Дерматоліпектомія у пацієнтів із післяопераційною вентральною грижею за умов морбідного ожиріння

The aim of the work: to develop the tactical preconditions of reconstructive abdomenoplastiky and hernia repair with possible correction options of musculo-aponeurotic layer of the anterior abdominal wall and an adequate choice of the mesh implant, and taking into account the anatomical and functional changes in the field of surgery.Materials and Methods. We analyzed results of surgical treatment of 46 patients with postoperative ventral hernia (POVH) with concomitant morbid obesity in terms both of the allogernioplasty and dermatolipectomy and, taking into account the results of the studies of the blood supply to the subcutaneous fat layer of the anterior abdominal wall in patients with different BMI. The study of hemodynamics of the anterior abdominal wall in patients with different BMI allowed us to identify areas with intensive and less intensive blood supply, research vessels with different diameter and blood velocity. This was the evidence base area selection gentle mobilization of subcutaneous fat in the performance of dermatolipectomy.Results and Discussion. In patients with existing III and IV obesity state with a BMI of 30–40 and >40 marked by a high level of blood flow in meso-hyipogastric area, especially in the field of hernial ring, suprapubic and groin area, with significantly low blood supply and a significant weakening of the trophic tissue at a level above the navel to the costal arches. At the same time in patients with III degree obesity and IV stage morbid obesity century the most active visualization of vessels was defined in the lower anterior abdominal wall, the diameter of the vessels was significantly increased as the number of vessels with venous blood type. Dermatolipectomy was performed mainly according Küster methods in 10 (21.8 %) patients with a vertical excision of skin with subcutaneous fat, Jolly, Thorek in 32 (69.6 %) patients with the removal of tissues by horizontal access, and in patients with severe anterior abdominal skin excess wall dermatolipectomy was performed combined with like T-access after Castansres–Goethel 4 (8.7 %). We believe a promising performance of simultaneous dermatolipectomy at allogernioplasty about POVH under morbid obesity, taking into account peculiarities of blood supply to the subcutaneous fat of the anterior abdominal wall by reducing the area skeleting subcutaneous fat layer and performing a vertical less traumatic, lower horizontal, in rare cases, combined dermatolipectomy that in turn minimizes the risk of postoperative complications.Цель работы: разработать тактические предпосылки выполнения реконструктивной абдоминопластики и герниопластики с вероятными вариантами коррекции мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки и адекватным выбором сетчатого импланта и с учетом анатомических и функциональных изменений в области оперативного вмешательства.Материалы и методы. Проанализированы результаты хирургического лечения 46 пациентов с послеоперационной вентральной грыжей (ПОВГ) с сопутствующим морбидным ожирением в условиях одновременного выполнения аллогерниопластики и дерматолипэктомии, с учетом результатов проведенного исследования особенностей кровоснабжения подкожно-жирового слоя передней брюшной стенки у больных с различным ИМТ. Изучение гемодинамики передней брюшной стенки у больных с различным ИМТ позволило нам определить участки с интенсивным и менее интенсивным кровоснабжением, исследовать сосуды с разным диаметром и скоростью кровотока. Это стало доказательной базой выбора площади щадящей мобилизации подкожно-жировой клетчатки при выполнении дерматолипэктомии.Результаты исследований и их обсуждение. У лиц с имеющейся III и IV ст. ожирения с ИМТ=30–40 и >40 отмечен высокий уровень кровотока в мезогипогастральной области, особенно в области грыжевых ворот, в надлобковой и паховой области, с достоверно низким уровнем кровоснабжения и значительным ослаблением трофики тканей на уровне выше пупка до реберных дуг. В то же время у пациентов с ожирением III ст. и морбидным ожирением IV ст. наиболее активная визуализация сосудов  определялась в нижних отделах  передней брюшной стенки, диаметр сосудов значительно увеличивался, как и количество сосудов с венозным типом кровотока. Этап дерматолипэктомии выполняли в основном методиками Küster 10 (21,8 %) пациентов с вертикальным иссечением кожи с подкожно-жировой клетчаткой, Jolly, Thorek 32 (69,6 %) с удалением тканей горизонтальным доступом, у больных с выраженным избытком кожи передней брюшной стенки выполняли дерматолипэктомию комбинированным Т-образным доступом по Castansres–Goethel 4 (8,7 %). Считаем перспективным выполнение симультанной дерматолипэктомии при аллогерниопластике по поводу ПОВГ в условиях морбидного ожирения с учетом особенностей кровоснабжения подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки за счет уменьшения площади скелетирования подкожно-жирового слоя и выполнения менее травматичной вертикальной, нижней горизонтальной, в редких случаях комбинированной дерматолипэктомии, что, в свою очередь, минимизирует риски возникновения послеоперационных осложнений.Мета роботи: розпрацювати тактичні передумови виконання реконструктивної абдомінопластики та герніопластики з імовірними варіантами корекції м’язово-апоневротичного шару передньої черевної стінки та адекватним вибором сітчастого імпланта та з урахуванням анатомічних і функціональних змін у ділянці операційного втручання.Матеріали і методи.  Проаналізовано результати хірургічного  лікування 46 пацієнтів із післяопераційною вентральною грижею (ПОВГ) із супутнім морбідним ожирінням за умов одночасного виконання алогерніопластики та дерматоліпектомії, з урахуванням результатів проведеного дослідження особливостей кровопостачання підшкірно жирового шару передньої черевної стінки у хворих із різним ІМТ. Вивчення гемодинаміки передньої черевної стінки у хворих із різним ІМТ дозволило нам визначити ділянки з інтенсивним та менш інтенсивним кровопостачанням, дослідити  судини з різним діаметром та швидкістю кровотоку.  Це стало  доказовою базою  вибору площі щадної мобілізації підшкірно-жирової клітковини під час виконання дерматоліпектомії.Результати досліджень та їх обговорення. В осіб з наявним III  та IV ст. ожиріння з ІМТ=30–40 та >40 відмічено високий рівень кровотоку  в мезо-гіпогастральній ділянці, особливо в ділянці грижових воріт, у надлобковій та пахових ділянках, із достовірно низьким рівнем кровопостачання  та значним послабленням трофіки тканин на рівні вище пупка аж до реберних дуг. Водночас у хворих на ожиріння III ст.  та морбідне ожиріння IV ст. найбільш активна візуалізація судин визначалась у нижніх відділах передньої черевної стінки, діаметр судин значно збільшувався, як і кількість судин із венозним типом кровотоку. Етап дерматоліпектомії виконували в основному за методиками Küster 10 (21,8 %) пацієнтам із вертикальним висіченням шкіри з підшкірно-жировою клітковиною, Jolly, Thorek – 32 (69,6 %) пацієнтам з видаленням тканин гіпогастральної ділянки горизонтальним доступом; у хворих із вираженим надлишком шкіри  передньої черевної стінки  виконували дерматоліпектомію комбінованим Т-подібним  доступом за Castansres–Goethel – 4 (8,7 %). Вважаємо перспективним виконання симультанної дерматоліпектомії  при алогерніопластиці з приводу ПОВГ при морбідному ожирінні з урахуванням особливостей кровопостачання підшкірно-жирової клітковини передньої черевної стінки та за умов зменшення площі скелетування  підшкірно-жирового шару та виконання  менш травматичної вертикальної, нижньої горизонтальної, в рідких випадках  комбінованої дерматоліпектомії, що, в свою чергу, мінімізує ризики виникнення післяопераційних ускладнень

Вплив коморбідності на результати хірургічного лікування хворих із первинними та інцизійними вентральними грижами

The aim of the work: to investigate the effect of comorbidity on the results of surgical treatment of patients with ventral and postopera­tive ventral hernia in order to prevent and reduce the number of complications in the early postoperative period, improve the treatment outcomes and prevent the development of relapse.Materials and Methods. The results of research and surgical treatment of 653 patients with primary and postoperative ventral her­nias have been analyzed. To evaluate the degree of comorbidity in the patients under investigation, the Charlson Index. Points were calculated depending on the information obtained during the patient’s examination, as well as from the lifts from the patient’s medical records and outpatient cards. All patients with a comorbidity index of more than 3 had functional tests after hernia and tight bandaging. 18 (2.8 %) patients, in whom during the diagnostic tests the left ventricular ejection fraction decreased by more than 10 % from the lower limit of the permissible values, or the Valsvali sample was 1.3 refused to undergo scheduled surgical intervention. A comparative analysis of the results of performed surgical interventions was carried out, depending on the type of hernia, degree of comorbidity and the method of performed surgical intervention.Results and Discussion. The average index of Charlson in the surveyed was 4.7. An analysis of the frequency of postoperative com­plications in operated 635 (97.24 %) patients showed that the lowest in the group of patients with a comorbidity index less than < 2 (3.27 %). With a comorbidity index of 2–3, which was observed in 172 (27.08 %) patients, 7 (4.06 %) had a number of postopera­tive complications: abdominal compartment syndrome in 2 (1.16 %), postoperative pneumonia in 1 (0.58 %). At the same time, only 1 (0.58 %) of the group of patients who underwent non-stretching hernioplasty suppurated the postoperative wound. Among 240 (37.79 %) operated with a comorbidity index of 3–4, and the closure of a hernial defect with tension, the number of postoperative complications was 10 (4.16 %) and was significantly higher than in patients operated with plastic without tension 3 (1.28 %), respec­tively. In patients with performed hernioplasty without tension and a comorbidity index of 5–6, the percentage of complications 5 (11.36 %) was five times lower than in patients who underwent tension hernioplasty 25 (56.81 %), respectively. In most patients with a comorbidity index > 6, several postoperative complications occurred simultaneously. The results of the studies show a high incidence of complications from the cardiovascular system 7 (1.10 %), the emergence of the abdominal compartment of syndrome 13 (2.04 %), postoperative pneumonia 11 (1.73 %) and recurrent hernias 26 (4.09 %) in the group of patients operated by stretching methods of performing hernioplasty with a comorbidity index from 4 to 6 an d more.Цель работы: исследовать влияние коморбидности на результаты хирургического лечения больных с первичными и инцизионными вентральными грыжами с целью предупреждения и уменьшения количества осложнений в раннем послеоперационном периоде, улучшения результатов лечения и предупреждения рецидива.Материалы и методы. Проанализированы результаты исследования и хирургического лечения 653 больных с первичными и инцизионными вентральными грыжами. Для оценки степени коморбидности у обследуемых пациентов использовали индекс Чарльсона (Charlson Index). Баллы насчитывали в зависимости от информации полученной при обследовании пациента, а также с выписок из медицинских карт стационарного больного и амбулаторных карт. Всем пациентам с индексом коморбидности более 4-х проводили функциональные пробы после вправления грыжи и тугого бандажирования. 18 (2,8 %) больным, у которых во время проведения диагностических проб фракция выброса левого желудочка уменьшалась более чем на 10 % от нижнего предела допустимых величин, или проба Вальсавы составила 1,3, отказано от проведения планового оперативного вмешательства. Проведен сравнительный анализ результатов выполненных оперативных вмешательств в зависимости от типа грыжи, степени коморбидности и способа выполненного оперативного вмешательства.Результаты исследований и их обсуждение. Средний индекс Чарльсона у обследуемых составил 4,7. 18 (2,8 %) пациентам с высоким риском кардиальной смерти и возникновением ряда осложнений в раннем послеоперационном периоде отказано от проведения планового оперативного вмешательства и направлено на госпитализацию в профильные стационары. Проведенный анализ частоты послеоперационных осложнений у оперированных 635 (97,24 %) больных показал, что наименьшая она в группе пациентов с индексом коморбидности < 2 (3,27 %). При индексе коморбидности 2–3, который наблюдался у 172 (27,08 %) больных, у 7 (4,06 %) наблюдался ряд послеоперационных осложнений: абдоминальный компартмент-синдром у 2 (1,16 %), послеоперационная пневмония у 1 (0,58 %) . В то же время лишь у 1 (0,58 %) из группы больных, которым проведено ненанатяжную герниопластику, нагноилась послеоперационная рана. Среди 240 (37,79 %) оперированных с индексом коморбидности 3-4 и закрытием грыжевого дефекта с натяжением количество послеоперационных осложнений составило 10 (4,16 %) и было достоверно выше, чем у пациентов, оперированных с пластикой без натяжения 3 (1, 28 %) соответственно. У больных с выполненной герниопластикой без натяжения и индексом коморбидности 5–6 процент осложнений 5 (11,36 %) был в пять раз ниже, чем у пациентов, с проведенной натяжной герниопластикой 25 (56,81 %) соответственно. У большинства больных с индексом коморбидности > 6 наблюдалось возникновение нескольких послеоперационных осложнений одновременно. Результататы проведенных исследований показывают высокую частоту осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы 7 (1,10 %), возникновение абдоминального компартмент-синдрома – 13 (2,04 %), послеоперационной пневмонии – 11 (1,73 %) и рецидивов грыж – 26 (4,09 %) в группе пациентов, оперированных натяжными методами выполнения герниопластики с индексом коморбидности от 4 до 6 и более.Мета роботи: дослідити вплив коморбідності на результати хірургічного лікування хворих на первинну та інцизійну вентральну грижу з метою попередження та зменшення кількості ускладнень у ранньому післяопераційному періоді, покращення результатів лікування та попередження розвитку рецидиву.Матеріали і методи. Проаналізовано результати дослідження та хірургічного лікування 653 хворих із первинними та інцизійними вентральними грижами. Для оцінювання ступеня коморбідності у обстежуваних пацієнтів використовували індекс Чарльсона (Charlson Index) та кумулятивну шкалу рейтингу захворювань (Cumulative Illness Rating Scale (CIRS)). Бали нараховували залежно від інформації, отриманої під час обстеження пацієнта, а також з витягів з медичних карт стаціонарного хворого та амбулаторних карт. Усім пацієнтам з індексом коморбідності більше 4-х проводили функціональні проби після вправлення грижі та тугого бандажування. 18 (2,8 %) хворим, у яких під час проведення діагностичних проб фракція викиду лівого шлуночка зменшувалась більш як на 10 % від нижньої межі допустимих величин, або ж значення коефіцієнта Вальсави становило 1,3, відмовлено від проведення планового операційного втручання. Проведено порівняльний аналіз результатів виконаних операційних втручань залежно від типу грижі, ступеня коморбідності та способу виконаного операційного втручання.Результати досліджень та їх обговорення. Середній індекс Чарльсона у обстежуваних склав 4,7. 18 (2,8 %) пацієнтам з високим ризиком кардіальної смерті та виникненням ряду ускладнень в ранньому післяопераційному періоді відмовлено від проведення планового операційного втручання і направлено на госпіталізацію в профільні стаціонари. Проведений аналіз частоти післяопераційних ускладнень у оперованих 635 (97,24 %) хворих показав, що найменшою вона є в групі пацієнтів з індексом коморбідності < 2 (3,27 %). При індексі коморбідності 2–3, який спостерігався у 172 (27,08 %) хворих, у 7 (4,06 %) виник ряд післяопераційних ускладнень: абдомінальний компартмент синдром у 2 (1,16 %), післяопераційна пневмонія у 1 (0,58 %). В той же час лише у 1 (0,58 %) з групи хворих, яким проведено безнатяжну герніопластику, розвинулось нагноєння післяопераційної рани. Серед 240 (37,79 %) оперованих з індексом коморбідності 3-4 та закриття грижового дефекту з натягом частка післяопераційних ускладнень склала 10 (4,16 %) та була достовірно вищою, ніж у пацієнтів, оперованих із пластикою без натягу 3 (1,28 %) відповідно. У хворих із виконаною герніопластикою без натягу та індексом коморбідності 5–6 відсоток ускладнень 5 (11,36 %) був вп’ятеро нижчим, ніж у пацієнтів, яким проведено натяжну герніопластику 25 (56,81 %) відповідно. У більшості хворих з індексом коморбідності > 6 спостерігали виникнення декількох післяопераційних ускладнень одночасно. За отриманими результатами проведених досліджень слід відмітити найвищу частоту ускладнень з боку серцево-судинної системи – 7 (1,10 %), виникнення абдомінального компартмент-синдрому – 13 (2,04 %), післяопераційної пневмонії – 11 (1,73 %) та рецидивів гриж – 26 (4,09 %) в групі пацієнтів, оперованих натяжними методами герніопластики з індексом коморбідності від 4 до 6 і більше

Improvement of safety of surgical interventions in patients with ventral and postoperative ventral hernia under conditions of different types of hernioplasty

The progress of surgery is impossible without continuous analysis of medical errors and complications, without identifying and eliminating their causes for the development and implementation of measures to improve the safety of surgical interventions. Objective: to develop technical preconditions for improving the safety of surgical interventions in this category of patients according to the results of surgical treatment of patients with primary and incisional ventral hernias. Materials and methods. Between 2001 and 2017, 1419 patients with primary ventral hernia and incisional hernia underwent surgical intervention. The distribution of patients into groups occurred according to the periods of surgical treatment of patients: from 2001 to 2009 and from 2010 to 2017. In the first period, 597 (42.07 %) patients were examined and operated. These patients formed a comparison group. The main group in the period from 2010 to 2017 made 822 (57.93 %) persons. The results of investigation. In the period from 2010 to 2017, the technique of preventive hernioplasty was used in 124 (15.08 %) patients. The decrease in the number of such operations in 2.53 times compared with the comparison group is explained by the wider introduction to the surgical practice of alloplastic methods of surgical intervention. However, this operation remains the method of choice in the following cases: when small hernial defects in young people, in the absence of morbid obesity and syndrome of undifferentiated connective tissue dysplasia (UCTD); in patients of senile and elderly age with a high comorbidity index and higher classes of anesthetic-operational risk (class according to ASA III-IV); and in the absence of the technical skills of the alloplastic methods of hernioplasty of the operating surgeon. In the main group of operating patients, the dominance of using the “sublay” method was noted – 354 (52.21 %) versus 209 (30.83%) of the “on lay” method and 90 (13.27 %) of the “inlay” method. In addition, in this group 45 (5.47 %) patients underwent the method of anatomical separation of the anatomical components of the anterior abdominal wall (CST). Among them, 20 (44.44 %) – in the original performance and 25 (55.56%) – in combination with the use of PPM. Conclusions. An individualized approach to each individual patient significantly reduced the number of both early and local as well as late postoperative complications. The technical improvement of the existing methods of hernioplasty and the development of new ones greatly reduced the number of postoperative complications and increased the safety of surgical interventions in patients with ventral and incisional ventral hernia

Morphometric characteristics of changes in the anterior abdominal wall muscles after implantation of polypropylene meshes of different types in experiment

A widespread introduction of modern alloplastic materials into the surgical practice has significantly improved the results of surgical treatment of the patients with ventral and postoperative ventral hernia. However, the implantation of synthetic material into the anterior abdominal wall tissues is accompanied by different local reactions, especially when using ‘heavyweight’ meshes that often cause development of complications. The analysis of the results determines the topical issue of this study. Objective. The aim of the study was to conduct a morphometric evaluation of changes in the anterior abdominal wall muscles after the implantation of ‘heavy’ and ‘light’ polypropylene meshes as well as ‘light’ ones in combination with the PRF membrane. Materials and methods. Morphometric study involved analysis of anterior abdominal wall muscles after implantation of ‘heavy’, ‘light’ polypropylene meshes, as well as the ‘light’ ones in combination with the PRF membrane, into the retro-muscular space in light-optical investigation of microslides. The experiments were carried out on 18 mature male Vietnamese pigs, which were divided into 6 groups. Results. In the group of animals 2m significant structural changes of muscles were revealed. The diameter of myocytes increased from (13.50±0.15) to (14.20±0.18) µm. These morphometric parameters statistically significantly (

Implementation of an enhanced recovery protocol for open and laparoscopic repair of ventral hernia

In the light of introduction of the concept of rapid recovery and the use of miniinvasive methods of treatment of postoperative ventral hernias, laparoscopic herniology attracts more and more attention of practical surgeons. This is due to virtually no wound complications, a reduction of the duration surgery and inpatient stay, which greatly improves social and labor adaptation. Objective. Evaluate the benefits of laparoscopic hernioplasty over the open one in the light of the concept of rapid recovery of ERAS – enhanced recovery after surgery. Materials and methods. For a comparative evaluation in the period from 2015 to 2017, 81 patients with postoperative ventral hernias were examined and surgically treated. According to the methods of hernioplasty, all patients were divided into two groups. The group 1 consisted of 38 (46.91 %) persons who underwent laparoscopic hernioplasty. The group 2 consisted of 43 (53.09 %) persons who underwent "open" allohernioplasty. The multimodal patient management program provided for common elements for both groups aimed at rapid recovery in the postoperative period. Results. The average duration of "open" hernioplasty was (143±25) min, laparoscopic – (98±14) min. The laparoscopic technique of hernioplasty does not require routine drainage of the abdominal cavity. When open allohernioplasty drainage was performed in 72 (69.20 %) cases. 5–6 hours after the surgery, using the "sublay" technique 66 (63.50 %), patients were able to take the vertical position and activate the motor activity within the hospital ward, the rest – during the first day. The postoperative stay in the stanionarium in the group of patients after the "open" hernioplasty was on average (7.98±1.36) days, after the laparoscopic operation – (2.63±1.28) days, respectively. Conclusions. Endovideo-surgical methods for the elimination of primary and postoperative ventral hernias are effective, safe, provide early mobilization of patients and their rapid labor and social adaptation due to a significant smaller number of early and late complications. Restrictions in the use of these treatments are considered to be hernia of a gigantic size, especially postoperative with pronounced joint process and severe concomitant diseases, in which the increase in intraabdominal pressure will be critical and will negatively affect the immediate results of surgical treatment

Визначення специфічних ознак недиференційованої дисплазії сполучної тканини в пацієнтів на післяопераційну вентральну грижу з обґрунтуванням вибору оптимального способу операційного втручання і типу протеза

The aim of the work: to develop tactical prerequisites and improve the results of surgical treatment of patients with postoperative ventral hernia based on the determination of clinical signs of undifferentiated connective tissue dysplasia with the subsequent choice of a pathogenetically substantiated method of surgical intervention and choice of alogransplant.Materials and Methods. The results of surgical treatment of 106 patients operated on postoperative ventral hernia with implan­tation of lungs and heavy polypropylene mesh under conditions of existing connective tissue dysplasia were analyzed. The phe­notypic signs of connective tissue dysplasia were studied according to the international scale M. J. Glesby (1994). To assess the state of metabolism, the content of hydroxyproline in the blood serum was studied. Normative values of biochemical parameters were obtained by examining 20 practically healthy persons (control), which were compared by age and sex with the examined 106 patients for postoperative ventral hernia. The content of blood serum cryoglobulins was determined by the method of N.A. Kon­stantinova and A.Yu. Kirsanov (1989). For morphological investigation for the purpose of determining nonspecific connective tis­sue dysplasia, during operative intervention, fragments of the aponeurosis of the white abdominal line near the hernia were taken. In 5 patients who re-operated with another pathology of the abdominal organs, with their consent, guided by the norms of medical bio­ethics, fragments of the anterior abdominal wall with an implanted heavy and easy mesh were taken for further morphological study.Results and Discussion. Dynamics of growth of the collagenolytic activity of the level of glycosaminoglycans and free hydroxyproline showed a direct correlation with the severity of nonspecific connective tissue dysplasia. Thus, for a mild degree, the serum hydroxy­proline level was (54.3 ± 1.1) μmol / l, the average degree (69.7 ± 1.8) μmol / l. And a severe degree (92.5 ± 1.4) μmol / l, which is almost 8 times higher than the norm. The corresponding dynamics to growth, depending on the degree of nonspecific connective tissue dysplasia, was also observed in the determination of glycosaminoglycans and cryoglobulin. Thus, in patients of the control group and in patients with isolated hernia, glycosaminoglycan indices practically did not differ and amounted to (39.25 ± 0.9) μmol / L in urine and (41.3 ± 1.1) μmol / l in urine, respectively. In the group of patients with medium and severe form of connective tissue dysplasia, they increased 2–2.5 times (101.9 ± 1.3) umol / l in urine. A similar increase in cryoglobulin indices was observed in comparison groups with increasing severity of connective tissue dysplasia. So, in the norm the cryoglobulin indices were (40.3 ± 1.2) cu, at an average severity of NDST (234.8 ± 2.5) cu, and for a severe (312.3 ± 2.4) ) Cu, which is almost six times higher than the norm. Morphological studies showed prioritites when using a light large-sized polypropylene omega-2 mesh that manifested itself in the absence of perivascular edema, the formation of loose granulation tissue around the fibers, a moderate amount of fibroblasts, and a large number of collagen fibers infiltrated by lympho- and histiocytes.Цель исследования: разработать тактические предпосылки и улучшить результаты хирургического лечения больных с послеоперационной вентральной грыжей на основе определения клинических признаков недифференциированной дисплазии соединительной ткани с последующим выбором патогенетически обоснованного способа оперативного вмешательства и выбора аллотрансплантанта. Материалы и методы. Проанализированы результаты хирургического лечения 106 пациентов оперированных на послеоперационную вентральную грыжу с имплантацией легких и тяжелых полипропиленовых сеток в условиях имеющейся дисплазии соединительной ткани. Изучались фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани по международной шкале M. J. Glesby (1994). Для оценки состояния метаболизма изучали содержание в сыворотке крови оксипролина. Нормативные значения биохимических показателей получены при обследовании 20 практически здоровых лиц (контроль), которые сопоставлены по возрасту и полу с обследованными 106 больными на послеоперационную вентральную грыжу. Содержание криоглобулинов сыворотки крови определяли по методике Н. А. Константиновой и А. Ю. Кирсанова (1989). Для морфологического исследования на предмет определения неспецифической дисплазии соединительной ткани во время оперативного вмешательства осуществляли забор фрагментов апоневроза белой линии живота рядом с грыжей. У 5 больных, которые повторно оперировались с другой патологией органов брюшной полости, при их согласии, руководствуясь нормами медицинской биоэтики, забирались фрагменты передней брюшной стенки с имплантированной тяжелой и легкой сеткой для дальнейшего морфологического изучения. Результаты исследований и их обсуждение. Динамика роста колагенолитичесской активности уровня гликозаминогликанов и свободного оксипролина прослеживалась прямая корреляционная связь со степенью тяжести неспецифической дисплазии соединительной ткани. Так, при легкой степени уровень сывороточного оксипролина составил (54,3 ± 1,1) мкмоль / л, средней степени (69,7 ± 1,8) мкмоль / л и тяжелой степени (92,5 ± 1,4) мкмоль / л, что практически в 8 раз превышало показатели нормы. Соответствующая динамика к росту в зависимости от степени выраженности неспецифической дисплазии соединительной ткани наблюдали и при определении показателей гликозамингликанов и криоглобулина. Так, у пациентов конторольно группы и у пациентов с изолированной грыжей показатели гликозамингликанов практически не отличались и составляли (39,25 ± 0,9) мкмоль / л в моче и соответственно (41,3 ± 1,1) мкмоль / л в моче, однако в группе пациентов со средней и тяжелой формамий дисплазии соединительной ткани они увеличивались в 2–2,5 раза (101,9 ± 1,3) мкмоль / л в моче. Аналогичный рост показателей криоглобулина отмечено в группах сравнения с ростом тяжести дисплазии соединительной ткани. Так, в норме показатели криоглобулина составляли (40,3 ± 1,2) у. е., при средней степени тяжести НДСТ (234,8 ± 2,5) у. е., а при тяжелой (312,3 ± 2,4) у. е., что практически в шесть раз превышает норму. Морфологические исследования показали приорититеты при использовании легкой крупноячеестой полипропиленовой сетки Омега-2, что проявлялось в отсутствии периваскулярного отека, формировании рыхлой грануляционной ткани вокруг волокон, умеренным количеством фибробластов, большим количеством колагеновых волокон, инфильтрированных лимфо- и гистиоцитами.Мета дослідження: розпрацювати  тактичні передумови та покращити результати хірургічного лікування хворих на післяопераційну вентральну грижу і попередити розвиток рецидиву  на основі визначення клінічних ознак недиференційованої дисплазії сполучної тканини з подальшим вибором патогенетично обґрунтованого способу операційного втручання і вибору алотрансплантанта.Матеріали і методи.  Проаналізовано результати хірургічного  лікування 106 пацієнтів, оперованих з приводу післяопераційної вентральної грижі з імплантацією легких та тяжких поліпропіленових сіток за умов наявної дисплазії сполучної тканини. Вивчали фенотипічні ознаки дисплазії сполучної тканини за міжнародна шкалою M. J. Glesby (1994). Для оцінки стану метаболізму вивчали вміст у сироватці крові оксипроліну. Нормативні величини біохімічних показників отримані при обстеженні 20 практично здорових осіб (контроль), які зіставлені за віком і статтю з обстеженими 106 хворими на післяопераційну вентральну грижу. Вміст кріоглобулінів сироватки крові визначали за методикою Н. А. Константинової та А. Ю. Кірсанова (1989).  Для морфологічного дослідження на предмет визначення неспецифічної дисплазії сполучної тканини під час операційного втручання здійснювали забір фрагментів апоневрозу білої лінії живота поряд з грижею. У 5 хворих, яких повторно оперували з іншою патологією органів черевної порожнини, за їхньої згоди, керуючись нормами медичної біоетики, забирали фрагменти передньої черевної стінки з імплантованою тяжкою і легкою сіткою для подальшого морфологічного вивчення.Результати досліджень та їх обговорення. Динаміка зростання колагенолітичної активності рівня глікозаміногліканів та вільного оксипроліну  мали прямий кореляційний зв'язок із ступенем тяжкості неспецифічної дисплазії сполучної тканини. Так, при легкому ступені рівень сироваткового оксипроліну становив (54,3 ± 1,1) мкмоль/л, середньому ступені (69,7 ± 1,8) мкмоль/л та важкому ступені (92,5 ± 1,4) мкмоль/л, що практично в 8 разів перевищувало показники норми. Відповідна динаміка до зростання залежно від ступеня вираженості неспецифічної дисплазії сполучної тканини спостерігалась і при визначенні показників глікозамінглікану та кріоглобуліну. Так, у пацієнтів конторольної групи і у пацієнтів з ізольованою грижею показники глікозамінглікану практично не відрізнялись і становили (39,25 ± 0,9) мкмоль/л в сечі і відповідно  (41,3 ± 1,1) мкмоль/л в сечі, проте в групі пацієнтів з середньою та важкою формами дисплазії сполучної тканини вони збільшувались у 2–2,5 раза (101,9 ± 1,3) мкмоль/л у сечі. Аналогічне зростання показників кріоглобуліну спостерігали в групах порівняння із зростанням тяжкості дисплазії сполучної тканини. Так, у нормі показники кріоглобуліну становили (40,3 ± 1,2) ум. од., при середньому ступені тяжкості НДСТ (234,8 ± 2,5) ум. од., а при тяжкому (312,3 ± 2,4) ум. од., що практично в шість разів перевищує норму. Морфологічні дослідження довели пріорититети при використанні легкої крупнопористої поліпропіленової сітки Омега-2, що проявлялось у відсутності периваскулярного набряку, формуванні пухкої грануляційної тканини навколо волокон, помірною кількість фібробластів, значною кількістю  колагенових волокон, інфільтрованих лімфо- та гістіоцитами

A retrospective analysis of the causes of postoperative ventral hernia recurrence

Considering the results of surgical treatment of postoperative ventral hernia, a significant number of recurrences of 4.3–46 % should be noted, and in case of large and giant postoperative ventral hernias reaches up to 80 %, which is associated with demographic imbalance that is an increase in the number of persons of old and senile age with comorbidity typical for them. Excessive obesity, especially in women, requires a revision of the main surgical approaches in the choice of methods of hernioplasty. Failure to take into account the present syndrome of undifferentiated connective tissue dysplasia (UCTD) in the performance of hernioplasty and allohernioplasty in 60 % of cases leads to postoperative relapse.Objective. On the basis of the analysis of the performed surgical treatment of patients with ventral and postoperative ventral hernia, to study the main causes of the development of recurrent hernia, which would improve the results of surgical treatment of this category of patients.Materials and methods. The clinical section of the work is based on a retrospective analysis of the results of surgical treatment of 1419 patients who underwent surgery on the anterior abdominal wall for primary ventral and postoperative ventral hernias. The distribution of patients into groups was according to the periods of surgical treatment of patients: from 2001 to 2009 and from 2010 to2017. In the first period, 597 (42.07%) patients who made the comparison group were examined and operated. The main group (2010–2017) amounted to 822 (57.93 %) patients.To determine the localization, size and extent of hernial bulging in defects of the anterior abdominal wall, we used the classification of the European Association of Surgeons-Herniologists (EHS-classification, 2008).In the comparison group, R1 was observed in 123 (93.18 %) patients, R2 – in 6 (4.55 %), R3 – in 2 (1.51%), R4 and more – in 1 (0.76 %). In the main group: R1 was observed in 63 (71.59 %) patients, R2 – in 18 (20.45 %), R3 – in 5 (5.68 %), R4 and more – in 2 (2.28 %).Results. In 250 (17.62 %) patients, recurrent hernia developed after various types of surgery. The highest recurrence rate was observed in patients after own tissue hernioplasty, which was 36.07 % of all operated patients according to this procedure. In second place, by the frequency of relapse were patients after performed allohernioplasty using inlay technique – 19.63 %. The recurrence rate after allohernioplasty by the onlay technique is, according to our study, 10.58 %. After performing the sublay technique, the results obtained differ significantly with a low percentage of relapses compared to other methods of hernioplasty. Thus, the recurrence was only in 6.01 % of cases. The only method of surgical treatment of POVH with no recurrence was the method of hernioplasty with anatomic separation of the components of the anterior abdominal wall (CST), which was performed in two variants – without the use of polypropylene mesh (PPM) by Ramirez and combined one using PPM. Such data may be explained by the small number of completed surgery interventions (45 (3.17%)) and short observation periods (4 years).Conclusions. Analyzing the causes of recurrence, it can be argued that the main ones are the choice of inadequate method of hernioplasty to a specific clinical situation, incomplete revision of the musculo-aponeurotic layer of the anterior wall, especially in patients with postoperative ventral hernias and concomitant undifferentiated connective tissue dysplasia and obesity, the presence of hidden (small in size and clinically intact) defects and weaknesses, incorrect choice of mesh implant type (“light” or “heavy” polypropylene mesh) and its size, choice of inappropriate material thickness

MORPHOLOGICAL RESPONSE TO IMPLANTATION OF A POLYPROPYLENE MESH WITH A PRF MEMBRANE IN PATIENTS WITH POSTOPERATIVE VENTRAL HERNIA AND UNDIFFERENTIATED CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA

Background. Current herniology promotes the widespread usage of mesh implants in the primary treatment and, especially, in the for postoperative ventral hernias. Objective. The aim of the research was to study the morphological response of the tissues of muscular aponeurotic layer to implantation of a polypropylene mesh with using PRF membrane-enriched platelets in the patients with postoperative ventral hernia and concomitant undifferentiated dysplasia of connective tissues. Methods. The research involved 98 patients with postoperative ventral hernia, who underwent retro-muscular alogernioplasty by the Sublay technique of implantation of ‘light’ meshes, and a ‘light’ polypropylene mesh (PPM) in combination with a platelet-rich fibrin (PRF) membrane. The patients were divided into experimental groups according to the presence of undifferentiated connective tissue dysplasia syndrome. Results. Microscopic studies carried out after the implantation of a polypropylene mesh with a PRF membrane has proved that structural changes in connective tissues are like those of a polypropylene mesh, but they are less significant. There was a leukocyte infiltration near the mesh material, but its area was small. The enlargement and blood filling of the vessels of microcirculatory channel was a manifestation of the increased vascularization of this area. Conclusions. The usage of a polypropylene mesh in combination with a PRF membrane in the surgical treatment of postoperative ventral hernias reduces inflammatory changes in the tissues significantly and increases the activation of fibroblasts and signs of collagen fibers around the mesh material that is relevant especially for the patients with connective tissue pathology

ПОРІВНЯЛЬНА МОРФОМЕТРИЧНА ОЦІНКА ПРОЦЕСІВ РЕГЕНЕРАЦІЇ ТКАНИН ПЕРЕДНЬОЇ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ ПІСЛЯ ІМПЛАНТАЦІЇ РІЗНИХ ТИПІВ ПОЛІПРОПІЛЕНОВИХ СІТОК В ЕКСПЕРИМЕНТІ

The widespread introduction of modern alloplastic materials into the surgical practice has significantly improved the results of surgical treatment of patients with ventral and postoperative ventral hernia. However, the implantation of synthetic material in the tissue of the anterior abdominal wall is accompanied by different local reactions, especially when using "heavy" meshes, which often leads to the development of complications. Analysis of the results determines the relevance of this study. The aim of the study – to conduct a morphometric assessment of changes in the arteries of the muscular aponeurotic layer after implantation of "heavy" and "light" polypropylene meshes and "light" in combination with a PRF membrane. Materials and Methods. Morphometric analysis of the arteries of the musculo-aponeurotic layer after the implantation of "heavy", "light" polypropylene meshes and "light" in combination with the PRF membrane in a light-optical study of microscopic preparations. The experiments were performed on 18 mature male pigs of the Vietnamese breed, which were divided into 6 groups. Results and its Discussion. The measurements in the group of intact animals showed that the outer diameter of the arteries of small caliber is (35.80±0.24) μm, the internal diameter is (12.60±0.15) μm, the thickness of the media is (10.50±0.09 ) μm, the Kernogan index (the ratio of the lumen area to the entire area of ​​the vessel) is equal to (12.40±0.12) %. The height of the endotheliocytes of these vessels reached (6.20±0.03) μm, the diameter of their nuclei – (2.98±0.02) μm. Nuclear-cytoplasmic relations in the studied cells were – (0.230±0.003). On the 28th day of the experiment under conditions of implantation of a light mesh, the thickness of the media vessels is equal to (10.90±0.12) μm. This morpho­metric parameter was 3.8 % higher than the same control and statistically significantly (p <0.05) control and was statis­tically significantly (p <0.05) different from it. During the implantation of the “light” mesh in combination with the PRF membrane, changes in the relative volume of damaged endothelial cells in the arteries of small caliber were noted. In the group 1 of observations, the indicated morphometric parameter is (2.40±0.03) %, and in the group 4 (2.60±0.09) %. Morphometric parameters of small-caliber arteries during the implantation of a “heavy” mesh showed an increase in the backward diameter of these vessels by only 0.22 %, and the internal diameter was almost unchanged and equal to (12.70±0.18) μm. The thickness of the media arteries of small caliber of the anterior abdominal wall was increased and reached (10.92±0.15) μm. The given morphometric parameter was statistically significantly (p <0.05) different from the similar control (10.50±0.09) μm. The revealed difference between the given morphometric parameters was equal to 4.0 %. Conclusions. Morphometric measurements of small-caliber arteries established implantation of a “light” mesh compared to a “heavy” in the vitality period of the experiment led to pronounced re-modeling of the vessels under study, which was confirmed by relative volumes of damaged endothelial cells, which is (4.10±0.05) % and (4.90±0.05) %. The use of a light mesh with a PRF membrane for implantation resulted in the least pronounced structural reorganization of the arteries.Широкое внедрение в хирургическую практику современных аллопластических материалов су­щест­венно улучшило результаты хирургического лечения больных c вентральной и послеоперационной вент­ральной грыжами. Однако имплантация синтетического материала в ткани передней брюшной стенки сопро­вождается разными местными реакциями, особенно при использовании «тяжелых» сеток, что часто приводит к развитию осложнений. Необходимость анализа полученных результатов обуславливает актуальность данного исследования. Цель работы – провести морфометрическую оценку изменений артерий мышечно-апоневротического слоя после имплантации «тяжелых» и «легких» полипропиленовых сеток и «легких» в сочетании с PRF мембраной. Материал и методы. Морфометрический анализ артерий мышечно-апоневротического слоя после имплантации «тяжелых», «легких» полипропиленовых сеток, а также «легких» в сочетании с PRF мембраной, при помощи светооптического исследования микропрепаратов. Эксперименты выполнены на 18 половозрелых свиньях-самцах вьетнамской породы, которые были поделены на 6 групп. Результаты. Измерения, проведенные в группе интактных животных, показали, что внешний диаметр артерий мелкого калибра равен (35,80±0,24) мкм, внутренний – (12,60±0,15) мкм, толщина медии – (10,50±0,09) мкм, индекс Керногана (отношение площади просвета ко всей площади сосуда) составил (12,40±0,12) %. Высота эндотелиоцитов этих сосудов достигала (6,20±0,03) мкм, диаметр их ядер – (2,98±0,02) мкм. Ядерно-цитоплазматичес­кие соотношения в исследуемых клетках составили (0,230±0,003). На 28-е сутки эксперимента в условиях имплантации «легкой» сетки толщина медии сосудов равнялась (10,90±0,12) мкм. Данный морфометрических параметр на 3,8 % превышал аналогичный контрольный и статистически достоверно (p<0,05) от него отличался. При имплантации «легкой» сетки в сочетании с PRF мембраной отмечено изменения относительного объема поврежденных эндотелиоцитов в артериях мелкого калибра. В 1-й группе наблюдений указанный морфометрический параметр равен (2,40±0,03) %, а в 4-й (2,60±0,09) %. Морфометрические параметры артерий мелкого калибра при имплантации «тяжелой» сетки были следующими: внешний диаметр указанных сосудов увеличился всего на 0,22 %, а внутренний диаметр почти не изменился и был равен (12,70±0,18) мкм. Толщина медии артерий мелкого калибра передней брюшной стенки оказалась увеличенной и достигала (10,92 ± 0,15) мкм. Указаный морфомет­рический параметр статистически достоверно (p <0,05) отличался от аналогичного контрольного (10,50±0,09) мкм. Установленная разница между приведенными морфометрическими параметрами равнялась 4,0 %. Выводы. В результате морфометрических измерений артерий мелкого калибра установлено, что имплантация «легкой» сетки, по сравнению с «тяжелой», в отдаленном периоде эксперимента приводила к выраженному ремоделированию исследуемых сосудов, что подтверждалось относительным объемом поврежденных эндотелиоцитов (4,10±0,05) % и (4,90±0,05) %. Использование для имплантации легкой сетки с PRF мембраной приводило к наименее выраженным структурным изменениям артерий.Широке впровадження в хірургічну практику сучасних алопластичних матеріалів суттєво покращило результати хірургічного лікування хворих на вентральну та післяопераційну вентральну грижі. Проте імплантація синтетичного матеріалу в тканини передньої черевної стінки супроводжується різними місцевими реакціями, особливо при використанні «важких» сіток, що часто призводить до розвитку ускладнень. Необхідність аналізу отриманих результатів зумовлює актуальність даного дослідження. Мета роботи – провести морфометричну оцінку змін артерій м’язово-апоневротичного шару після імплантації «важких» та «легких» поліпропіленових сіток, а також «легких» в комбінації з PRF мембраною. Матеріал і методи. Морфометричний аналіз артерій м’язово-апоневротичного шару після імплантації «важких», «легких» поліпропіленових сіток, а також «легких» в комбінації з PRF мембраною, за допомогою світлооптичного дослідження мікропрепаратів. Експерименти виконані на 18 статевозрілих свинях-самцях в’єтнамської породи, які були поділені на 6 груп. Результати.  Виміри, проведені в групі інтактних тварин, показали, що зовнішній діаметр артерій дрібного ка­лібру дорівнював (35,80±0,24) мкм, внутрішній – (12,60±0,15) мкм, товщина медії – (10,50±0,09) мкм, індекс Керногана (відношення площі просвіту до всієї площі судини) становив (12,40±0,12) %. Висота ендотеліоцитів цих судин досягала (6,20±0,03) мкм, діаметр їх ядер – (2,98±0,02) мкм. Ядерно-цитоплазматичні відношення у досліджуваних клітинах дорівнювали (0,230±0,003). На 28-му добу експерименту за умов імплантації «легкої» сітки товщина медії судин дорівнювала (10,90±0,12) мкм. Цей морфометричний параметр на 3,8 % перевищував аналогічний контрольний і статистично достовірно (p<0,05) від нього відрізнявся. При імплантації «легкої» сітки в комбінації з PRF мембраною відбувалися зміни відносного об’єму пошкоджених ендотеліоцитів у артеріях дрібного калібру. У 1-й групі спостережень вказаний морфометричний параметр дорівнював (2,40±0,03) %, а у 4-й – (2,60±0,09) %. Морфометричні параметри артерій дрібного калібру при імплантації «важкої» сітки були такими: зовнішнішній діаметр вказаних судин збільшився всього на 0,22 %, а внутрішній діаметр майже не змінився і дорівнював (12,70±0,18) мкм. Товщина медії артерій дрібного калібру передньої черевної стінки вия­вилася збільшеною і досягала (10,92±0,15) мкм. Цей морфометричний параметр статистично достовірно (p<0,05) відрізнявся від аналогічного контрольного – (10,50±0,09) мкм. Виявлена різниця між наведеними морфомет­ричними параметрами дорівнювала 4,0 %. Висновки. У результаті морфометричних вимірювань артерій дрібного калібру встановлено, що імплантація «легкої» сітки, порівняно із «важкою», у віддаленому періоді експерименту призводила до вираженішого ремо­делювання досліджуваних судин, що підтверджувалося відносним об’ємом пошкоджених ендотеліоцитів, який, відповідно, дорівнював (4,10±0,05) % та (4,90±0,05) %. Використання для імплантації «легкої» сітки з PRF мембраною приводило до найменш вираженішої структурної перебудови артерій

Дистанційне навчання у вищій медичній школі: за і проти

The aim of the work: to determine the priority directions for the development of distance learning, and its negative aspects in the system of higher medical education.Цель работы: определить приоритетные направления развития дистанционного обучения и его негативные моменты в системе высшего медицинского образования.Мета роботи: визначити пріоритетні напрямки розвитку дистанційного навчання та його негативні моменти в системі вищої медичної освіти