En Defensa del Fin de Lucro en Salud.

INTRODUCCIÓN
 
 Uno de los planteamientos de fondo sobre los que se ha basado la crítica al sistema de seguridad social en salud creado por la ley 100, es el de la inconveniencia del fin de lucro en la organización del sistema (Academia de Medicina, 1999). Sin embargo, los argumentos basados en este planteamiento parten de premisas que no necesariamente son ciertas, y por lo tanto sus conclusiones no necesariamente son válidas. Así pues, una vez analizadas más de cerca dichas premisas, la validez del argumento empieza a debilitarse.
 
 El propósito de este ensayo es el de analizar los argumentos esgrimidos en contra del fin de lucro, analizar su validez y dejar al lector los elementos para reconsiderar las conclusiones. Inicialmente se muestran las premisas tal como se han venido planteando en el debate sobre la reforma a la salud, y luego se hace la crítica correspondiente a cada una de ellas. Al final se hacen unas anotaciones adicionales a manera de recomendaciones y conclusiones.
 
 PREMISAS BÁSICAS DEL ARGUMENTO EN CONTRA DEL FIN DE LUCRO.
 
 La primera premisa del argumento se basa en la tradicional relación de agencia entre el médico y el paciente. Debido a que el paciente carece de información suficiente para tomar decisiones clínicas, delega su autonomía en el médico para que éste tome la decisión que el paciente tomaría si tuviera toda la información disponible. En esta relación hay dos actores, que se conocen como “el principal”, que es el paciente, y “el agente” que es el médico.
 
 Estas relaciones de agencia en términos generales están expuestas al riesgo de que el agente, abusando de su mayor información, tome decisiones en beneficio propio y no buscando maximizar el beneficio del principal. En el caso de la relación médico paciente, la relación de agencia se protege de este tipo de abusos mediante la adopción de códigos de ética, como el Juramento Hipocrático, que son cuidadosamente inculcados por las generaciones mayores a los nuevos profesionales, y controlados por el mismo cuerpo médico. Esta es la esencia de las profesiones, tal como lo describe Dennis Thompson (1987) en su tratado sobre ética y ejercicio público.
 
 La primera premisa del argumento sobre el fin de lucro, consiste en asumir que todo médico es un agente perfecto, es decir, que siempre pone el bienestar del paciente por encima de sus intereses pecuniarios o de otra índole, y que esta conducta la asumen por igual todos los médicos. Esta premisa se complementa con otra premisa accesoria, que sostiene que el médico debe tener libertad para elegir el mejor tratamiento que maximice el beneficio para su paciente, según su leal saber y entender. Dicha libertad implica un mecanismo de pago por evento (o pago por servicio prestado, o fee-for-service) y un ejercicio totalmente autónomo sin más rendición de cuentas que la que se le debe al paciente y a los pares profesionales.
 
 La segunda premisa del argumento general es que la relación de agencia no debe ser viciada por el fin de lucro. Es decir, al asegurarse la sociedad de que el profesional que se adhiere a los códigos de ética siempre pondrá el beneficio del paciente por encima de su interés personal de lucro, está sellando un contrato social que evita la mala influencia del fin de lucro. Arrow (1963) plantea que una razón para evitar el fin de lucro en las organizaciones hospitalarias es precisamente la suspicacia que generaría entre la sociedad el hecho de que, existiendo la mencionada asimetría de información entre paciente e institución, la institución se lucrara de la enfermedad. Esto explica el dominio de las entidades sin ánimo de lucro en el sector prestador de servicios de salud.
 
 La tercera premisa, que es más bien tácita, es que el fin de lucro es legítimo para el médico pero no lo es para ningún otro actor que participa en la prestación de servicios de salud. De hecho, nuestra Ley 23 de 1981 plantea explícitamente que el trabajo médico solo debe beneficiar a quien lo presta y no a terceros. También se acepta que un médico derive ingresos altos en el ejercicio de su profesión, pues sin violar los principios de la ética puede perfectamente acumular un capital importante, al menos en comparación con otras categorías profesionales y sociales.
 
 Pero es claro que el principio fundamental que no puede violar el médico, es el de poner el bienestar del paciente por encima de cualquier otro interés. La cuarta premisa ya es menos general y más específica al contexto colombiano. Se refiere a que la Ley 100 introdujo el fin de lucro en la prestación de servicios de salud, o como ha sido planteado reiterativamente por muchos críticos, que la reforma “convirtió la salud en un negocio”. De esta premisa se extrae como corolario que antes de la expedición de la Ley 100 no había fin de lucro y que la salud no era un negocio.
 
 La quinta premisa se deriva de la cuarta y de la segunda, es decir, que si el diseño del sistema de salud introducido por la Ley 100 tiene como elemento distintivo el fin de lucro, entonces el resultado de dicho diseño tiene que ser indeseable, puesto que el fin de lucro es indeseable..

Integración vertical entre empresas promotoras de salud e instituciones prestadoras de servicios de salud

Este ensayo revisa las explicaciones teóricas de la integración vertical entre los eslabones de la cadena de producción, y toma una relevancia particular para el sector salud: la inexistencia de un eslabón de la cadena en un nuevo mercado. En la cadena vertical de los servicios de salud y en presencia de aseguradores que enfrentan restricciones presupuestales severas, el eslabón de coordinación es el que con mayor frecuencia está integrado, básicamente por su ausencia del mercado. Esta hipótesis se plantea con base en la experiencia de Estados Unidos. En el caso colombiano, podrían existir otras explicaciones de la integración vertical entre pagadores y prestadores, pero no todas contribuirían a maximizar la función objetivo del Sistema. La integración con el fin de extraer rentas bajando los costos a expensas de la calidad, es una posible explicación en este sentido. Un nuevo enfoque de mercado basado en el rol de agentes informados, sería una estrategia eficaz para separar los procesos de integración vertical que buscan extraer rentas, de aquellos que realmente contribuyen a maximizar la función objetivo

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Small-area variation in health care affecting the choice of cesarean delivery: the case of a Colombian health insurer

In the midst of health care reform, Colombia has succeeded in increasing health insurance coverage and the quality of health care. In spite of this, efficiency continues to be a matter of concern, and small-area variations in health care are one of the plausible causes of such inefficiencies. In order to understand this issue, we use individual data of all births from a Contributory-Regimen insurer in Colombia. We perform two different specifications of a multilevel logistic regression model. Our results reveal that hospitals account for 20% of variation on the probability of performing cesarean sections. Geographic area only explains 1/3 of the variance attributable to the hospital. Furthermore, some variables from both demand and supply sides are found to be also relevant on the probability of undergoing cesarean sections. This paper contributes to previous research by using a hierarchical model and by defining hospitals as cluster. Moreover, we also include clinical and supply induced demand variables

Impacto de la reforma del sistema de seguridad social sobre la equidad en los servicios de salud en Colombia

Para evaluar el impacto sobre la equidad en el acceso y en la utilización de servicios de salud del nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano (SGSSS), se compararon dos cortes transversales de la población, antes (1993) y después (1997) de promulgada la Ley 100, de 1993, que lo creó, con respecto a dos indicadores de equidad: las curvas (CC) e índices de concentración (IC) correspondientes a la distribución del aseguramiento y a la utilización de servicios. Entre 1993 y 1997, el IC en el aseguramiento se redujo a la mitad, del 0,34 al 0,17; simultáneamente, la cobertura del SGSSS se incrementó del 23% al 57%, sobretodo entre los segmentos más pobres de la población, donde pasó del 3,1% al 43,7%, como resultado de los subsidios otorgados por los gobiernos locales. Los IC en la utilización de servicios variaron muy poco. Adicionalmente, se detectó una mayor prevalencia de enfermedad y utilización de servicios entre los asegurados, debido a selección sesgada de riesgos y riesgo moral. Estos resultados sugieren un impacto positivo del SGSSS sobre las inequidades en el acceso al aseguramiento; sin embargo, no se evidenció un impacto claro sobre la equidad en la utilización final de servicios

El futuro del aseguramiento : ¿Deben acabarse las EPS en Colombia?

El futuro del aseguramiento: ¿Deben acabarse las EPS en Colombia? / Óscar Bernal ¿ editor invitado -- El papel de las EPS en el sistema de salud colombiano / Juan Manuel Díaz-Granados -- ¿Existe en Colombia un verdadero esquema de aseguramiento? / Juan Carlos Giraldo -- ¿Deben, en realidad, acabarse las EPS en Colombia? / Ramón Abel Castaño"El aumento de la cobertura es uno de los grandes logros de la reforma al sistema de salud. Sin embargo, todavía queda un gran camino por recorrer en la calidad de los servicios, el acceso y la satisfacción de los usuarios, así como en la sostenibilidad del sistema como tal. Actualmente, más del 90% de los colombianos cuenta con una afiliación a alguna EPS del régimen contributivo, subsidiado o especial. El modelo de aseguramiento, que comenzó en 1993, ha implicado grandes cambios y ha generado nuevos actores, dentro de los que se destacan las empresas prestadoras de salud. Hoy en día, hay más de ochenta EPS en el país. Éstas tienen un papel importante por desempeñar en el manejo de un sector que está moviendo alrededor de 37 billones de pesos anuales...