Klagen over bureaucratie in de zorg?

Enkele oncologen beklaagden zich onlangs over de sterk toegenomen bemoeienis van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met hun werk, die als bureaucratisch werd bestempeld. Wat is hier aan de hand? Als de oncologen zich belemmerd voelen, moeten we ons afvragen hoeveel beslissingsruimte dokters voor hun werk nodig menen te hebben, maar ook hoeveel vrijheid de maatschappij hun wil toestaan. Waarom dergelijke interventies van de Inspectie? Er blijkt een te grote variatie te bestaan tussen zorgverleners bij hun benadering van hetzelfde medische probleem en patiënten lijden schade omdat de kwaliteit van zorg regelmatig tekort schiet. Als het anders en vooral beter moet, zijn het alleen de zorgprofessionals die de gewenste veranderingen kunnen realiseren. Maar hoe beweeg je hen daartoe, wat moeten ze dan anders gaan doen en waarom? Er komt steeds meer wet- en regelgeving, er is toenemende protocollering en intensiever toezicht. Dat geeft de werkers in de zorg een gevoel van toenemende inmenging van buitenaf en daardoor afname van hun professionele vrijheid. Bureaucratische bemoeizucht versus professionele autonomie. Over dat spanningsveld gaat dit commentaar

Waarheidsvinding: worstelen met wijsheid achteraf

Rechtspreken is normatief oordelen. Ook al worden aan de rechter als persoon hoge professionele en psychologische eisen gesteld, toch kan diens vonnis onjuist blijken. Die dwaling kan op haar beurt weer aanleiding zijn die juridische procedure aan een normatief onderzoek te onderwerpen. Maar bij ieder oordeel is behoedzaamheid geboden. Of het nu gaat om rechtspraak in eerste aanleg, hoger beroep of cassatie dan wel een evaluatiecommissie die zich buigt over een geruchtmakende gerechtelijke dwaling, steeds moet terug in de tijd worden gegaan waarbij de onzalige afloop aan de beoordelaars bekend is. Die kennis stuurt en stoort het oordeel. Daarom moet waarheidsvinding met methodische zorgvuldigheid worden uitgevoerd om recht te doen aan de oorspronkelijke situatie en daarbij zo veel als mogelijk is wijsheid achteraf te vermijden. In dit artikel een verkenning van deze problematiek

de calamiteit: perceptie en primaire psychologische reacties en hun betekenis voor het aansprakelijkheidsrecht

De taak van de juridische beslisser is om een hem of haar voorgelegd probleem op te lossen. De eerste stap is het definiëren en representeren van de kwestie. De manier waarop die bij aanvang van het geschil door eisers wordt weergegeven, is bepalend voor de wijze waarop het verder wordt aangepakt en opgelost. Maar let op: de primaire psychologische reacties van de gelaedeerde zijn vaak bepalend voor de juridische inkadering en de wijze waarop in de procedure het onderzoek wordt verricht. Daarmee kan het proces van waarheidsvinding ongewild beïnvloed worden ten nadele van de gedaagde partij. Uit het fair trial-beginsel vloeit voort dat we een objectieve causale verklaring voor de gebeurtenissen zoeken om billijk te kunnen oordelen maar ook om er werkelijk van te kunnen leren – het preventieve functie. Inzicht in de vertekende psychologische mechanismen en de daarop gebaseerde aanpassingen van de werk- en oordeelsprocessen om die subjectieve sturing te vermijden of te corrigeren, zijn een voorwaarde voor een rechtvaardige beslissing

Voorlopig deskundigenbericht

Verzoek om aanvullend voorlopig deskundigenbericht. Een man wordt in een ziekenhuis geopereerd wegens een goedaardige tumor in het hoofd-halsgebied. Er ontstaan daarbij complicaties, eerst in de zin van een bloeding in het wondgebied en later, mogelijk als gevolg daarvan, een beschadiging van de aangezichtszenuw waardoor de gezichtsspieren van de rechter gelaatshelft verlamd raken. De gelaedeerde wil hiervoor schadevergoeding vorderen en op diens verzoek gelast de rechter een voorlopig deskundigenbericht. Partijen bereiken zowel overeenstemming over de vraagstelling als de persoon van de deskundige. Na het verschijnen van het rapport heeft het ziekenhuis echter tal van bezwaren, meent niet te kunnen beoordelen of aansprakelijkheid nu wel of niet dient te worden erkend en stelt daarom belang te hebben bij een nieuw deskundigenonderzoek. Een van die bezwaren betrof de persoon van de deskundige, die achteraf bleek zowel opleider als promotor te zijn van de beide artsen wier handelen door hem moesten worden beoordeeld. De rechtbank stelt bij beschikking echter op alle punten het ziekenhuis in het ongelijk en wijst het verzoek af

De juridische afhandeling van medische aansprakelijkheid: kwesties inzake volgorde en vraagstelling

Aansprakelijkheidsrecht is vooral psychologie. Wie zich het slachtoffer van een medische fout voelt, veronderstelt dat zijn of haar behandelaar tekort is geschoten wat betreft werkhouding en aandacht. Daarmee wordt de toon gezet en draait de juridische strijd hoofdzakelijk om de persoon van de arts en wordt de situatie waarin het medisch handelen plaatsvond veronachtzaamd. Dat werkt door in de manier waarop de kwestie juridisch wordt afgehandeld. De prioriteit ligt bij het aantonen van de juridische fout, waarbij de vraag wordt gesteld of de arts handelde zoals van een redelijk bekwaam hulpverlener mocht worden verwacht. Het formuleren van (rechts)relevante vragen moet uitgebreider en preciezer, de wijze van onderzoek ter beantwoording van die vragen moet methodischer en over de volgorde waarmee de kwesties worden afgehandeld nagedacht. Onderzoek naar causaliteit wordt ook beïnvloed door de gedragsmechanismen van het slachtoffer. Een efficiëntere en inhoudelijk betere werkwijze van het aansprakelijkheidsrecht wordt voorgesteld, waarbij de verstorende invloed van de begrijpelijke negatieve emoties van de gelaedeerde op het proces van waarheidsvinding moet worden vermeden

Multidisciplinaire oncologische teams: niet polderen

De bekende clichés als ‘vele handen maken licht werk’ of ‘twee weten meer dan een’ doen vermoeden dat dingen vanzelf beter gaan zodra meerdere mensen zich ergens mee gaan bemoeien. Maar voor het optimaal laten functioneren van een multidisciplinair team zal er meer moeten gebeuren dan alleen de professionals bij elkaar te brengen

Juridische beoordeling van fouten bij telefonische triage

Telefonische hulpverzoeken wegens acute medische problemen komen terecht óf bij de lokale huisartsenpost óf bij de meldkamer ambulancezorg van het landelijke alarmnummer 112. Deze hulpvraag wordt meestal opgevangen door een speciaal opgeleide centralist en die dient te beoordelen hoe spoedeisend het probleem is en welke acties moeten worden ondernomen. Werkelijk urgente kwesties worden door hen echter niet altijd als zodanig herkend. Als het vervolgens met de patiënt slecht afloopt, kan dat leiden tot juridische acties. Dan moet er een normatief oordeel worden geveld over de wijze waarop het probleem werd afgehandeld. Als we door een juridische bril naar de opvang van acute medische problemen kijken, wat leert ons dat? Een dergelijke evaluatie verbindt de juridische met de medische dimensie en ik laat in dit artikel aan de hand van twee voorbeelden zien wat de relatie is tussen deze twee aspecten. Zo maakt klinisch-epidemiologisch onderzoek duidelijk dat met alleen telefonische triage het herkennen van ernstige ziektebeelden vaak tekort zal schieten. Daarmee genereert een dergelijk triagesysteem dus ontevredenheid en vraag naar rechtshulp. Juist vanuit juridisch gezichtspunt wordt niet alleen naar het afzonderlijke geval gekeken, maar wordt tevens meer in het algemeen de vraag gesteld hoe deugdelijk de organisatie van de opvang van acute medische problemen zou moeten zijn

When is the practice of pathology mapractice?

Because of its complex nature, surgical pathology diagnosis has an appreciable degree of fallibility and is increasingly subject to legal scrutiny. In litigation, the first practical step is to explain why and how this adversity could happen, and the second is the question of apportionment of responsibility and its legal consequences. As pathologists, we have to provide a methodology of investigation allowing a clear distinction between reasonable and unacceptable pathology practice without the twist of hindsight. For that we need to examine the different steps from test ordering to the final report. The most critical aspect of the enquiry is the act of diagnosis itself. What can reasonably be expected and what precautions have normally to be taken? Experts are often requested to re-examine the slides. For that we need a well-devised protocol enabling blinded review. Tort law has two important interconnected goals: compensation for damages and prevention of the same slip ever being made again. We can only properly learn from our mistakes if we carry out an unbiased investigation. Poor normative judgment of diagnostic failures will backfire on the profession

Medische aansprakelijkheid zoals het (niet) moet

In deze casuspositie staat centraal dat een huisarts een door hem verwijderde huidafwijking heeft weggegooid in plaats van die te laten onderzoeken door een klinisch patholoog. Uit het latere ziektebeloop bleek dat het om een kwaadaardige aandoening ging, een melanoom. De patiënt had zich in eerste instantie bij deze huisarts vervoegd vanwege een gemakkelijk bloedende laesie links op de rug. De “wrat” werd met een kleine chirurgische ingreep verwijderd en, omdat de huisarts deze afwijking kennelijk on-verdacht vond, belandde het stukje in de prullenbak. Een jaar later bemerkte de patiënt een bobbel in zijn linker oksel, waarvoor hij naar een ziekenhuis werd verwezen. Het bleek te gaan om een melanoommetastase, een uitzaaiing van een kwaadaardige moedervlek. Die uitzaaiing in de oksel werd chirurgisch verwijderd, maar enige tijd later openbaarden zich ook andere uitzaaiingen, onder andere in de hersenen, aan de gevol-gen waarvan de patiënt krap twee jaar na verwijdering van de huidafwijking overleed. De nabestaanden vorderen een verklaring voor recht dat de huisarts aansprakelijk is voor de schade als gevolg van een beroepsfout. Om vast te stellen of hier sprake is van een beroepsfout en of er een causaal verband bestaat tussen deze foutieve beoordeling door de huisarts en de later geconstateerde uitzaaiing in de oksel en het uiteindelijke overlijden van patiënt worden twee deskundigen benoemd. Tijdens de procesgang kan de huisarts niet aan zijn verzwaarde stelplicht voldoen omdat hij geen aantekeningen in het patiëntendossier heeft gemaakt. Na de deskundigenrapporten te hebben beoordeeld en aansprakelijkheid te hebben vastgesteld, vraagt de rechtbank ten slotte om een aan-vullend deskundigenbericht om het kansverlies ten gevolge van deze fout te ramen