Developing a procedure for medication reconciliation and review on admission to geriatric wards

Peer reviewe

Terveydentila- ja toimintakykymittareiden hyödyntäminen lääkehoidon toteutuksessa iäkkäiden kotihoidossa

publishedVersionPeer reviewe

Terveydentila- ja toimintakykymittareiden hyödyntäminen lääkehoidon toteutuksessa iäkkäiden kotihoidossa

Johdanto: Iäkkäiden kotihoidon asiakkaiden terveydentilaa ja toimintakykyä arvioidaan säännöllisestierilaisin mittarein. Tässä tutkimuksessa tutkittiin, mitä terveydentila- ja toimintakykymittareita on käytössä ja miten saatua tietoa hyödynnetään lääkehoidon toteutuksessa kotihoidossa ja miten sitä voisi tehostaa.Aineisto ja menetelmät: Tutkimus toteutettiin kahden Etelä-Suomessa sijaitsevan keskisuuren kaupungin kotihoidossa vuonna 2017. Kotihoidon lääkäreiden (n = 6) ja hoitajien (n = 115) käytäntöjä tutkittiin sähköisellä kyselyllä ja kotihoidon johdon (n = 5) käytänteitä puhelinhaastattelulla. Sähköinen kyselylomake lähetettiin 362 hoitajalle (vastausprosentti 32 %), tutkimuskaupunkien kotihoidossa työskentelevien lääkäreiden kokonaismäärä ei ollut tiedossa.Tulokset: Lääkärit hyödynsivät vaihtelevasti terveydentilamittareita iäkkäiden kotihoidon asiakkaidenlääkehoidon vaikutuksen arvioimiseen. Lääkäreiden vastausten perusteella lääkehoidon vaikuttavuuden seurannassa apuna käytettiin säännöllisesti munuaistoimintaa arvioivaa GFR(Glomerular Filtration Rate) -mittausta (kaikki vastaajat, n = 6), verenpaineen (6/6) ja verensokerin mittausta (5/6) sekä lääkkeen vaikutusta veren hyytymiseen mittaavaa INR (International Normalized Ratio) -määritystä (5/6). Hoitajista (n = 115) 79 % teki toimintakykyä mittaavia RAI- (Resident Assessment Instrument) tai RAVA (Rajala-Vaissi) -arviointeja, joiden tuloksia lääkärit eivät ilmoituksensa mukaan hyödyntäneet. Muita hoitajien yleisesti tekemiämittauksia olivat verenpaineen (96 % vastanneista hoitajista) ja verensokerin mittaus (91 %)sekä INR-mittaus (89 %). Kotihoidon johdossa kaikkien viiden haastateltavan mukaan RAIarviointeja hyödynnettiin asetettaessa tavoitteita asiakkaan hoito- ja kuntoutussuunnitelmille ja asiakkaan toimintakyvyn seurantaan. RAI- ja RAVA-arviointien tuloksia käytetään kotihoidon johdossa päätöksenteon tukena ja perusteluissa muun muassa ohjaamaan hoitopaikanvalintaa ja palvelurakenteen muodostumista.Johtopäätökset: Kotihoidossa tehdään runsaasti erilaisia terveydentilaa ja toimintakykyä arvioivia mittauksia, joiden hyödyntämistä lääkehoidon suunnittelussa ja vaikutusten seurannassa voisi tehostaa. Lääkärit seuraavat tiettyjä terveydentilamittareita, mutta eivät hyödynnä toimintakykymittausten tuloksia, vaan luottavat niiden osalta hoitajilta saamaansa tietoon ja tulkintaan. Toimintayksiköissä toteutettavat mittaukset, tulosten tulkinta ja hyödyntäminen kannattaisi suunnitella ja sopia moniammatillisesti, jolloin mittaukset toisivat luotettavaa tietoa lääkärille myös lääkehoidon päätöksenteon tueksi. Lisäksi mittauksia voisi hyödyntää osana farmasian ammattilaisten tekemiä lääkehoidon arviointeja. </p

Terveydentila- ja toimintakykymittareiden hyödyntäminen lääkehoidon toteutuksessa iäkkäiden kotihoidossa

English summaryPeer reviewe

Geriatrisen lääkehoitoprosessin kehittäminen Päijät-Hämeen hyvinvointikuntayhtymässä

Tämä tutkimus on tehty paikallisessa kontekstissa kehittäen vuodesta 2010 alkaen lääkehuoltoa ja lääkehuoltopalveluja Lahden kaupungin sairaala-apteekissa, joka yhdistyi Päijät-Hämeen keskussairaalan sairaala-apteekin kanssa vuonna 2017 muodostaen Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymän sairaala-apteekin. Tutkimuksen tavoitteena oli lääkehoitoprosessin ja siihen liittyvien toimintakäytäntöjen kehittäminen turvallisen ja järkevän lääkehoidon toteuttamiseksi iäkkäiden lääkehoidossa perusterveydenhuollon vuodeosastoilla ja kotihoidossa (geriatriset yksiköt). Tässä sairaala- ja terveyskeskusfarmasian erikoistumiskoulutukseen liittyvässä lisensiaattityössä kuvataan pitkäjänteistä paikallista kehittämiskokonaisuutta, joka liittyy sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistamiseen sekä kansallisten vanhus- ja lääkepoliittisten linjausten paikalliseen toteuttamiseen. Tarkemmin on kuvattu kaksi kehittämishanketta, jotka liittyivät iäkkäiden potilaiden lääkitysten tuloarviointiin perusterveydenhuollon vuodeosastolle tullessa (tutkimus I) ja terveydentila- ja toimintakykymittareilla saadun potilastiedon hyödyntämiseen lääkehoitojen toteutuksessa (tutkimus II). Tutkimuksen I tavoitteena oli kehittää toimintamalli ja työkalu lääkityksen tuloarviointiin iäkkään potilaan tullessa perusterveydenhuollon vuodeosastolle. Tutkimusmenetelmänä käytettiin toimintatutkimusta, jossa hyödynnettiin kirjallisuushakua kansainvälisistä lääkehoitojen ajantasaistamissuosituksista sekä kehittämistyöhön osallistuneen henkilökunnan haastatteluja ja palautekeskusteluja kehitystyön eri vaiheissa. Tutkimukseen osallistuneen kahden geriatrisen osaston henkilökunta (2 lääkäriä, 3 hoitajaa ja 2 osastofarmaseuttia) koki yksimielisesti ongelmaksi ajantasaisen kotilääkityslistan puutteen. He esittivät ratkaisuksi osastofarmaseutin työtehtävien entistä merkittävämpää keskittämistä tulovaiheen lääkityslistan ajantasaistamiseen ja arviointiin. Tätä varten he kehittivät lääkityksen ajantasaistamis- ja arviointimallin, jossa osastofarmaseutti kerää potilaan taustatiedot, haastattelee potilasta, tekee lääkityksen ajantasaistamisen ja arvioinnin sekä tuottaa suositukset lääkärin päätöksentekoa varten. Työkalu kehitettiin alun perin paperiseksi dokumentointilomakkeeksi, joka sisälsi lääkityksen ajantasaistamis- ja arviointiosuuden. Myös toimintamallin kuvaus ja ohjeistus tehtiin paperisina. Myöhemmin toimintamallin kehitystä on jatkettu ja osin digitalisoitu dokumentaatiota. Tutkimuksen II tavoitteena oli tutkia, millaisia terveydentila- ja toimintakykymittareita iäkkäiden kotihoidon asiakkaiden arvioinnissa käytetään, miten mittareista saatua tietoa hyödynnetään lääkehoidon toteutuksessa ja miten mittareista saadun tiedon hyödynnettävyyttä voitaisiin tehostaa lääkehoidon seurannassa. Tutkimus toteutettiin sähköisellä kyselyllä kahden paikkakunnan kotihoidon lääkäreille (paikkakunta A: vastausprosentti 60 %, n=3, paikkakunta B: n=3, vastausprosenttia ei voitu laskea) ja hoitajille (paikkakunta A: vastausprosentti 21 %, n=50, paikkakunta B: vastausprosentti 53 %, n=65) sekä puhelinhaastatteluilla kotihoidon johdolle (paikkakunta A: n=3 ja paikkakunta B: n=2) vuonna 2017. Lääkärit hyödynsivät vaihtelevasti terveydentilamittareita arvioidessaan kotihoidon asiakkaiden lääkehoidon vaikutuksia. Eniten he hyödynsivät GFR-arvoa, verenpaineen ja verensokerin mittausten sekä INR-mittausten tuloksia. Hoitohenkilökunnan yleisimmin tuntemia ja käyttämiä mittareita olivat kognitiivisen toimintakyvyn arvioimiseen käytettävä MMSE, ravitsemustilan arvioimiseen käytetty MNA, ortostaattinen koe ja painoindeksi BMI. Vastanneet hoitajat hyödynsivät yleisesti RAI- ja RAVA-arviointien tuloksia. . Lääkärit hyödynsivät niitä vähän osittain siksi, että he luottivat hoitajien antamaan tietoon potilaasta. Hoitohenkilökunta koki RAI-arvioinnit paljon aikaa vievinä, mutta heidän mielestään oli erittäin tärkeää, että hoitajalla ja lääkärillä on yhteinen näkemys asiakkaan tilanteesta. Kotihoidon johdon kokemuksen mukaan RAI-arviointien avulla pystytään seuraaman asiakkaan vointia ja voinnin kehitystä. Päijät-Hämeessä tehty pitkäjänteinen kehittämistyö osoittaa, että sairaala-apteekkeja ja farmasian ammattilaisia tarvitaan tulevaisuudessa yhä enemmän osallistumaan lääkehoitoprosessin toteutukseen, kehittämiseen ja koordinointiin yhteistyössä eri hoitoyksiköiden kanssa. Erilaisten terveydentilaa ja toimintakykyä arvioivien mittausten hyödyntämistä voisi tehostaa lääkehoitojen yksilöllistämisessä ja vaikutusten seurannassa muuallakin kuin kotihoidossa. Lisäksi mittauksia voisi hyödyntää osana farmasian ammattilaisten tekemiä lääkehoidon arviointeja. Lääkehoidon arviointeja ja seurantaa tulisi kehittää perusterveydenhuollossa ja toteuttaa moniammatillisessa yhteistyössä. Potilaiden lääkehoidon laatu ja turvallisuus paranisivat farmasian ammattilaisten osallistuessa hoitotiimien työskentelyyn. Lisäkehittämistä tarvitaan potilastietojärjestelmissä oleviin sähköisiin lomakkeisiin, jotta ajantasaiset lääkitystiedot voidaan dokumentoida ja kaikki hoitoon osallistuvat ammattilaiset pystyvät niitä hyödyntämään eri hoitoyksiköissä.This study was conducted in a local context within Lahti City Hospital, Päijät-Häme Central Hospital and Päijät-Häme Joint Authority for Health and Wellbeing. In 2010, the development of clinical pharmacy services was started in the Lahti City Hospital Pharmacy, which merged with Päijät-Häme Central Hospital Pharmacy in 2017, forming Päijät-Häme Joint Authority for Health and Wellbeing Hospital Pharmacy, which continues the development work. This licentiate thesis in hospital pharmacy speicialization describes long-term local service development responding to national health and social services reform, and implementing national policies concerning medicines management services for older people. The aim of this study was to develop the medication management process and related practices to foster rational and safe pharmacotherapy on geriatric wards in the hospital and in home care. Two service development projects in medication reconciliation and review of geriatric patients’ medications on hospital admission (Study I) and utilization of health and functional capacity measures in the monitoring of rational pharmacotherapy in home care (Study II) have been described in detail. The objective of Study I was to develop a procedure and a tool for medication reconciliation and review of geriatric patients’ medications on hospital admission. Action research, with a literature review, and the ward care team as a development team, was employed in the collaborative development process that first identified problems in the then current admission process and, secondly, developed a procedure and a tool. The participants of the study, two physicians, three nurses and two clinical pharmacists, on two geriatric wards in primary care in Lahti were concordant regarding the problems experienced, such as a lack of an up-to-date home medication list in the then current medication process in 2012. To solve these problems, the care team recommended that clinical pharmacists should reconcile and review patients’ medications. The developed and piloted medication reconciliation and review procedure and tool guided the pharmacist to interview the patient, take the medication history, reconcile and review the medication, and make recommendations for possible medication changes. In 2013, the paper-based procedure, the tool and instructions for their use were partly converted to electronic format. Later, a new page was created for the pharmacists’ notes in the electronic medical record. The objective of Study II was to explore, which health and functional capacity measures were used, how the patient-specific information obtained was utilized in the monitoring of pharmacotherapy in older home care clients, and how the use of this information could be enhanced. The study was conducted in home care in two medium-sized cities in southern Finland in 2017. The perceptions of home care physicians (city A: n=3, response rate 60%; city B: n=3, response rate could not be calculated) and nurses (city A: n=50, response rate 21%; city B: n=65, response rate 53%) were investigated by an electronic survey. The perceptions of home care management personnel (city A: n=3 and city B: n=2) by telephone interviews were studied. Of the responding nurses, 70% were practical nurses. The physicians reported that they utilized health status measures at varying degrees to assess the effects of pharmacotherapy in older home care clients. According to the physicians, they regularly used glomerular filtration rate (GFR) measurements, blood pressure, blood glucose and INR measurements. The responding nurses recognized and utilized the Mini-Mental State Exam (MMSE), Mini Nutritional Assessment (MNA), and Body Mass Index (BMI). Of the responding nurses, many performed RAI (Resident Assessment Instrument) or RAVA (Rajala-Vaissi) functional capacity assessments, however, the physicians reported that they used these results seldom. The nurses experienced RAI assessments as quite time consuming but they considered them important in sharing information with the physicians and agreeing on a client’s health condition. According to the interviewed home care managers, RAI assessments were utilized in setting goals for care and rehabilitation plans of home care clients and for monitoring their functional capacity. The home care managers thought RAI assessments were a good way to follow up a client’s condition. In home care, a wide range of measurements are made to assess health status and functional capacity, the use of which could be enhanced in the planning and monitoring of pharmacotherapy. This use of the patient data could be extended to pharmacist-conducted collaborative medication reviews. The long-term local development of hospital pharmacy services in Päijät-Häme demonstrates that hospital pharmacies and pharmacists are increasingly needed in the future to participate collaboratively in managing, coordinating, and developing the medication management process within evolving social and health services