Sedación en pruebas endoscópicas funcionales digestivas y respiratorias

Los procedimientos endoscópicos están suponiendo un gran avance en la medicina a nivel mundial. La satisfacción percibida por el paciente depende en gran medida de la sedo-analgesia empleada. Es por ello que la sedación ha adquirido un papel cada vez más relevante en esta área.La importancia de la sedación durante las pruebas diagnósticas es bien conocida. Sus objetivos son principalmente, mejorar la tolerancia y la calidad de la endoscopia, consiguiendo un adecuado nivel de sedación con el mínimo riesgo posible. Este riesgo depende del paciente, del tipo de exploración y de las dosis y de la forma de administración de los fármacos utilizados. Siendo otro objetivo, conseguir un grado de sedación que sea confortable para el paciente (cuando el paciente está sedado pero conserva los reflejos de la tos y el vómito).La sedación consciente se basa en el uso combinado de benzodiacepinas (siendo el Midazolam de elección) junto con un opioide (siendo el Fentanilo el más empleado). Considerando el propofol como el fármaco de elección en la sedación profunda. Cabe destacar la importancia de la realización de una correcta evaluación pre anestésica, así como una monitorización continua durante y después de la exploración. Todo ello con el objetivo de prevenir y/o disminuir las posibles complicaciones derivadas de la intervención y conseguir la máxima tolerancia por parte del paciente.<br /

Sedación endoscópica: sedación en pruebas diagnósticas respiratorias y digestivas

los procedimientos endoscópicos están suponiendo un gran avance en la medicina a nivel mundial. La satisfacción percibida por el paciente y el endoscopista dependen en gran medida de la sedo-analgesia empleada. Es por ello que la sedación ha adquirido un papel cada vez más relevante en esta área. El tipo de sedación, ya sea consciente o profunda, se escogerá en función de las características del paciente, así como del tipo y/o duración de la exploración. La sedación consciente se basa en el uso combinado de benzodiacepinas (siendo el Midazolam de elección) junto con un opioide (siendo el Fentanilo el más empleado). Y, el propofol es considerado el fármaco de elección en la sedación profunda. Cabe destacar la importancia de la realización de una correcta evaluación preanestésica, así como una monitorización continua durante y después de la exploración. Todo ello con el objetivo de prevenir y/o disminuir las posibles complicaciones derivadas de la intervención y conseguir la máxima tolerancia por parte del paciente.<br /

Sedación en Endoscopia Digestiva

La introducción de la sedoanalgesia en gran parte de los hospitales a nivel mundial permite en estos momentos que tanto los procedimientos endoscópicos diagnósticos como los terapéuticos puedan realizarse de forma satisfactoria para el paciente y el endoscopista. El modelo de sedación utilizado, ya sea sedación consciente o profunda dependerá tanto de las características del paciente como del tipo y complejidad de la exploración, con el objetivo de ofrecer al paciente el mayor confort posible, facilitando así la realización de este tipo de intervenciones. El régimen estándar de sedación moderada consiste en el empleo combinado de Midazolam (benzodiacepina de elección) y de un opioide (siendo el Fentanilo el más popular), mientras que en sedación profunda el Propofol es el fármaco más demandado. Cabe reseñar la gran importancia de realizar una correcta evaluación preanestésica del paciente, así como una monitorización continua durante y después de la exploración. El fin último del uso de la sedoanalgesia es, por tanto, la disminución de las posibles complicaciones que pudieran acontecer en estas intervenciones, especialmente en procedimientos complejos y pacientes con diversas comorbilidades

Delirium y BIS

El Delirium, también conocido como Síndrome Confusional Agudo, es una complicación postoperatoria frecuente y grave que se ha asociado a un incremento de la morbimortalidad a corto y a largo plazo, pérdida de autonomía, prolongación de la estancia hospitalaria, a un aumento del coste sanitario o a un incremento del riesgo de sufrir deterioro cognitivo o demencia, entre otras. Numerosas organizaciones de salud han reconocido la prevención del Delirium Postoperatorio como una prioridad de salud pública. En los últimos años, varios estudios observacionales han relacionado los niveles de profundidad anestésica durante la cirugía, medidos mediante un monitor (BIS), con el desarrollo de esta complicación. Se ha planteado la hipótesis de que la administración de la anestesia guiada mediante BIS, manteniendo unos determinados niveles de hipnosis, pueda disminuir el riesgo de desarrollar Delirium Postoperatorio. En base a esa sugerencia, se han publicado numerosos ensayos clínicos con el fin de comprobar dicha hipótesis. El objetivo de esta revisión es analizar la última evidencia científica actual disponible acerca de la efectividad de la anestesia guiada mediante BIS para la reducción del Delirium Postoperatorio y realizar un metaanálisis de los ensayos clínicos publicados con el objetivo de obtener conclusiones actualizadas basadas en la evidencia.<br /

Sedación en endoscopias digestivas y respiratorias

En una medicina cada vez más concienciada con el screening y el diagnóstico precoz de las diferentes patologías, la importancia de pruebas diagnósticas como las endoscopias digestivas y respiratorias está en alza; y con ella la de la sedación. Las molestias y el disconfort inherentes a estos procedimientos han hecho que la administración de sedación sea vital. A pesar de sus múltiples beneficios, la sedación no está exenta de complicaciones. Si bien estas complicaciones son menores y no justifican la negativa a la sedación, estas exigirán la realización de una anamnesis y exploración exhaustivas; así como la vigilancia y monitorización del paciente durante y después del procedimiento. En cuanto a la anestesia, en este tipo de procedimientos utilizaremos dos tipos de sedación: la sedación consciente basada en el uso de benzodiacepinas y opioides, y dexmedetomidina en los últimos años; y profunda, centrada en el propofol y su asociación con alguno de los fármacos anteriores. Aunque no hay unas indicaciones claras para cada tipo de sedación, sí es cierto que hay una serie de tendencias las cuales hemos intentado reunir en esta revisión

Rehabilitación multimodal en cirugía esofágica

INTRODUCCIÓNLa rehabilitación multimodal consiste en adoptar una serie de medidas perioperatorias que tienen por objetivo disminuir la respuesta fisiológica al estrés quirúrgico y con ello mejorar los resultados postoperatorios. Mientras que su uso está extendido en varias cirugías, como la colorrectal, la experiencia y evidencia en la cirugía de esófago es menor. El objetivo de la siguiente revisión es analizar la implementación de los programas fast-track en la resección de esófago. MATERIAL Y MÉTODOSSe realizó una búsqueda bibliográfica en Pubmed, Cochrane y Web of Science. Los resultados se restringieron a ensayos clínicos, metaanálisis y/o revisiones sistemáticas de los últimos 10 años que realizasen una comparación entre los protocolos fast-track y los cuidados tradicionales en la cirugía de esófago. Finalmente, se incluyeron 13 estudios.RESULTADOS Y DISCUSIÓNLa aplicación del programa fast-track en cirugía de esófago conlleva generalmente una reducción en la duración de la estancia hospitalaria sin que ello implique un aumento en las complicaciones, tasas de readmisión y mortalidad. CONCLUSIÓNLa introducción de un programa fast-track en cirugía de esófago es un método eficaz y seguro para mejorar los resultados postoperatorios. No obstante, la evidencia es reducida y se requiere una mayor dedicación investigadora.PALABRAS CLAVERehabilitación multimodal, resección esofágica, cáncer de esófago, cuidados tradicionales.<br /

Monitorización de la nocicepción mediante el índice NoL y estudio de las complicaciones por opioides en cirugía abdominal laparoscópica

INTRODUCCIÓN: El dispositivo NoL de monitorización de la nocicepción cuenta con un sistema multiparamétrico; recoge información sobre la frecuencia cardiaca, la fotopletismografía, la conductancia cutánea y la temperatura del paciente.OBJETIVO: Determinar si la monitorización de la nocicepción intraoperatoria mediante el dispositivo NoL permite una mejor titulación de los fármacos opioides, así como una disminución de las complicaciones postoperatorias típicas asociadas a los mismos.MATERIAL Y MÉTODOS: Se trata de un estudio analítico observacional de cohortes. La muestra se basó en aquellos pacientes sometidos a cirugía abdominal laparoscópica. Los pacientes se dividieron en dos grupos: NoL visible y NoL no visible. En primer lugar, se recogieron una serie de datos demográficos básicos, así como los antecedentes y los tratamientos crónicos de los pacientes. Luego, durante el intraoperatorio se recogieron datos sobre la cantidad de opioides administrada. Posteriormente, se reunieron datos sobre las complicaciones postoperatorias ocurridas para cada uno de los pacientes en los primeros 30 días post-intervención quirúrgica.RESULTADOS: Existe una diferencia estadísticamente significativa sobre la administración de fármacos opioides durante el intraoperatorio entre ambos grupos comparativos, con un valor de p = 0,033 para el fentanilo y un valor de p = 0,015 para la morfina. Así mismo, también existen diferencias en la cantidad de opioide utilizada durante el postoperatorio con una p = 0,019. En cuanto a las complicaciones postoperatorias, en el grupo de NoL no visible, existe una mayor incidencia, con una diferencia estadísticamente significativa, de dolor (p CONCLUSIONES: La monitorización intraoperatoria de la nocicepción permite una reducción en la cantidad de fármacos opioides administrada, no sólo durante el período intraoperatorio, sino también en el postoperatorio. Así mismo, esto favorece una disminución de la incidencia de complicaciones típicamente asociadas al uso de fármacos opioides como son el dolor, el íleo paralítico o las náuseas y vómitos postoperatorios.<br /

Delirium Postoperatorio tras Anestesia General

El Delirium Postoperatorio es una complicación frecuente y potencialmente grave en los pacientes añosos sometidos a intervenciones quirúrgicas bajo anestesia general. Su aparición se ha asociado con un peor pronóstico a corto y a largo plazo, aumento de reingresos, mayor mortalidad, peor calidad de vida al alta, mayor riesgo de depresión y ansiedad, aumento del riesgo de desarrollar deterioro cognitivo o demencia e incremento de los gastos sanitarios. Actualmente, las estrategias de prevención con un enfoque multimodal son el método más eficaz para disminuir la incidencia del Delirium Postoperatorio.Numerosos estudios observacionales y ensayos clínicos han analizado la relación entre los niveles de profundidad anestésica controlados con un monitor BIS y el desarrollo de Delirium Postoperatorio. Se ha planteado la hipótesis de que la administración de anestésicos controlada con un monitor BIS, manteniendo un nivel de hipnosis óptimo, puede disminuir el riesgo de desarrollar esta complicación. El objetivo principal de esta revisión es analizar la evidencia científica existente hasta la fecha acerca de la efectividad de la monitorización de la profundidad anestésica mediante el BIS en la reducción de la incidencia del Delirium Postoperatorio. Además, se realizará un metaanálisis de los ensayos clínicos publicados recientemente con el objetivo de obtener conclusiones firmesbasadas en la evidencia.<br /

SEDACIÓN EN PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS DIGESTIVAS Y RESPIRATORIAS

La administración de sedación y analgesia segura y eficaz es parte integral de la medicina práctica en las pruebas funcionales terapéuticas y diagnósticas de procedimientosdigestivos y respiratorios realizadas fuera del quirófano. La ciencia médica ha ido mejorandoy desarrollándose de forma exponencial para entender mejor los mecanismos delcomportamiento de nuestro organismo con el fin de prevenir, diagnosticar tempranamente y curar patologías que hasta hace unos años eran incurables. Las pruebas funcionalesrealizadas fuera del quirófano son múltiples y variadas, incluyendo desde exploraciones cortas y poco dolorosas (fibrogastroscopia, esclerosis de varices esofágicas, colonoscopia)hasta exploraciones largas, molestas y desagradables (fibrocolonoscopia, broncoscopia).Toda actuación debe de realizarse bajo una sistemática de trabajo que comienza en este caso con la valoración preanestésica, en la que se valora la historia clínica, laexploración física y vía aérea, la medicación actual del paciente y pruebas complementarias, además de valorar el riesgo del procedimiento (sistema de cuantificación ASA), el nivel desedación que requerirá la intervención, la vía de administración, farmacocinética y farmacodinamia de los medicamentos a utilizar. Tras lo anteriormente citado, se procederáa la monitorización perianestésica y los cuidados post-anestésicos, los cuales suponen factores de gran repercusión en la consecución del éxito del procedimiento al que se someteal paciente.<br /

Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para pacientes quirúrgicos

Objetivo: Las escalas de valoración de riesgo quirúrgico son sistemas que sirven para predecir el curso de un paciente sometido a una intervención quirúrgica y mejorar su resultado. Los requisitos que una escala de valoración de riesgo debe cumplir son su simplicidad, su facilidad en la recogida y manejo de datos, ser extrapolable a todo tipo de cirugías y ser recogida en la consulta de preanestesia.Las escalas utilizadas hasta ahora cumplen estas características pero tienen los siguientes inconvenientes. El ASA, tienen el inconveniente de la subjetividad. El Surigical Risk Scale es una escala más objetiva porque incorpora la complejidad y el carácter urgente de la cirugía entre sus variables, pero también incluye el ASA, disminuyendo su objetividad. El indice de Charlson también es utilizado actualmente pero incluye 19 comorbilidades a las cuales se les asigna una puntuación y es cuestionado por algunos autores para su uso en pacientes que van a ser intervenidos. Elaboramos una nueva escala (NE) de valoración de riesgo quirúrgico cuyo objetivo fue comprobar que los pacientes con mayor riesgo para la NE presentaron más complicaciones perioperatorias, y se comparó con las escalas mencionadas anteriormente. Material y Métodos: La NE se construyó en base a los antecedentes cardiovasculares del paciente, hipertensión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica y evidencia clínica de arterioesclerosis, el carácter urgente de la cirugía según la clasificación CEPOD (Confidential enquire into perioperative deaths) y el grado de complejidad de la cirugía según la American Heart Association (AHA).Se analizaron de forma prospectiva 800 pacientes y se recogieron variables preoperatorias y complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, así como ingreso en unidades de Críticos, UCI o Reanimación , estancia hospitalaria y mortalidad. .Se halló el punto de corte para la NE en función del cual se dividieron los pacientes en alto y bajo riesgo de sufrir complicaciones perioperatorias, según las curvas R.O.C. de sensibilidad y especificidad, en base a la mitad del tamaño muestral,se aplicó a los otros 400 pacientes y se hallaron los porcentajes de acierto para la NE en comparación con las otras escalas mediante estudios de simulación y validación cruzada. La escala se calibró mediante el modelo GLM con link logit, equivalente a un modelo de regresión logistica lineal . Para la estadística inferencia lse consideró una p<0,05 como significativa aplicando la corrección de Bonferroni para el análisis de test múltiples. Los test estadísticos utilizados son los estándares, el chi-cuadrado para variables cualitativas, la t-de Student para cuantitativas y el test de Kruskal-Wallis para cuantitativas y cualitativas. Resultados: Cuando comparamos pacientes intervenidos de manera urgente versus cirugía programada observamos que la cirugía urgente conlleva más morbimortalidad perioperatoria y mayor estancia hospitalaria. La cirugía más compleja también resultó ser más significativa en cuanto a complicaciones intraoperatorias y postoperatorias,a sí como los pacientes con antecedentes cardiovasculares, que también presentaron mayor morbimortalidad y mayor estancia hospitalaria. El punto de corte para la NE se estableció en 5. El área bajo la curva fué mayor que la de otras escalas, 0,8804 frente a 0,86 para el SRS y 0,6 para ASA y 0,4 para el Charlson .el porcentaje de acierto fue mayor para la nueva escala . Los pacientes con un riesgo alto, es decir, con una puntuación por encima de 5 para la NE presentaron mayor número de complicaciones perioperatorias. Conclusiones: La NE posee mayor sensibilidad y especificidad para predecir morbilidad intraoperatoria y complicaciones postoperatorias en comparación al indice de Charlson, Surgical Risk Scale y clasificación ASA.. La NE es de fácil realización y con alto poder predictivo de desarrollo de complicaciones perioperatorias. La cirugía urgente, la complejidad de la cirugía y los antecedentes cardiovasculares se significaron más en cuanto a morbimortalidad intraoperatoria y postoperatoria se refiere. 1. Tamarit CO. Anestesia intravenosa en el paciente criticamente enfermo. En: Tamariz CO, editor. Alto riesgo perioperatorio. Mexico: Comunicaciones científicas Mexicanas, 1996; 2-12. 2. Sutton R, Bann S, Brooks M, et al. The surgical risk scale as an improved tool for risk-adjusted analysis in comparative surgical audit. Br J Surg 2002;89:763-768 3. Arregui LM, Moyes DG, Lipman J, Fatti LP. Comparison of disease severity scoring systems in septic shock. Crit Care Med. 1991;19:1165-1171 4. Ryan DW. Providing intensive care. BMJ 1996;312:654 5. Jennet B. Inappropriate use of intensive care. BMJ 1984;289:1709-1711 6. Nichol G, Detsky AS, Stiell IG, et al. Effetiveness of emergency medical services for victims of out-of-hospital cardiac arrest: A meta-analysis. Ann Emerg Med 1996;27:700-710 7. Gallagher EJ, Lombardi A, Gennis P: Effectiveness of hystander cardio pulmonary resuscitation and survival following out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 1995;274:1922-1925 8. Knaus WA, Zimmerman JE, Wagner DP, et al. APACHE Acute physiology and chronic health evaluation: A physiologically based classification system. Crit Care Med 1981;9:591-597 9. Le Gall J, Loirat P, Aperovitch A et al. A simplified acute physiology score for IVC patients. Crit Care Med 1984;13:818-829 10. KnaussWA, Drager EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: A severity of disease classification system. Crit Care Med 1985 Oct;13(10):818-29 11. Lemeshow S, Teres D, Pastides M et al. A method for predicting survival and mortality of ICV patients using objectively, derived weights. Crit Care Med 1985;13:519-525 12. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, et al. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: Development and validation. J Chronic dis 1987;40:373-83 13. Knauss WA, Wagner, Draper EA et al. The APACHE III prognosis system. Risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults. Chest 1991; 100:1619-1636 14. Shrikhande GV, Hamdan AD, Monahan TS, Pomposelli FB Jr, Scovell SD, Logerfo FW, Schermerhorn M. Low ejection fraction predicts shortened survival in patients undergoing infrainguinal arterial reconstruction. World J Surg. 2007 Dec;31(12):2422-6. 15. Le Gall J, Lemeshow S, Saulner F. A new simplified acute physiology score (SAPS II) based on European North American multicenter study. JAMA 1993; 270:2957-2963 16. Lmeshow S, Teres D, Klar J et al. Mortality probability models (MPM II) based on international cohort of intensive care unit patients. JAMA 1993;270:2478-2486 17. Zimmerman MD, Kramer A, et al. Acute physiology and chronic health evaluation (APACHE) IV, http://meeting:Chestipurnal.org/content/abstract/128/4/297S 18. Southern DA, Quan H, Ghali WA. Comparison of the Elixhauser and Charlson/Deyo methods of comorbidity measurement in administrative data. Med Care 2004;42:355-60. 19. Saklad M. Grading of patients for surgical procedures. Anesthesiology 1941; 2:281-4. 20. Spell, Nathan O.; Lubin, Michael F.; Smith, Robert Metcalf; Dodson, Thomas F (2006). Medical Management of the Surgical Patient: A Textbook of Perioperative Medicine. Cambridge, UK: Cambridge University Press. ISBN 0-521-82800-7. 21. Segal, Scott. "Women Presenting in Labor Should be Classified as ASA E: Pro. Winter 2003 newsletter. SOAP. http://www.soap.org/media/newsletters/winter2003/pro.htm. Retrieved on 2007-07-09 22. Little JP (1995). "Consistency of ASA grading". Anaesthesia 50 (7): 658¿9. 23. New classification of physical status. Anesthesiology 1963; 24:111 24. Del Gruecio RM, Chon JD, Monitoring operative risk in the elderly. JAMA 1995;69:350-354 25. Tekkis PP, Kocker HM, Bentley AJE, et al. Operative mortality rates among surgeons: comparison of POSSUM and p-POSSUM scoring systems in gastrointestinal surgery. Dis Colon Rectum 2000;43:1528-32. 26. Gil-Bona J, Sabate A, Pi A, et al. Mortality risk factors in surgical patients in a tertiary hospital: A study of patients records in the period 2004-2006.Cir Esp 2009; 85:229-37. 27. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). Anesth Analg. 2008; 106:685-712 28. Weinberger SE, Drazen JM. Respiratory function diseases. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editor. Harrison's principles of internal medicine.14ª edicion. San Francisco: Mc Graw Hill, 2001; 1606-1613. 29. Knaus WA, Draper GA, Wagner DP, Zimmerman JE. Prognosis in acute organ system failure. Ann Surg 1985; 202: 685. 30. Bray GA. Pathophysilogy of obesity. Am J Clin Nutr 1992; 55: 488s- 494s 31. Kovac AL. Prevention and treatment of postoperative nausea and vomiting. Drugs 2000; 59: 213. 32. Eveloff S. Treatment of obstructive sleep apnea: No longer just a lot of hot air. Chest 2001; 121: 675-677. 33. Weinberger SE, Drazen JM. Diagnosis procedeures in respiratory diseases. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editor. Harrison's principles of internal medicine.14ª edicion. San Francisco: Mc Graw Hill, 2001; 1614-1628 34. Williams GH. Patient with arterial hypertension. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editor. Harrison's principles of internal medicine.14ª edicion. San Francisco: Mc Graw Hill, 2001; 232-240. 35. Williams GH. Hypertensive vasculopaty. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editor. Harrison's principles of internal medicine.14ª edicion. San Francisco: Mc Graw Hill, 2001; 1574-1588. 36. Selwyn AP, Baunwald E. Ischemic events. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editor. Harrison's principles of internal medicine.14ª edicion. San Francisco: Mc Graw Hill, 2001; 1558-1568 37. Baim DS, Grossman W. Treatment of ischemic events. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editor. Harrison's principles of internal medicine.14ª edicion. San Francisco: Mc Graw Hill, 2001; 1568-1573. 38. Braunwald E. Heart falliure. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editor. Harrison's principles of internal medicine.14ª edicion. San Francisco: Mc Graw Hill, 2001; 1471- 1481. 39. Schuckit MA. Alcohol. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editor. Harrison's principles of internal medicine.14ª edicion. San Francisco: Mc Graw Hill, 2001; 2850- 2857. 40. Shucket MA, Segal DS. Others drugs. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editor. Harrison's principles of internal medicine.14ª edicion. San Francisco: Mc Graw Hill, 2001; 2857-2865 41. Coe EL, Brenner BM. Kidney diseases. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editor. Harrison's principles of internal medicine.14ª edicion. San Francisco: Mc Graw Hill, 2001; 1755-1765 42. Bird TD. Demencia. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editor. Harrison's principles of internal medicine.14ª edicion. San Francisco: Mc Graw Hill, 2001; 2672-2677 43. Easton JD, Hauser SL, Martin JB. Stroke. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editor. Harrison's principles of internal medicine.14ª edicion. San Francisco: Mc Graw Hill, 2001; 2644-2648. 44. Dienstog JL, Isselbacher KJ. Hepatitis. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editor. Harrison's principles of internal medicine.14ª edicion. San Francisco: Mc Graw Hill, 2001; 1927-1936 45. Podolsky DK, Isselbacher KJ. Cirrosis. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editor. Harrison's principles of internal medicine.14ª edicion. San Francisco: Mc Graw Hill, 2001; 1936-1942 46. Foster DW. Diabetes Mellitus. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editor. Harrison's principles of internal medicine.14ª edicion. San Francisco: Mc Graw Hill, 2001; 2341-2351. 47. Ginsberg HN, Goldberg IJ. Disorders in lyporotein metabolism. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editor. Harrison's principles of internal medicine.14ª edicion. San Francisco: Mc Graw Hill, 2001; 2432-2436 48. Lai HC, Lai HC, Wang KY, Lee WL, Ting CT, Liu TJ. Severe pulmonary hypertension complicates postoperative outcome of non-cardiac surgery. Br J Anaesth. 2007 Aug;99(2):184-90. Epub 2007 Jun 18.. 49. Hamdan AD, Saltzberg SS, Sheahan M, Froelich J, Akbari CM, Campbell DR, LoGerfo FW, Pomposelli FB Jr. Lack of association of diabetes with increased postoperative mortality and cardiac morbidity: results of 6565 major vascular operations.Arch Surg. 2002 Apr;137(4):417-21 50. Schütz I, Dick W. Postoperative disorders of cardiovascular function Anaesthesist. 1987 Mar;36(3):102-10. 51. Task MD, Stoelting RK. Aspiration prevention, prophylaxis and treatment. In Benumof JL (ed): Airway Management. Mosby, St. Louis, 1996: 183-201 52. Mecca RS: Postoperative recovery. In Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK (eds): Clinical Anesthesia. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1996: 1279-1303 53. Packer, M. Aspiration. In Duke J, Rosenberg SG (eds): Anesthesia Secrets. Mosby, St. Louis, 1996: 265-267. 54. Honig EG, Ingram RH Jr. Respiratory airway obstruction. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editor. Harrison's principles of internal medicine.14ª edicion. San Francisco: Mc Graw Hill, 2001; 1651-1656. 55. Hollenberg S, Parrillo JE. Haemorragic shock. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editor. Harrison's principles of internal medicine.14ª edicion. San Francisco: Mc Graw Hill, 2001; 885-895 56. Dorsch JA, Dorsch SE: Understanding Anesthesia Equipment, 4th ed. Williams & Wilkins, 1999. 57. Schreiner MS. Gastric fluid volume: is it really a risk factor for pulmonary aspiration?. Anesth Analg 1998; 87: 754-6. 58. Denker BM, Brenner BM. Kidney failure. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editor. Harrison's principles of internal medicine.14ª edicion. San Francisco: Mc Graw Hill, 2001; 294-298. 59. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary asoiration: application to healthy patients undergoing elective procedures. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on preoperative fasting. Anesthesiology, 1999; 90: 896-905. 60. Copeland GP et al. POSSUM : a scoring system for surgical audit. Br J Surg. 1991;78: 356-60. 61. Onderdonk AB. Laboratory: Diagnosis of infection. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editor. Harrison's principles of internal medicine.14ª edicion. San Francisco: Mc Graw Hill, 2001; 860-865. 62. Bone RC. The ACPP/SCCH consensus conference committee. Definition for sepsis and organ falliure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1995; 101: 1644-1655 63. Light RW. Atelectasia. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editor. Harrison's principles of internal medicine.14ª edicion. San Francisco: Mc Graw Hill, 2001; 1675-1678. 64. Levinson ME. Pneumony. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editor. Harrison's principles of internal medicine.14ª edicion. San Francisco: Mc Graw Hill, 2001; 1635-1638. 65. Durand H, Joseph M, Baker AS. Respiratory faliure. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editor. Harrison's principles of internal medicine.14ª edicion. San Francisco: Mc Graw Hill, 2001; 206-210 66. Sutton R, Bann S, Brooks M, et al. The surgical risk scale as an improved tool for risk-adjusted analysis in comparative surgical audit. Br J Surg 2002;89:763-768. 67. Hillman RS. Anemia. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editor. Harrison's principles of internal medicine.14ª edicion. San Francisco: Mc Graw Hill, 2001; 334-34