Surgical treatment of gastric cancer: a 10-year experience in a high-volume university hospital

OBJECTIVES: Surgery remains the cornerstone treatment modality for gastric cancer, the fifth most common type of tumor in Brazil. The aim of this study was to analyze the surgical treatment outcomes of patients with gastric cancer who were referred to a high-volume university hospital. METHODS: We reviewed all consecutive patients who underwent any surgical procedure due to gastric cancer from a prospectively collected database. Clinicopathological characteristics, surgical and survival outcomes were evaluated, with emphasis on patients treated with curative intent. RESULTS: From 2008 to 2017, 934 patients with gastric tumors underwent surgical procedures in our center. Gastric adenocarcinoma accounted for the majority of cases. Of the 875 patients with gastric adenocarcinoma, resection with curative intent was performed in 63.5%, and palliative treatment was performed in 22.4%. The postoperative surgical mortality rate for resected cases was 5.3% and was related to D1 lymphadenectomy and the presence of comorbidities. Analysis of patients treated with curative intent showed that resection extent, pT category, pN category and final pTNM stage were related to disease-free survival (DFS) and overall survival (OS). The DFS rates for D1 and D2 lymphadenectomy were similar, but D2 lymphadenectomy significantly improved the OS rate. Additionally, clinical factors and the presence of comorbidities had influence on the OS. CONCLUSIONS: TNM stage and the type of lymphadenectomy were independent factors related to prognosis. Early diagnosis should be sought to offer the optimal surgical approach in patients with less-advanced disease

Partição gástrica para o tratamento paliativo de pacientes com tumores gástricos distais obstrutivos e irresecáveis

Gastric cancer is still a very prevalent decease. Most patients show up in latter stages of the decease, frequently with unresectable distal tumor and gastric outlet obstruction, in need of palliative care, which main purpose is to provide the patient a better quality of life. Among the therapeutic alternatives, gastrojejunostomy comes as a traditional choice. However, because of the high complication rates of this procedure, the gastric partitioning surgery emerged as an option. Given the relevant results presented in comparative studies between these two techniques, our service started performing the gastric partitioning surgery for the treatment of gastric outlet obstruction in patients with unresectable distal gastric cancer. We analyzed retrospectively the results in terms of survival rate and quality of life. ECOG performance status of all patients were 0,1 or 2 and 53,9% presented GOOSS grades 0 or 1. Mean operation time was 169 minutes. In the postoperative period, there were 4 grade II Clavien-Dindo patients and 2 grade V (two deaths, meaning an operative mortality of 6,9%). Mean time to achieve GOOSS grade 2 was 5 days and, throughout the follow up, 96,15% of the patients achieved GOOSS grades 2 or 3. Mean survival rate was 213 days. Based on the obtained satisfactory results, the gastric portioning surgery is safe and effective, allowing the patients pertinent survival rate, oral food intake and quality of life.O câncer gástrico é uma afecção que ainda se mostra muito prevalente. Como agravante, a maioria dos pacientes apresenta-se em estágios avançados da doença, frequentemente com tumores distais obstrutivos e irressecáveis, demandando tratamento paliativo, cujo objetivo é dar ao doente maior qualidade de vida. Dentre as opções terapêuticas, tradicionalmente se opta pela gastroenteroanastomose. Entretanto, devido às altas taxas de complicações desse procedimento, passou-se a empregar a técnica da partição gástrica. Frente aos resultados em estudos comparativos entre essas duas técnicas, nosso serviço passou a realizar a partição gástrica em casos de pacientes portadores de câncer gástrico avançado distal obstrutivo e irressecável, e analisamos retrospectivamente os resultados do emprego dessa técnica em 29 pacientes, em termos de sobrevida e qualidade de vida. Toda a população se apresentava com ECOG performance status de 0, 1 ou 2 e 53,9% dos doentes apresentavam, sob a classificação de obstrução gástrica de GOOSS, graus 0 ou 1. A duração operatória média foi de 169 minutos. No pós-operatório, sob a classificação de complicações de Clavien-Dindo, houve 4 pacientes em grau II e 2 em grau V (dois óbitos, correspondendo a uma mortalidade operatória de 6,9%). O tempo médio para se atingir GOOSS 2 foi de 5 dias e, ao longo do seguimento, 96,15% da população atingiu GOOSS 2 ou 3. A sobrevida média foi de 213 dias. Considerando os resultados satisfatórios obtidos, a técnica de partição gástrica é efetiva e segura, proporcionando sobrevida, manutenção de dieta via oral e qualidade de vida para os pacientes.

Results of D2 gastrectomy for gastric cancer: lymph node chain dissection or multiple node resection?

RACIONAL: A literatura oriental é notável por apresentar taxas de sobrevida para o tratamento cirúrgico do adenocarcinoma gástrico superiores àquelas apresentadas nos países ocidentais. OBJETIVO: Analisar o resultado a longo prazo após a gastrectomia D2 por câncer gástrico. MÉTODOS: Duzentos e setenta e quatro pacientes foram submetidos à gastrectomia com dissecção linfonodal D2 como tratamento exclusivo. Os critérios de inclusão foram: 1) remoção dos linfonodos de acordo com dissecção linfática padronizada Japonesa, 2) operação potencialmente curativa descrita no prontuário como dissecção D2 ou mais linfonodos; 3) invasão tumoral da parede gástrica restrita ao órgão (T1-T3); 4) ausência de metástases à distância (N0-N2/M0); 5) mínimo de cinco anos de acompanhamento. Dados clinicopatológicos incluíam sexo, idade, localização do tumor, classificação de Borrmann do tumor macroscópico, o tipo de gastrectomia, as taxas de mortalidade, tipo histológico, classificação e estadiamento TNM de acordo com a UICC TNM 1997. RESULTADOS: Gastrectomia total foi realizada em 77 casos (28,1%) e subtotal em 197 (71,9%). O tumor foi localizado no terço superior em 28 casos (10,2%), no terço médio em 53 (19,3%), e no terço inferior em 182 (66,5%). Borrmann foi atribuído cinco casos (1,8%) como BI, 34 (12,4%) BII, 230 (84,0%) BIII e 16 (5,9%) BIV. Os tumores foram histologicamente classificados como Laurén tipo intestinal em 119 casos (43,4%) e como o tipo difuso em 155 (56,6%). De acordo com a UICC TNM foram câncer gástrico precoce (T1) foi diagnosticada em 68 casos (24,8%); 51 (18,6%) T2 e 155 (56,6%) T3. Nenhum envolvimento linfonodal (N0) foi observado em 129 casos (47,1%), enquanto 100 (36,5%) eram N1 (1-6 linfonodos) e 45 (16,4%) N2 (7-15 gânglios linfáticos). O número médio de linfonodos dissecados foi de 35. A sobrevida em cinco anos para os estádios de I a III B foi de 70,4%. CONCLUSÃO: Cirurgiões digestivos devem ser estimulados a realizarem gastrectomias D2 para não deixar de lado o único tratamento para adenocarcinoma gástrico que provou ser eficiente os dias atuais. Deve ser enfatizado que a padronização da dissecção linfática de acordo com a localização do tumor é mais importante do que apenas o número de gânglios removido

Behavior of gastric cancer in Brazilian population

BACKGROUND: Gastric cancer (GC) is a predominately male disease. Usually for every female that suffers from this condition there are two males and occurred an increase in the number of females in last decades. Brazil is poor in data about this issue. AIM: To verify if in Brazil it happened: a) a change in the gender ratio and on the average age of the patients; b) an increase in the number of patients with 70 years of age or more suffering from this disease; c) changes in the gender ratio and in the average age in the several gastric locations during the period of study. METHODS: The medical history of patients diagnosed with primary gastric adenocarcinoma, between 1971 and 1998 were obtained at Hospital das Clínicas of the University of São Paulo, São Paulo, SP, Brazil. Exclusion criteria were: patients suffering from a non epithelial gastric malignancy; adenocarcinoma from the intestinal metaplasia in the distal esophagus invading the proximal stomach and patients submitted to a gastric resection, due to a benign or malignant tumor during the last five years prior to the surgical procedure analyzed in this study. The patients were divided into 10 years age groups and also divided in three groups, according to their ages and time intervals. Interrelationships between gender and age, and with tumor´s location on gastric wall were analyzed. RESULTS: From 1971 to 1998, 1578 patients with GC were hospitalized. Among them, 1021 were treated with gastric resection, corresponding to 64.7% of all patients. There was an increase in the proportion of patients older than 70 years, and decrease between 41 and 70 years. There was no statistical significant difference among the average ages and the different locations. There were significant differences for the locations favoring proximal third and stump, both more prevalent in males. CONCLUSIONS: a) Occurred modifications in the ratio between genders: greater number of women and an increase in the number of male patients in the age group between 41 and 70 years; b) it was proved the greater number of occurrences in patients over 70 years of age; c) there was a greater increase in the male predominance in the tumors located in the stomach´s proximal third

Adjuvant treatment of gastric cancer in a long term follow-up Tratamento adjuvante no câncer gástrico em seguimento a longo prazo

BACKGROUND: Advanced gastric cancer carries a poor-prognosis. The best extent of the node dissection and the value of postoperative adjuvant treatments remain open questions. AIM: To study the efficacy of adjuvant chemoradiation and the prognostic value of some clinico-pathological variables in gastric cancer previously submitted to surgery. METHODS: Retrospective single institution study of 69 patients with histological diagnoses of gastric adenocarcinoma, consecutively submitted to radical surgery with curative intent in a five years period. Lymph node dissection was either D1 or D2 at the surgeon's description. All patients were submitted to adjuvant chemoradiation according to MacDonald et al.². Treatment discontinuation and early deaths were considered as serious toxic events. Clinical-pathological variables (the extent D level of the node dissection, T/N-stage, histological subtype, margin status, number of the dissected nodes) were correlated to the results. Overall survival was estimated according to the Kaplan-Meier method and the curves were compared by the log-rank test. RESULTS: Patients characteristics: 48 male/21 female, median age 56,4 y (30-79). In 25 patients, the extent of node dissection was D1, in 41 was D2 and D0 in 3. Staging (n): T2 (16); T3 (49); T4 (4); No (11); N1 (29); N2 (20); N3 (8); Nx (1). Histological subtype: intestinal (45), diffuse (19) and unknown (5). Margins were free in 57 patients, the median number of dissected nodes was 31 (0-120). They were treated with linear acelerator 6 MV photons, AP/PA fields with 45Gy in 5 weeks in 90% of the patients and the treatment was done in a mean time of 19,2 weeks. In the median follow-up of 19,3mo (8-52,5mo), 52 patients with more than 24 months of follow-up occurred 38 deaths. The median overall survival for all patients was 22,2 months. Seven (10%) patients presented serious toxic events and treatment was discontinued. Six (8,6%) refused to continue the treatment. The acute toxicity was predominantly gastrointestinal (63), neurological (2), hematological (3), stroke (1). Toxicity was considered GI/GII (52), GIII (10) and GIV (1). Recurrences were local (6); loco-regional (2); local and distant (5); regional (9); regional and distant (2) and only distant (4). There were two patients with progression of the disease and 11 were lost of the follow-up (16%). Twenty eight (40,5%) were alive without disease. In the 52 patients with longer follow-up the Kaplan Mayer analysis showed: better overall survival was observed in those patients presenting T2 versus T3/T4 tumors (not reached vs 17,3 mo, HR 0,35, 95%CI , P=0,03), N0N1 vs N2/N3 tumors (32,7 mo vs 14,5 mo, P=0,0041) and free vs compromised surgical margins (25,7 vs 17,2 mo, P=0,03). No difference in either T (P=0,430, Fisher exact test), N-stage (P= 0,077), or overall survival (27,1 mo vs 17,3 mo, P=0,28) were detected between patients submitted to D1 or D2 dissections. CONCLUSIONS: In this high-risk population of gastric cancer submitted to adjuvant chemoradiation, D2 dissection was not superior to D1 when chemoradiation was administered, in spite of the retrospective nature of these data and the low number of studied patients. Patients with compromised surgical margins have a very poor prognosis and the addition of chemoradiation seems not improve the survival of these patients.RACIONAL: Câncer gástrico avançado é sempre acompanhado de pobre prognóstico. A melhor forma de ser realizada a linfadenectomia e o valor da radioquimioterapia adjuvante ainda estão em tela de juízo. OBJETIVO: Estudar a eficácia da terapia adjuvante e o valor prognóstico de algumas variáveis clínico-patológicas nos pacientes submetidos à ressecção cirúrgica de seus tumores. MÉTODOS: Estudo retrospectivo de uma única instituição hospitalar incluindo 69 pacientes com diagnóstico histológico de adenocarcinoma gástrico consecutivamente submetidos à operação radical com intenção curativa no período de cinco anos. Linfadenectomia foi tanto D1 como D2 e em todos os pacientes foi aplicado o protocolo quimioradioterápico proposto por Macdonald et al.². Interrupção do tratamento bem como mortes precoces foram consideradas eventos tóxicos sérios. Variáveis clínico-patológicas (extensão do D, estadiamento T/N, subtipos histológicos e número de linfonodos ressecados), foram correlacionados com os resultados. A sobrevida total foi estimada de acordo com o método de Kaplan-Meier. RESULTADOS: Foram 48 homens e 21 mulheres, com idade média de 56,4 anos. Em 25 pacientes a extensão da linfadenectomia foi D1; em 41, D2 e em 3, D0. O estadiamento T2 foi em 16 pacientes; T3 em 49; T4 em 4; N0 em 11; N1 em 29; N2 em 20; N3 em 8; Nx em 1. O subtipo histológico intestinal ocorreu em 45; o difuso em 19 e desconhecido em 5. Em 57 pacientes as margens estavam livres de tumor e foram ressecados em média 31 linfonodos. Foram tratados por acelerador linear 6 MV, AP/PA campos com 45Gy em cinco semanas em 90% dos casos com média de tratamento de 19,2 semanas. No tempo médio de seguimento de 19,3 meses, entre 52 pacientes com mais de 24 meses foram observadas 38 mortes. O tempo médio geral de sobrevida do grupo como um todo foi de 22,2 meses. Sete (10%) apresentaram eventos tóxicos sérios e o tratamento foi interrompido. Seis (8,6%) recusaram a continuar no grupo de estudo. Toxicidade foi considerada GI/GII em 52, GIII em 10 e GIV em 1. Ocorreram 6 recidivas locais, duas loco-regionais, locais e à distância em 5, regionais em 9, regionais e à distância em 2 e somente à distância em 4. Dois pacientes progrediram em sua doença e em 11 perdeu-se o seguimento (16%). Vinte e oito (40,5%) estavam vivos e sem doença até o encerramento da pesquisa. Em 52 com seguimento mais longo, a análise estatística mostrou que a melhor sobrevida se deu naqueles com T2 vs T3/T4, N0/N1 vs N2/N3 e com margens livres. Não houve diferença estatística entre os estadiamentos T, N ou o tempo de sobrevida quando comparou-se estes indicadores com o procedimento cirúrgico aplicado (D1 ou D2). CONCLUSÕES: Nos pacientes com tumores avançados do estômago submetidos à quimioradioterapia adjuvante, a dissecção D2 não foi superior à D1 nas variáveis estudadas. Naqueles com comprometimento das margens cirúrgicas o prognóstico é muito pobre e a adição de terapia adjuvante parece não melhorar a sobrevida desses pacientes

The Wire Drawing Mechanics of Near-Equiatomic NiTi SMA

<div><p>The wire drawing mechanic of Ti-49.82Ni (at. %) Shape Memory Alloy (SMA) was investigated through the true stress-strain curves and drawing stresses. The tensile tested solution treated wire presented a four steps elongation at temperatures below the austenite finish temperature (AF), and a conventional one-step behavior above the martensite deformation temperature (MD). The tensile yield stress for the formation of detwinned martensite (DTM) or stress-induced martensite (SIM) increased as the testing temperature increased; however, for larger deformation, the behavior reversed. The efficiency of drawing work, which is the ratio of uniform work to total work, increased from 10% for 0.07 mm2.mm-2 area reduction at 25 °C to 50% for 0.21 mm2.mm-2 at 110 °C. Therefore, wire drawing temperature and area reduction should be combined to increase the efficiency, taking into account the desired properties with reasonable workability. Furthermore, transformation work should be considered on wire drawing shape memory alloys as phase transformation occurs in temperatures below MD.</p></div

ABCD Arq Bras Cir Dig SIMPLIFIED TECHNIQUE FOR RECONSTRUCTION OF THE DIGESTIVE TRACT AFTER TOTAL AND SUBTOTAL GASTRECTOMY FOR GASTRIC CANCER Técnica simplificada de reconstrução do trato digestivo após gastrectomia para câncer gástrico

ABSTRACT -Background -Laparoscopic surgery has been increasingly applied to gastric cancer surgery. Gastrointestinal tract reconstruction totally done by laparoscopy also has been a challenge for those who developed this procedure. Aim -To describe simplified reconstruction after total or subtotal gastrectomy for gastric cancer by laparoscopy and the results of its application in a series of cases. Methods -In the last four years, 75 patients were operated with gastric cancer and two with GIST. Thirty-four were women and 43 men. The age ranged from 38 to 77 years with an average of 55 years. In two patients with GIST a total and a subtotal gastrectomy were performed. In the other 75 patients were done 21 total gastrectomies and 54 subtotal. In all cancers, gastrectomy with D2 lymphadenectomy was completed with at least 37 lymph nodes removed. Was used in these operations a modified laparoscopic technique proposed by the authors consisting in a latero lateral esophagojejunal anastomosis with linear stapler in TG as well in STG, and reconstruction of the digestive continuity also in the upper abdomen. Results -The intraoperative and immediate postoperative course were uneventful, except for one case of bleeding due to an opening clip, necessitating re-intervention. The operative time was 300 minutes, with no difference between total or subtotal gastrectomy. The number of lymph nodes removed varied from 28 to 69, averaging 37. Postoperative staging showed one case in T4 N2 M0; 13 in T2 N0 MO; 27 in T2 N1 M0; 24 in T3 N1 M0 and 10 in T3 N2 M0. Complication in only one case was observed on the 10th postoperative day with a small anastomotic leakage in esophagojejunal anastomose with spontaneous closure. Conclusion -The patient&apos;s evolution with no complications, no mortality and just one small anastomotic leakage with no systemic repercussions is a strong indication of the liability and feasibility of this innovative technical method. RESUMO -Racional -Cada vez mais a cirurgia laparoscópica está sendo aplicada no tratamento cirúrgico do câncer gástrico. A reconstrução do trato gastrointestinal totalmente feita por laparoscopia também tem sido um desafio para aqueles que desenvolveram este procedimento. Objetivo -Descrever reconstrução simplificada após gastrectomia total ou subtotal para o câncer gástrico por laparoscopia e os resultados de sua aplicação em uma série de casos. Métodos -Nos últimos quatro anos, 75 pacientes foram operados com câncer gástrico e dois com GIST. Trinta e quatro eram mulheres e 43 homens. A idade variou de 38 a 77 anos com média de 55 anos. Nos dois pacientes com GIST em um foi realizada gastrectomia total e no outro gastrectomia subtotal. Nos outros 75 pacientes foram aplicados 21 gastrectomias totais e 54 subtotais. Em todos os cânceres, a gastrectomia foi completada com linfadenectomia D2 com pelo menos 37 linfonodos retirados. Foi utilizada nas operações modificação técnica laparoscópica proposta pelos autores consistindo em anastomose latero-lateral esôfago jejunal em GT e de modo semelhante na GST e restabelecimento da continuidade digestiva também no abdômen superior. Resultados -O intra-operatório e a evolução pós-operatória imediata transcorreu sem intercorrências, exceto por um caso de sangramento devido à abertura de clipe, sendo necessária re-intervenção. O tempo operatório foi de cerca de 300 minutos, não havendo diferença entre GT e GST. O número de nódulos linfáticos retirados variou de 28 a 69, com média de 37. O estadiamento pós-operatório mostrou um caso em T4 N2 M0; 13 em T2 N0 MO; 27 em T2 N1 M0; 24 em T3 N1 M0; e 10 em T3 N2 M0. Como complicação, em apenas um caso foi observado no 10º dia do pós-operatório uma pequena fístula da anastomose esofagojejunal com fechamento espontâneo. Conclusão -A evolução dos pacientes, sem complicações e mortalidade e com apenas um pequeno vazamento de anastomose sem repercussões sistêmicas, é forte indício da viabilidade técnica inovadora deste método