"A manager in the minds of doctors" : a comparison of new modes of control in European hospitals

Background: Hospital governance increasingly combines management and professional self-governance. This article maps the new emergent modes of control in a comparative perspective and aims to better understand the relationship between medicine and management as hybrid and context-dependent. Theoretically, we critically review approaches into the managerialism-professionalism relationship; methodologically, we expand cross-country comparison towards the meso-level of organisations; and empirically, the focus is on processes and actors in a range of European hospitals. Methods: The research is explorative and was carried out as part of the FP7 COST action IS0903 Medicine and Management, Working Group 2. Comprising seven European countries, the focus is on doctors and public hospitals. We use a comparative case study design that primarily draws on expert information and document analysis as well as other secondary sources. Results: The findings reveal that managerial control is not simply an external force but increasingly integrated in medical professionalism. These processes of change are relevant in all countries but shaped by organisational settings, and therefore create different patterns of control: (1) ‘integrated’ control with high levels of coordination and coherent patterns for cost and quality controls; (2) ‘partly integrated’ control with diversity of coordination on hospital and department level and between cost and quality controls; and (3) ‘fragmented’ control with limited coordination and gaps between quality control more strongly dominated by medicine, and cost control by management. Conclusions: Our comparison highlights how organisations matter and brings the crucial relevance of ‘coordination’ of medicine and management across the levels (hospital/department) and the substance (cost/quality-safety) of control into perspective. Consequently, coordination may serve as a taxonomy of emergent modes of control, thus bringing new directions for cost-efficient and quality-effective hospital governance into perspective

Calidad e innovación clínica en tiempos de austeridad

Tiempos de Austeridad para la medicina y los sistemas sanitarios: ¿con qué intensidad?... ¿por cuánto tiempo? Calidad asistencial en entornos restrictivos: ¿inevitable erosión?... ¿pueden hacer algo “los de la bata”? Innovación Clínica cuando domina la desinversión ¿cómo acceder a tantas fascinantes innovaciones en nuestro pobre contexto? ¿cabe innovar practicando la “sobriedad”? Epílogo: BUEN GOBIERNO como precondición para salir adelanteN

Healthcare in Prisons: reflections on the inertia of systems and the low effectiveness of health policies in Spain

También versión en inglés.El bloqueo en la aplicación de la transferencia de la sanidad penitenciaria a las CCAA, supone un problema sanitario y social, y también indica una gran debilidad institucional y política. El artículo revisa la dinámica de poder entre administraciones y niveles, señalando el carácter subordinado de las agendas sanitarias frente a las políticas y económicas, así como las importantes capacidades de bloqueo del entorno. Sobre esta base se postulan algunas estrategias de mejora de la factibilidad futura de integración de la sanidad penitenciaria en el Sistema Nacional de Salud, a partir de la conciencia de que se precisa acumular poder e influencia, promover mejoras de servicios que mejoren la atractividad y deseabilidad de la sanidad penitenciaria, y asumir plazos más dilatados para que arraiguen cambios culturales.S

Identification and modulation of the systematic irrational behaviour in medicine and public health

Diversas disciplinas científicas se están centrando en el estudio del comportamiento irracional de los individuos. La irracionalidad predecible o sistemática, aunque contradice la hipótesis de “maximización de la utilidad esperada”, configura un nuevo campo prometedor para la investigación y la mejora de las políticas. En este artículo se revisan cinco dimensiones de la distorsión de preferencias y decisiones, aportando algunos ejemplos de políticas que permiten mitigar y modular el comportamiento sesgado. Las políticas tutelares asimétricas tienen una base sólida para futuros desarrollos de las políticas y la práctica de la salud pública.Se trata de un trabajo personal, que no ha requerido ni recibido financiación específica ni forma parte de un proyecto de investigación con fuentes externas de financiación. No existen conflictos de interés.S

Asymmetric policies for merit-goods: harmonizing individual and social preferences in public health

El comportamiento es un determinante fundamental de la salud, pero los cambios de conducta son difíciles y la promoción de la salud tiene problemas de efectividad. La intervención del Estado en el siglo XX, inspirada en el movimiento modernista, trascendió al control de las externalidades y construyó la trama del Estado del bienestar. Su crisis y la corriente posmodernista tras los años setenta llevaron al debilitamiento de ideologías y valores, al individualismo narcisista y a la falta de confianza en las instituciones; todo ello hace más difícil que la perspectiva social pueda influir en el comportamiento individual. Una revisión del campo de la economía de la salud (en particular de los bienes tutelares) y de la salud pública (centrado en la ética y los valores en torno a la prevención y la promoción de la salud) puede ser u ́til para entender algunos dilemas en el equilibrio entre intervención pública y autonomía individual. Puesto que muchas decisiones no saludables provienen de preferencias irracionales o distorsionadas de los individuos, se esta ́desarrollando un nuevo y prometedor ámbito de intervenciones en salud pública bajo el término de)paternalismo asimétrico, o en palabras más apropiadas)polı ́ticas tutelares asimétricas, que permiten a la sociedad influir selectivamente en aquellos cuyas decisiones sesgadas les llevan a dañarse, a la vez que no se restringe la libertad de opción para otros individuos bien informados y autónomos (aunque sus preferencias no coincidan con las recomendadas socialmente).S

Implementing strategies to improve the institutional governance of the Spanish National Health Syste.

[ES] El debate de la gobernanza o el buen gobierno, tras adquirir visibilidad y actualidad con la grave crisis económica iniciada en 2008, corre el riesgo de estancarse en un discurso académico y político que apenas rebase lo declarativo. Constatamos que hay valiosos documentos de sociedades científicas sanitarias y algunas propuestas institucionales que apuntan a transformaciones prometedoras. Definido el buen gobierno desde variables de rendición de cuentas, participación, transparencia, inteligencia e integridad, hay que identificar determinantes de la inacción y eliminar las barreras que bloquean el avance de propuestas razonables y ampliamente compartidas. Lo anterior aconseja: 1) ubicar las propuestas en niveles de gobierno institucional (macro, meso y microsistema, y entorno sistémico) para involucrar de forma más directa a los agentes del cambio, y 2) destacar algunos nodos de decisión que pueden actuar como palancas de radicalismo selectivo para catalizar las trasformaciones e iniciar los procesos de cambio. En la diversidad de actores y escenarios parece poco probable o viable el desarrollo de arriba abajo de una estrategia reformista racional e integrada para el conjunto del Sistema Nacional de Salud. Este artículo pretende fomentar el cambio estableciendo una agenda focalizada y argumentada que permita visibilizar temas clave y activar la reflexión y la abogacía multinivel y multidimensional de los agentes sanitarios y sociales implicados. [EN] The 2008 economic crisis made the issue of good governance more present and visible, but the debate risks stalling in an academic and political discourse that barely exceeds the declarative. We acknowledge the existence of noteworthy documents from scientific medical societies and some institutional proposals that point towards promising changes. Viewing good governance as accountability, participation, transparency, intelligence and integrity, our objective is to identify the determinants of inaction and remove the barriers that prevent the adoption of rational and widely agreed-upon proposals. This led us: 1) to allocate the proposals to their appropriate governance level (macro, meso, micro and system environment) so as to more directly engage the agents of change; and 2) to highlight some decision nodes that can act as levers to catalyse selective transformations and to initiate the change processes. Taking into account the diversity of actors and scenarios, a top-down rational, integrated and reformist strategy for the whole Spanish National Health System does not seem likely or viable. Therefore, the purpose of this paper is to promote changes, setting a targeted and reasoned agenda to visualise key issues and to enable multilevel and multidimensional thinking and advocacy of health-sector and society stakeholders.S

Pay for performance in public directly managed healthcare centers. Part 1: General framework. SESPAS Report 2024

[ES] La dificultad para evaluar y compensar el rendimiento en las organizaciones profesionales se extrema en entornos de gestión pública directa de servicios sanitarios. La evaluación del rendimiento es compleja por razones técnicas y por la existencia de múltiples principales en las relaciones de agencia, que influyen en la fijación de objetivos. Los incentivos son una palanca para generar direccionalidad y motivación, tanto los estructurales (que atraen y retienen trabajadores) como los específicos (que retribuyen el desempeño y orientan el comportamiento hacia metas institucionales). Los incentivos influyen de forma diversa en el comportamiento de los trabajadores, y su efectividad parece débil y controvertida en entornos públicos sanitarios. Abordar con éxito los problemas de determinación y evaluación del desempeño requiere tanto instrumentos de buen gobierno como la revitalización de la gestión contractual. Para mejorar la efectividad de los modelos de incentivos es conveniente: 1) ampliar el marco conceptual de los incentivos, para incorporar los aspectos estructurales del empleo y la remuneración; 2) mejorar los diseños a partir de una mayor comprensión de los determinantes de la motivación; y 3) contemplar los factores extramurales que alteran el comportamiento de los trabajadores y tratar de contrarrestarlos. [EN] Assessing and compensating performance in professional organizations is extremely difficult in direct public management settings of health services. Performance assessment is technically complex and, more so, with multiplicity of principals influencing goal setting. Incentives are a lever to generate directionality and motivation, both structural (for attracting and retaining workers) and specific ones (rewarding performance and directing behavior towards institutional goals). Incentives influence the behavior of workers in various ways, and their effectiveness seams weak and controversial in publicly run health services. To overcome the problems of deciding and evaluating performance, both good governance models and the revitalization of contractual management are required. To improve the effectiveness of incentive models, it is convenient to: 1) widen the conceptual framework of incentives, to incorporate the structural aspects of employment contract and payment; 2) improve the designs from a greater understanding of the determinants of motivation; and 3) broaden the lens to survey the extra-mural factors that alter the behavior of workers, trying to counter them.S

Salud pública y sostenibilidad de los sistemas públicos de salud

La salud pública y la asistencia sanitaria tienen orígenes históricos diferenciados, y desde su despliegue moderno han seguido trayectorias bastante separadas. El gran desarrollo de los sistemas de salud en la segunda mitad del Siglo XX potencia la perspectiva individual y supone una divergencia de las dos orientaciones, a pesar de los intentos de aproximación realizados a partir de la Conferencia de Alma Atá de la OMS. El declive del racionalismo y otros fenómenos sociales colaboran a una mayor desatención al enfoque colectivo o poblacional de la Salud Pública; pero estas tendencias crean también un problema creciente de racionalidad en la atención sanitaria individual, y de sostenibilidad a los sistemas públicos de salud. El debate sobre el escenario actual, lleva a enunciar los problemas de sostenibilidad mediados por agentes internos y externos, y a revisar la posible contribución de la Salud Pública a su mejora, propugnando un nuevo intento de convergencia e integración de ambas perspectivas.S

Construyendo la alternativa sanitaria para la Comunidad de Madrid. La sanidad solidaria, eficiente y de calidad que legaremos a la siguiente generación

Este Libro Blanco es el resultado del esfuerzo de muchas personas; quizás la razón más importante es la dolorosa conciencia de que la situación sanitaria de Madrid es intolerable. Madrid no puede seguir con el actual proceso de deterioro y confrontación en su Sistema Público de Salud. Madrid es una de las Comunidades Autónomas peor gobernadas en lo sanitario; el radicalismo ideológico la aparta de otras experiencias de gobierno de centro-derecha; el sectarismo partidario reduce la libertad para expresar y trabajar problemas y consolida modelos cortesanos y clientelares en el ámbito directivo y profesional; y la incompetencia creciente en políticas sectoriales lleva a la Comunidad de Madrid a un estilo de gobierno de ignorancia atrevida donde no se rectifican los errores sino que se profundizan y agrandan. Para mucha gente de distintas ideologías y sensibilidades, esto es simplemente inaceptable. La sanidad es un tema demasiado importante para los ciudadanos, como para exigir y exigirnos un gran esfuerzo de construcción de propuestas que permitan recuperar la senda de la racionalidad y del consenso básico entre todos los agentes políticos, sociales y ciudadanos. Por eso, los que queremos a la sanidad pública, y creemos que es posiblemente el servicio de bienestar más importante para crear sociedades justas y decentes, hemos dado un paso al frente, y hemos decidido hacer algo. En este punto ha habido una feliz coincidencia con la iniciativa de Tomás Gómez, el Secretario General del Partido Socialista de Madrid, de buscar un puente hacia el ámbito técnico y profesional del sector sanitario para explorar alternativas de cambio. Este encuentro se materializó en una encomienda para hacer un Libro Blanco. El encargo de estudios y propuestas para basar las políticas en la mejor evidencia y criterios disponibles, revela una actitud de respeto al conocimiento y la experiencia técnica; y en éste caso es particularmente meritoria, porque está siendo cada vez más inusual en nuestro medio. La construcción de alternativas tiene también algunos peligros. La irracionalidad técnica y la pasión privatizadora del ejecutivo autonómico permiten hacer una crítica excesivamente fácil, y con poco esfuerzo. Deslizarse por la impugnación de toda medida impopular es una tentación tan irresistible como precaria, pues hipoteca el futuro al sólo posicionarse negativamente, y no emplear el tiempo y la energía necesaria para articular un discurso y una estrategia alternativa.Presentación.Índice.Introducción.Prólogo de Tomás Gómez.Capítulos del Libro:Buen gobierno de la sanidad de Madrid.Madrid, comunidad saludable.Ciudadanía Sanitaria.Rediseñando el Servicio Madrileño de Salud (SERMAS).Compromiso por la sostenibilidad.Nota de los Editores.Recomendaciones.Decálogo.Cómo participar-apoyar.Enlace

Contemporary relevance of the Spanish General Health Act after twenty five years

Desde su promulgación en 1986, la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986) ha sufrido sucesivos cambios que han consolidado un modelo de Sistema Nacional de Salud. La Ley se plasmó en 113 Artículos, 10 Disposiciones Adicionales, 5 Disposiciones Transitorias, 2 Disposiciones Derogatorias y 15 Disposiciones Finales, en total tiene 143 artículos. Tras la revisión de toda la legislación aparecida desde 1986 hasta la actualidad podemos ver que hay 106 artículos (74,2%) que han perdido efectividad normativa y merecen un análisis o reflexión. Todos pueden ser clasificados en cuatro grupos, 26 artículos derogados y modificados (18,2%), 33 artículos clasificados como obsoletos (23,1%), 6 artículos denominados inmaduros (4,2%) y, finalmente, el grupo crítico (temas controvertidos con redacción ambigua) que tiene 41 artículos (28,6%). Tras un cuarto de siglo de vigencia de la Ley hay dos tercios de la misma que deben ser revisados. Vista esta debilidad jurídica, parece que una nueva Ley del Sistema Nacional de Salud para el siglo XXI debería ser el objetivo central del pacto político por la sanidad.S