Región media de la proadrenomedulina en pacientes con pancreatitis aguda en el servicio de Urgencias: estudio descriptivo y comparación con marcadores biológicos y clínicos de mal pronóstico

La pancreatitis aguda (PA) es una enfermedad con un curso clínico variable que en los casos graves puede manifestarse por inflamación sistémica y fracaso multiorgánico en el 10-20% de los pacientes. Las complicaciones precoces de la PA incluyen depleción del volumen intravascular, hemoconcentración, hipotensión, lesión renal aguda, lesión respiratoria aguda y shock. El rasgo que comparten estas complicaciones es el aumento de la permeabilidad vascular sistémica con extravasación de líquido y proteínas a los tejidos, también conocido como síndrome de fuga vascular. En las primeras fases de la PA grave el proceso glandular activa la síntesis y liberación de sustancias pro-inflamatorias responsables de un compromiso sistémico no infeccioso, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). Es durante este período cuando pueden desarrollarse diversas complicaciones sistémicas con fracaso orgánico. El fracaso orgánico persistente ha demostrado ser uno de los mejores marcadores de gravedad. La disfunción orgánica suele iniciarse entre las 12-72 horas del ingreso, coincidiendo con el pico máximo de citocinas y de otros mediadores de tipo pro- y antiinflamatorio. Los estudios actuales tratan de determinar cuáles de estos mediadores son más sensibles y específicos para predecir precozmente (en las primeras 24-48 horas) los pacientes que tendrán una mala evolución, antes de que aparezcan las complicaciones. La identificación temprana de los pacientes que desarrollan una PA grave, así como de aquellos con elevado riesgo para desarrollarla es crucial en el servicio de Urgencias ya que de esto se derivará una estrecha vigilancia de su evolución y una posible intervención terapéutica. Se han descrito una serie de factores de riesgo clínicos, analíticos y radiológicos, varios sistemas de puntuación fisiológico-clínicos y marcadores bioquímicos para estratificar a los pacientes según su gravedad, pero ninguno ha demostrado ser un predictor consistente y preciso de evolución clínica. Aunque las nuevas clasificaciones de gravedad (revisión de la clasificación de gravedad de Atlanta y clasificación basada en determinantes de gravedad, ambas de 2012), establecen la gravedad con mayor precisión, la predicción de gravedad sigue siendo un aspecto controvertido y un reto para los clínicos. Una de las líneas de investigación en la PA es la identificación de biomarcadores precisos que puedan servir de indicadores del desarrollo del proceso patogénico o de la respuesta a intervenciones terapéuticas. La adrenomedulina (ADM) es una hormona peptídica que muestra homología con el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, con una potente acción vasodilatadora y con otras propiedades metabólicas y de regulación inmunológica. Pero es poco estable en plasma, por su corta vida media. La ADM se puede medir de forma indirecta mediante la Región Media de la Proadrenomedulina (RM- proADM) que es el péptido estable del su precursor. Estudios previos han demostrado su valor como excelente predictor de mortalidad a corto plazo en pacientes enfermedades infecciosas que cursan con SRIS, como sepsis y neumonía. El paralelismo en los mecanismos fisiopatológicos que conducen al desarrollo de SRIS y a la aparición de fracaso orgánico en la PA grave, sugiere que la RM- proADM podría comportarse como un marcador precoz de mala evolución en esta enfermedad, aunque no se disponen de estudios hasta la fecha. En este estudio se describen los niveles plasmáticos de RM- proADM en pacientes con PA durante las primeras 48 horas de evolución en relación con la clasificación de gravedad de Atlanta 2012, y se comparan con otros modelos predictivos de evolución a PA grave habitualmente utilizados en el servicio de Urgencias y que están basados en datos clínicos, analíticos y escalas de gravedad

Interleukin-6 Could Be a Potential Prognostic Factor in Ambulatory Elderly Patients with Stable Heart Failure: Results from a Pilot Study

Introduction: Inflammation is a fundamental phenomenon in heart failure, but the prognostic or therapeutic role of markers such as interleukin-6 (IL-6) has not yet been clarified. The objective of this study is to describe the clinical profile of patients with elevated IL-6 and determine if they have worse clinical outcomes. Methods: A retrospective c.ohort observational study including 78 patients with heart failure followed up at the Heart Failure Outpatient Clinic of the Internal Medicine Department. IL-6 was determined in all patients, who were then assigned into two groups according to IL-6 level (normal or high). Clinical and prognostic data were collected to determine the differences in both groups. Results: The average age was 79 years, 60% female. A total of 53.8% of the patients had elevated IL-6 (group 2). Patients with elevated IL-6 presented more frequently with anemia mellitus (64.3% vs. 41.7%; p = 0.046), atrial fibrillation (83.3% vs. 61.9% p = 0.036), dyslipidemia (76.2% vs. 58.2%; p = 0.03), higher creatinine levels (1.35 mg/dL vs. 1.08 mg/dL; p = 0.024), lower glomerular filtration rate (43.6 mL/min/m2 vs. 59.9 mL/min/m2; p = 0.007), and anemia 25% vs. 52.4% p = 0.014. The factors independently associated with the increase in IL-6 were anemia 3.513 (1.163–10.607) and renal failure 0.963 (0.936–0.991), p < 0.05. Mortality was higher in the group with elevated IL-6 levels (16% vs. 2%; p = 0.044) with a log-rank p = 0.027 in the Kaplan–Meier curve. Conclusion: Patients with heart failure and elevated IL-6 most often have atrial fibrillation, diabetes mellitus, dyslipidemia, anemia, and renal failure. In addition, mortality was higher and a tendency of higher hospital admission was observed in stable HF patients with elevated IL-6

Utility of myeloperoxidase in the differential diagnosis of acute coronary syndrome

Objectives: To determine the usefulness of myeloperoxidase in discriminating between patients with acute coronary syndrome and patients with chest pain by other causes. Methods: The study included all patients over 18 years of age who come consecutively to the emergency department from September 2015 to December 2015 with chest pain of non-traumatic origin. The initial patient evaluation was performed according to the study protocol for patients with suspected acute coronary syndrome (ACS) in our Emergency Department. This included the serial measurement of troponin, and in this case myeloperoxidase, with serialization on admission and at 6 h.For the determination of myeloperoxidase (MPO), a single step sandwich enzyme immunoassay by Siemens, automated on a Dimension analyser, was used. Results: Statistically significant differences were observed in the concentration of myeloperoxidase at time 0 among patients diagnosed with ACS: 505 (413) pmol/L, and non-ACS patients: 388 (195) pmol/L (p < .001), as well as at 6 h (p < .001).An area under the curve ROC of 0.824 was obtained at 6 h for ACS patients, with a confidence interval of 95% from 0.715 to 0.933 and a level of significance of p <.001.Statistically significant differences were also found in the concentration of myeloperoxidase at time 0 and at 6 h among patients with ACS and patients with heart disease other than coronary artery disease. Conclusions: The concentration of MPO helps to differentiate between ACS and non-ACS patients, as well as between ACS patients and patients with heart diseases other than coronary artery disease. Resumen: Objetivos: Conocer la utilidad de mieloperoxidasa (MPO) para discriminar entre pacientes con síndrome coronario agudo y dolor torácico de otras causas. Métodos: De septiembre a diciembre de 2015 se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años que acudieron de forma consecutiva al servicio de urgencias con dolor torácico de origen no traumático. La evaluación inicial del paciente se realizó de acuerdo con el protocolo de estudio para pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo (SCA) en nuestro servicio de urgencias, que incluye la medición de troponina y en este caso MPO, con serialización al ingreso y a las 6 h.Para la determinación de MPO se utilizó un inmunoensayo enzimático de tipo sándwich, de una sola etapa de Siemens, automatizado en un equipo Dimension®. Resultados: Se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en la concentración de MPO a tiempo 0 entre los pacientes con diagnóstico de SCA: 505 (413) pmol/l y los pacientes no SCA: 388 (195  pmol/l (p < 0.001), así como a las 6 h (p < 0.001).Se obtuvo a las 6 h un área bajo la curva ROC para pacientes con SCA de 0.824 con un intervalo de confianza del 95% de 0.715 a 0.933 y un grado de significación p < 0.001.También se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en la concentración de MPO tanto a tiempo 0 como a las 6 h entre pacientes con SCA y pacientes con enfermedad cardiaca diferente de enfermedad coronaria. Conclusiones: La concentración de MPO sirve para diferenciar entre pacientes SCA y pacientes que no son SCA, así como entre pacientes SCA y pacientes con otras enfermedades cardiacas diferentes a la enfermedad coronaria. Keywords: Myeloperoxidase, Acute coronary syndrome, Unstable angina, Emergency department, Chest pain, Spain, Palabras clave: Mieloperoxidasa, Síndrome coronario agudo, Angina inestable, Servicio de urgencias, Dolor torácico, Españ

Recomendaciones y uso de los hipoglucemiantes no insulínicos en los pacientes con insuficiencia cardíaca o eventos cardiovasculares

Both diabetes mellitus and heart failure often go hand in hand. The results of recent studies on decreased mortality, heart failure hospitalization and the occurrence of cardiovascular events, which have shown certain non-insulin hypoglycemic agents, have brought about changes in the diabetes treatment recommendations. The classic goal of diabetes treatment, focused on reducing glycated hemoglobin to reduce microvascular damage, although still important, may have faded into the background, since we have drugs that could also reduce macrovascular damage.Tanto la diabetes mellitus como la insuficiencia cardíaca son dos enfermedades que frecuentemente van de la mano. Los resultados de recientes estudios sobre disminución de mortalidad, hospitalización por insuficiencia cardíaca y aparición de eventos cardiovasculares, que han demostrado ciertos hipoglucemiantes no insulínicos, han hecho que cambien las recomendaciones en cuanto al tratamiento de la diabetes mellitus. El objetivo clásico del tratamiento de la diabetes, centrado en la reducción de la hemoglobina glicada para reducir el daño microvascular, aunque siga siendo importante, puede que haya pasado a un segundo plano, ahora que disponemos de fármacos que podrían disminuir también el daño macrovascular

Cardiopulmonary resuscitation in adults over 80 : outcome and the perception of appropriateness by clinicians

OBJECTIVES: To determine the prevalence of clinician perception of inappropriate cardiopulmonary resuscitation (CPR) regarding the last out‐of‐hospital cardiac arrest (OHCA) encountered in an adult 80 years or older and its relationship to patient outcome. DESIGN: Subanalysis of an international multicenter cross‐sectional survey (REAPPROPRIATE). SETTING: Out‐of‐hospital CPR attempts registered in Europe, Israel, Japan, and the United States in adults 80 years or older. PARTICIPANTS: A total of 611 clinicians of whom 176 (28.8%) were doctors, 123 (20.1%) were nurses, and 312 (51.1%) were emergency medical technicians/paramedics. RESULTS AND MEASUREMENTS: The last CPR attempt among patients 80 years or older was perceived as appropriate by 320 (52.4%) of the clinicians; 178 (29.1%) were uncertain about the appropriateness, and 113 (18.5%) perceived the CPR attempt as inappropriate. The survival to hospital discharge for the “appropriate” subgroup was 8 of 265 (3.0%), 1 of 164 (.6%) in the “uncertain” subgroup, and 2 of 107 (1.9%) in the “inappropriate” subgroup (P = .23); 503 of 564 (89.2%) CPR attempts involved non‐shockable rhythms. CPR attempts in nursing homes accounted for 124 of 590 (21.0%) of the patients and were perceived as appropriate by 44 (35.5%) of the clinicians; 45 (36.3%) were uncertain about the appropriateness; and 35 (28.2%) perceived the CPR attempt as inappropriate. The survival to hospital discharge for the nursing home patients was 0 of 107 (0%); 104 of 111 (93.7%) CPR attempts involved non‐shockable rhythms. Overall, 36 of 543 (6.6%) CPR attempts were undertaken despite a known written do not attempt resuscitation decision; 14 of 36 (38.9%) clinicians considered this appropriate, 9 of 36 (25.0%) were uncertain about its appropriateness, and 13 of 36 (36.1%) considered this inappropriate. CONCLUSION: Our findings show that despite generally poor outcomes for older patients undergoing CPR, many emergency clinicians do not consider these attempts at resuscitation to be inappropriate. A professional and societal debate is urgently needed to ensure that first we do not harm older patients by futile CPR attempts. J Am Geriatr Soc 68:39–45, 201