Potilas- ja asiakasturvallisuudelle uusi kansallinen mittaristo

Uudessa mittaristossa on jokaisen sote-ammattilaisen arkea koskettavia osia

Potilas- ja asiakasturvallisuudelle uusi kansallinen mittaristo

Uudessa mittaristossa on jokaisen sote-ammattilaisen arkea koskettavia osia.</p

Estettävissä olevat kuolemat sairaaloissa - valtakunnassa kaikki hyvin?

Sairaalassa tapahtuneiden kuolemien systemaattinen selvittely on Suomessa jäänyt liian vähälle huomiolle. Terveydenhuollon vakavimmasta haittatapahtumasta voidaan – ja pitää – ottaa opiksi

Mitä vapaaehtoiset vaaratapahtumailmoitukset kertovat?

VertaisarvioituLÄHTÖKOHDAT Yli 300 sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatiota käyttää vapaaehtoista vaaratapahtumien HaiPro-raportointijärjestelmää. Ilmoituksia on tehty yli miljoona. MENETELMÄT Analysoimme tilastollisesti valtaosan ilmoituksista, yhteensä 847 492. TULOKSET Ilmoitusten vuotuinen määrä on kasvussa. Kolmannes koski läheltä piti -tilanteita. Potilaaseen kohdistuneet haitat olivat useimmiten korkeintaan lieviä. Yleisimmin ilmoitukset koskivat lääke- ja nestehoitoa, tapaturmia tai tiedonkulkua. Potilaille oli kerrottu haitoista lähes aina. Lääkärit ilmoittivat vain 2 % tapauksista, ja ilmoituksissa painottuivat vakavat tapahtumat. Kehittämistoimenpiteitä esitettiin harvoin. PÄÄTELMÄT Lääkärien ilmoitusaktiivisuus oli heikko. Syynä lienee huomion painottuminen lääketieteeseen ja mestari-kisällimallin mukaiseen henkilökohtaiseen ohjaukseen enemmän kuin prosesseihin. Tämä ei yleensä johda moniammatilliseen oppimiseen.Peer reviewe

Potilas- ja asiakasturvallisuuden tilannekuva ja seurantamenettelyt : Ehdotus seurannan mittaristoksi

Suomessa ei ole saatavilla kansallista potilas- ja asiakasturvallisuuden tilannekuvaa. Turvallisuutta koskevia tietoja leimaa hajanaisuus ja pirstaleisuus. Tietoja kerätään ja tilannetta seurataan epäyhtenäisesti paikallisella, mahdollisesti alueellisella sekä kapeasta näkökulmasta myös kansallisella tasolla. Tämän seurauksena potilas- ja asiakasturvallisuuden kattava arviointi ei ole mahdollista. Myös potilas- ja asiakasturvallisuuden ohjaus ja valvonta on vaikeutunut. VN TEAS -hankkeessa on koottu mittaristo, joka mahdollistaa sote-organisaatioiden vertailun ja vertaiskehittämisen. Mittaristo jakautuu kolmeen osa-alueeseen: 1) rakenteita ja käytänteitä tukevat tarkistuslistaindikaattorit, 2) kuuma linja -indikaattorit, jotka kuvaavat vakavien haittoja ja niiden ilmoittamis- ja käsittelykäytäntöjä tavoitteena nopeuttaa ja tehostaa haittojen käsittelyä ja ennaltaehkäisyä toimintayksiköissä; sekä 3) keskeiset määrälliset vertailuindikaattorit, joista kansallinen vertailu on mahdollista aloittaa. Alueilla ja toimintayksikkötasolla mittaristoa olisi mahdollista hyödyntää vapaaehtoisuuteen perustuvalla vertaiskehittämisen mallilla. Mittareiden valinta on tehty laajasta valikoimasta, joista valtaosa on toimintayksiköissä käytössä. Valinta on perustunut sekä hankkeessa työskennelleiden että ulkopuolisten asiantuntijoiden laajaan konsensukseen, kansainvälisiin esimerkkeihin ja suosituTämä julkaisu on toteutettu osana valtioneuvoston selvitys- ja tutkimussuunnitelman toimeenpanoa (tietokayttoon.fi). Julkaisun sisällöstä vastaavat tiedon tuottajat, eikä tekstisisältö välttämättä edusta valtioneuvoston näkemystä