015 was an historic manifestation that society has to work with both mitigation and adaptation to achieve a reduction of the adverse effects of climate change. One way to achieve adaptation is through the integration of present coping strategies. A first step is to study the existing processes and routines that support short-term coping. This licentiate thesis targets different aspects of learning as a strategy for coping and building adaptive capacity. Road infrastructure and maintenance in relation to extreme weather are used as the physical context and the Swedish Transport Administration as a case to study. Paper I shows the possibility to apply industrial accident investigation methods to an extreme weather event and get useful insights into underlying root causes. Paper II shows the intra- and interrelated patterns that exist in public-private partnerships (PPP) in Sweden. The paper describes a parallel of systems with infrequent overlaps regarding lessons learned.  In both papers the socio-technical perspective approach was used to highlight aspects of learning from and investigating damage due to extreme weather at different tiers in society. The socio-technical perspective provides an understanding of how decisions and legislation that affect our actions and behavior today may have been taken in different time and space settings. This thesis contributes to concept and theory building regarding the socio-technical system approach.Paper 2 ingick i licentiatuppsatsen som manuskript, nu publicerat.</p

Editorial: The Contingency Perspective to Crisis Management

Security and Global Affair