Clinical challenges of cardiac troponin testing – From marathon runners to atrial fibrillation

Cardiac troponin (cTn) testing is the cornerstone of diagnosis of myocardial infarction. Contemporary assays detect circulating levels of cTn even in healthy populations. Increasing sensitivity has led to an upsurge in the number of patients with myocardial injury not related to acute coronary syndrome. The aim of this dissertation is to evaluate the prevalence of cTn elevation in healthy marathon runners and its association with coronary artery calcification, vulnerable plaques, and exercise-related muscle injury. Furthermore, the aim is to describe the prevalence, etiology, and predictors of minor cTn elevation in patients with atrial fibrillation (AF) presenting to the emergency department (ED), and finally to evaluate the prognostic significance of elevated cTn in these patients. Methods: The population of study I consisted of 43 male recreational runners participating in the 2018 Paavo Nurmi marathon. Studies II and III describe the results of the TROPOAF study, an observational, retrospective cohort study analyzing patients with AF (n = 2911) at ED. Results: In study I, elevated cTn levels were found in 95% of the marathon runners after the race. Considerable increases in markers of skeletal muscle injury were seen but without association to markers of myocardial injury. Coronary artery calcium or markers of plaque vulnerability did not correlate with cTn levels. In studies II and III, over 70% of the patients had cTn elevation, but only 4.5% were considered to have acute coronary syndrome. The strongest predictors of cTn elevation were age over 75 years, renal insufficiency, and infections. Even minor cTn elevation in these patients was associated with poor prognosis. Conclusions: Contemporary high-sensitivity (hs) assays regularly detect elevated cTn levels after strenuous exercise and in patients with AF during ED visits. cTn elevations after physical exercise are usually benign in subjects without apparent cardiovascular disease. In patients with AF, cTn elevations are typically associated with comorbidities or acute illness and reflect poor short- and long-term prognosis.Sydänperäisen troponiinin käytön kliinisiä haasteita – maratonjuoksijoista eteisvärinäpotilaisiin Sydänperäisen troponiinin (cTn) määritys on sydäninfarktin diagnostiikan kulmakivi. Nykyaikaiset testit pystyvät määrittämään myös terveiden ihmisten cTntasoja. Testien herkkyyden lisääntymisen myötä sydäninfarktiin liittymättömiä sydänlihasvaurioita tavataan aiempaa useammin. Väitöskirjan tarkoituksena oli selvittää cTn-nousun yleisyyttä terveillä maratonjuoksijoilla ja sen yhteyttä sepelvaltimoiden kalkkeutumiseen, hauraisiin valtimoplakkeihin ja luurankolihasten kuormitukseen. Lisäksi pyrittiin kuvaamaan cTn-nousun esiintyvyyttä, etiologiaa ja taustatekijöitä eteisvärinäpotilailla ja cTn-nousun ennustevaikutusta tässä potilasryhmässä. Metodit: Osatyössä I tutkittiin 43 vapaaehtoista vuoden 2018 Paavo Nurmi maratonille osallistuvaa juoksijaa. Osatöissä II ja III kuvataan havainnoivan, taannehtivan kohorttitutkimuksen (TROPO-AF) tuloksia ensiapuun joutuneilla eteisvärinäpotilailla (n = 2911). Tulokset: Osatyössä I cTn-nousuja tavattiin 95 %:lla juoksijoista. Lihaskuormituksen merkkiaineet nousivat huomattavasti, mutta yhteyttä sydänlihasvaurion merkkeihin ei havaittu. Sepelvaltimoiden kalkilla tai valtimoplakkien repeämisherkkyydellä ei ollut havaittavaa yhteyttä cTn-arvoihin. Osatöissä II ja III yli 70 %:lla cTn oli kohonnut, mutta vain 4,5 %:lla kyseessä oli akuutti sepelvaltimotapahtuma. Voimakkaimmat ennustetekijät cTn-nousulle olivat yli 75 vuoden ikä, munuaisten vajaatoiminta sekä infektiot. Vähäisetkin cTn-nousut heikensivät eteisvärinäpotilaan ennustetta. Päätelmät: Nykyaikaisilla herkillä testeillä havaitaan usein cTn-nousuja voimakkaan fyysisen kuormituksen jälkeen kuten myös eteisvärinäpotilailla. Fyysisen kuormituksen aiheuttama nousu vaikuttaa hyvänlaatuiselta muutoin terveillä tutkittavilla. Eteisvärinäpotilailla cTn-nousu liittyy usein perussairauksiin tai äkilliseen sairastumiseen, ja siihen liittyy merkittävästi heikentynyt ennuste

Aorttaläppäahtauman katetrihoito oli turvallista myös keskussairaaloissa

Lähtökohdat : Vuoden 2018 alussa voimaan tullut keskittämisasetus kielsi vaikean aorttaläppäahtauman hoitamisen TAVI-toimenpiteellä (transcatheter aortic valve implantation) sairaaloissa, joissa ei ole avosydänkirurgiaa. Ennen asetuksen voimaantuloa TAVI- oimenpiteet ehdittiin aloittaa neljässä keskussairaalassa. Menetelmät : Vuosina 2015–2018 TAVI-toimenpide tehtiin keskussairaalassa 174 potilaalle yhdellä itsestään laajentuvalla läppätyypillä. Yhtä lukuun ottamatta kaikki toimenpiteet suoritettiin paikallispuudutuksessa nivusvaltimon kautta sydänangiosalissa. Tulokset : Potilaiden keski-ikä oli 83 vuotta. Potilaat olivat hyvin oireisia; 80 %:lla oli vähintään NYHA (New York Heart Association) -luokan 3 oireisto. Hengenahdistusoireisto parani seurannassa 84 %:lla potilaista. 97 %:lla ei todettu merkittää läppäproteesin vierusvuotoa. Kirurgiaa vaatineita verisuonikomplikaatioita sattui kolmelle (1,7 %) potilaalle. Kaksi potilasta kuoli toimenpiteeseen (1,1 %). Viisi (2,9 %) potilasta kuoli 30 vuorokauden aikana ja yhdeksän (5,2 %) 12 kuukauteen mennessä. Päätelmät : Keskussairaaloissa ilman avosydänkirurgista valmiutta tehdyt TAVI-toimenpiteet olivat turvallisia. Tutkimuksen perusteella TAVI-toimenpiteiden keskittämisellä viiteen yliopistosairaalaan ei saavuteta hyötyä potilasturvallisuuden kannaltaPeer reviewe

Association of CHA2DS2-VASc Score with Long-Term Incidence of New-Onset Atrial Fibrillation and Ischemic Stroke after Myocardial Infarction

The CHA2DS2-VASc score is a reliable tool used to estimate the risk of ischemic stroke (IS) in patients with atrial fibrillation (AF). Few tools exist for the prediction of new-onset AF (NOAF) after myocardial infarction (MI) and its relation to IS. We studied the usefulness of CHA2DS2-VASc in predicting NOAF and IS in a long-term follow-up after MI. Consecutive MI patients without baseline AF (n = 70,922; mean age: 68.2 years), discharged from 20 hospitals in Finland during 2005-2018, were retrospectively studied using national registries. The outcomes of interest after discharge were NOAF- and IS-assessed with competing risk analyses at one and ten years. The median follow-up was 4.2 years. The median baseline CHA2DS2-VASc score was 3 (IQR 2-5). The likelihood of both NOAF and NOAF-related IS increased stepwise with this score at one and ten years (all p 2DS2-VASc scores ≥6 points. The cumulative incidence of IS was 15.2% in patients with NOAF vs. 6.2% in patients without AF at 10 years after MI (adj. sHR 2.12; CI 1.98-2.28; p p 2DS2-VASc score is a simple tool used to estimate the long-term risk of NOAF and IS after MI in patients without baseline AF. Coronary bypass surgery is associated with an increased NOAF incidence after MI.</p

Aorttaläppäahtauman katetrihoito oli turvallista myös keskussairaaloissa

Vertaisarvioitu.Lähtökohdat : Vuoden 2018 alussa voimaan tullut keskittämisasetus kielsi vaikean aorttaläppäahtauman hoitamisen TAVI-toimenpiteellä (transcatheter aortic valve implantation) sairaaloissa, joissa ei ole avosydänkirurgiaa. Ennen asetuksen voimaantuloa TAVI- oimenpiteet ehdittiin aloittaa neljässä keskussairaalassa. Menetelmät : Vuosina 2015–2018 TAVI-toimenpide tehtiin keskussairaalassa 174 potilaalle yhdellä itsestään laajentuvalla läppätyypillä. Yhtä lukuun ottamatta kaikki toimenpiteet suoritettiin paikallispuudutuksessa nivusvaltimon kautta sydänangiosalissa. Tulokset : Potilaiden keski-ikä oli 83 vuotta. Potilaat olivat hyvin oireisia; 80 %:lla oli vähintään NYHA (New York Heart Association) -luokan 3 oireisto. Hengenahdistusoireisto parani seurannassa 84 %:lla potilaista. 97 %:lla ei todettu merkittää läppäproteesin vierusvuotoa. Kirurgiaa vaatineita verisuonikomplikaatioita sattui kolmelle (1,7 %) potilaalle. Kaksi potilasta kuoli toimenpiteeseen (1,1 %). Viisi (2,9 %) potilasta kuoli 30 vuorokauden aikana ja yhdeksän (5,2 %) 12 kuukauteen mennessä. Päätelmät : Keskussairaaloissa ilman avosydänkirurgista valmiutta tehdyt TAVI-toimenpiteet olivat turvallisia. Tutkimuksen perusteella TAVI-toimenpiteiden keskittämisellä viiteen yliopistosairaalaan ei saavuteta hyötyä potilasturvallisuuden kannaltaPeer reviewe

Etiology of Minor Troponin Elevations in Patients with Atrial Fibrillation at Emergency Department-Tropo-AF Study

Patients with atrial fibrillation (AF) presenting to the emergency department (ED) often have elevated cardiac troponin T (TnT) levels without evidence of type 1 myocardial infarction. We sought to explore the causes and significance of minor TnT elevations in patients with AF at the ED. All patients with AF admitted to the ED of Turku University Hospital between 1 March, 2013 and 11 April, 2016, and at least two TnT measurements, were screened. Overall, 2911 patients with a maximum TnT of 100 ng/L during hospitalization were analyzed. TnT was between 15 and 100 ng/L in 2116 patients. The most common primary discharge diagnoses in this group were AF (18.1%), infection (18.3%), ischemic stroke/transient ischemic attack (10.7%), and heart failure (5.0%). Acute coronary syndrome (ACS) was equally uncommon both in patients with normal TnT and elevated TnT (4.4% vs. 4.5%). Age >= 75 years, low estimated glomerular filtration rate (eGFR), high C-reactive protein (CRP), and hemoglobin 93%) finding in elderly (>= 75 years) AF patients with either low eGFR or high CRP. In conclusion, minor TnT elevations carry limited diagnostic value in elderly AF patients with comorbidities

Association of CHA2DS2-VASc Score with Long-Term Incidence of New-Onset Atrial Fibrillation and Ischemic Stroke after Myocardial Infarction

The CHA2DS2-VASc score is a reliable tool used to estimate the risk of ischemic stroke (IS) in patients with atrial fibrillation (AF). Few tools exist for the prediction of new-onset AF (NOAF) after myocardial infarction (MI) and its relation to IS. We studied the usefulness of CHA2DS2-VASc in predicting NOAF and IS in a long-term follow-up after MI. Consecutive MI patients without baseline AF (n = 70,922; mean age: 68.2 years), discharged from 20 hospitals in Finland during 2005–2018, were retrospectively studied using national registries. The outcomes of interest after discharge were NOAF- and IS-assessed with competing risk analyses at one and ten years. The median follow-up was 4.2 years. The median baseline CHA2DS2-VASc score was 3 (IQR 2–5). The likelihood of both NOAF and NOAF-related IS increased stepwise with this score at one and ten years (all p 2DS2-VASc scores ≥6 points. The cumulative incidence of IS was 15.2% in patients with NOAF vs. 6.2% in patients without AF at 10 years after MI (adj. sHR 2.12; CI 1.98–2.28; p p 2DS2-VASc score is a simple tool used to estimate the long-term risk of NOAF and IS after MI in patients without baseline AF. Coronary bypass surgery is associated with an increased NOAF incidence after MI

Impact of Intraprocedural Pressure Changes on Hemodynamic Outcome During Self-Expanding TAVR

Abstract Introduction During the transcatheter aortic valve replacement (TAVR) procedure, hemodynamic measurements can be used to evaluate transcatheter heart valve (THV) performance. We hypothesized that the occurrence of a significant decrease in invasive aortic pressure immediately after annular contact by a self-expanding THV indicates effective annular sealing. This phenomenon could thus be used as a marker for the occurrence of paravalvular leak (PVL). Methods Thirty-eight patients undergoing TAVR procedure with a self-expandable Evolut R or Evolut Pro (Medtronic) valve prosthesis were included in the study. Drop in aortic pressure during valve expansion was defined as a decrease in systolic pressure of 30 mmHg immediately after annular contact. The primary endpoint was the occurrence of more than mild PVL immediately after valve implantation. Results A pressure drop was seen in 60.5% (23/38) of patients. More than mild PVL requiring balloon post-dilatation (BPD) was significantly more frequent in patients who did not have a systolic pressure decrease > 30 mmHg during valve implantation (46.7% [7/15] vs. 13.0% [3/23], respectively; p = 0.03). Patients without a systolic pressure decrease > 30 mmHg also had a lower mean cover index on computed tomography analysis (16.2% vs. 13.3%; p = 0.016). The 30-day outcomes were similar between the two groups, and echocardiography at 30 days demonstrated more than none/trace PVL in 21.1% (8/38) of patients, with no difference between the two groups. Conclusion A decrease in aortic pressure after annular contact is associated with an increased probability of good hemodynamic outcome after self-expanding TAVR implantation. In addition to other methods, this parameter could be used as an additional marker for optimal valve positioning and hemodynamic outcome during the implantation procedure

Etiology of minor troponin elevations in patients with atrial fibrillation at emergency department-tropo-AF study

Abstract Patients with atrial fibrillation (AF) presenting to the emergency department (ED) often have elevated cardiac troponin T (TnT) levels without evidence of type 1 myocardial infarction. We sought to explore the causes and significance of minor TnT elevations in patients with AF at the ED. All patients with AF admitted to the ED of Turku University Hospital between 1 March, 2013 and 11 April, 2016, and at least two TnT measurements, were screened. Overall, 2911 patients with a maximum TnT of 100 ng/L during hospitalization were analyzed. TnT was between 15 and 100 ng/L in 2116 patients. The most common primary discharge diagnoses in this group were AF (18.1%), infection (18.3%), ischemic stroke/transient ischemic attack (10.7%), and heart failure (5.0%). Acute coronary syndrome (ACS) was equally uncommon both in patients with normal TnT and elevated TnT (4.4% vs. 4.5%). Age ≥75 years, low estimated glomerular filtration rate (eGFR), high C-reactive protein (CRP), and hemoglobin &lt;10.0 g/dL, were the most important predictors of elevated TnT. Importantly, TnT elevation was a very frequent (&gt;93%) finding in elderly (≥75 years) AF patients with either low eGFR or high CRP. In conclusion, minor TnT elevations carry limited diagnostic value in elderly AF patients with comorbidities