Rokowanie w zawale serca z uniesieniem i bez uniesienia odcinka ST. Czy nadszedł już czas na zmianę wytycznych?

Opublikowane w ostatnich latach wyniki dużych rejestrów ostrych zespołów wieńcowych o międzynarodowym zasięgu wskazują na brak różnic w rokowaniu odległym między zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI, ST-elevation myocardial infarction) i bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI, non ST-elevation myocardial infarction). W obowiązujących wytycznych European Society of Cardiology dopuszcza się ponad 6-krotnie dłuższy czas od wystąpienia objawów do udrożnienia tętnicy dozawałowej w przypadku NSTEMI. Ze względu na niekorzystne rokowanie odległe w NSTEMI oraz fakt, że w dużym odsetku przypadków NSTEMI wywołany jest całkowitą okluzją naczynia, należy zadać pytanie o zasadność tak długiego dopuszczalnego czasu od początku objawów do reperfuzji w tej grupie chorych

Czy w erze terapii inwazyjnej zawał serca bez uniesienia odcinka ST powinno się leczyć inaczej niż zawał serca z uniesieniem odcinka ST?

Zarówno w przypadku zawału serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI), jak i zawału serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) dochodzi do martwicy mięśnia sercowego. W obecnie obowiązujących wytycznych dopuszcza się jednak znacznie dłuższy czas od wystąpienia objawów do leczenia inwazyjnego w przypadku rozpoznania NSTEMI niż STEMI. Wynika to z powszechnego przeświadczenia, że NSTEMI jest w swoim przebiegu klinicznym i rokowaniu bardziej zbliżony do niestabilnej choroby wieńcowej niż do STEMI i nie wymaga aż tak intensywnej terapii. Niedawno opublikowane wyniki francuskiego rejestru OPERA wskazują jednak na to, że rokowanie odległe w NSTEMI jest równie poważne jak w STEMI. Ze wstępnej analizy danych z Ogólnopolskiego Rejestru Ostrych Zespołów Wieńcowych (PL-ACS) wynika natomiast, że śmiertelność w okresie 2-letniej obserwacji od hospitalizacji z powodu zawału serca jest nawet większa w grupie pacjentów z NSTEMI. Odsetek zgonów wydaje się przy tym szczególnie wysoki w przypadku leczenia zachowawczego. W związku z coraz liczniejszymi dowodami na wyjątkowo poważne rokowanie odległe w NSTEMI nasuwa się pytanie o konieczność ujednolicenia standardów dotyczących leczenia inwazyjnego zawału serca poprzez dążenie do maksymalnego skrócenia czasu od wystąpienia objawów do udrożnienia tętnicy odpowiedzialnej za zawał. (Folia Cardiologica Excerpta 2008; 3: 129–138

Średnia objętość płytek krwi i wskaźnik dużych komórek jako czynniki prognostyczne choroby wieńcowej i zawału serca

Platelets represent an important link between inflammation and thrombosis and play an important role in all stages of atherosclerotic lesion formation. Increased platelet activity and their tendency to clot formation favour the incidence of thrombotic complications, such as unstable angina pectoris (UA), myocardial infarction (MI) and sudden cardiac death, in the course of coronary artery disease (CAD). Mean platelet volume (MPV) reflects the average size of platelets and, under normal circumstances, ranges between 7.5 fL to 10.5 fL. Platelet-large cell ratio (P-LCR) is defined as the percentage of platelets that exceed the normal value of platelet volume of 12 fL in the total platelet count. Platelet size has been shown to reflect platelet activity; therefore MPV and P-LCR are a simple and easy method of indirect assessment of platelet stimulation. In general population, higher MPV values are associated with increased risk of CAD. Higher MPV and P-LCR values are observed in CAD patients compared to patients without coronary atherosclerosis. In acute coronary syndromes (ACS) the MPV value is higher in patients with myocardial infarction than in patients with unstable CAD. In cases of stable CAD, elevated MPV correlates with the severity of coronary artery involvement and is a predictive factor of ACS. In patients with acute MI high MPV value has been reported to have impact on the no-reperfusion phenomenon following a percutaneous coronary intervention (PCI). Therefore, MPV and P-LCR indices, combined with other prognostic parameters, may be an important element of various scoring systems used in long-term prognosis in both stable CAD and ACS.Płytki krwi są ważnym ogniwem łączącym zapalenie i zakrzepicę oraz odgrywają istotną rolę na wszystkich etapach powstawania zmian miażdżycowych. Zwiększona aktywność płytek krwi powodująca nasiloną krzepliwość krwi przyczynia się do większej liczby powikłań zakrzepowych, takich jak niestabilna dławica piersiowa (UA), zawał serca (MI) i nagły zgon sercowy w przebiegi choroby wieńcowej (CAD). Średnia objętość płytki krwi (MPV) odpowiada przeciętnej wielkości płytek i w normalnych warunkach mieści się w zakresie od 7,5 fl do 10,5 fl. Wskaźnik płytkowy dużych komórek (P-LCR) jest definiowany jako odsetek płytek krwi przekraczających zakres prawidłowej objętości płytek wynoszący powyżej 12 fl. Wykazano, że wielkość płytek odzwierciedla ich aktywność, dlatego oznaczenie MPV i P-LCR to proste i łatwe metody pośredniej oceny stopnia stymulacji płytek krwi. W populacji ogólnej wyższe wartości MPV wiążą się ze zwiększonym ryzykiem CAD. U chorych z CAD obserwuje się wyższe wartości MPV i P-LCR niż u osób bez zmian miażdżycowych tętnic wieńcowych. W grupie chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi (ACS) wartość MPV jest wyższa u osób z rozpoznaniem zawału serca niż u osób z niestabilną CAD. W przypadku stabilnej CAD wielkość MPV koreluje z ciężkością zmian w tętnicach wieńcowych i jest czynnikiem predykcyjnym ACS. Opisywano wpływ wysokich wartości MPV u chorych z ostrym MI na występowanie zjawiska braku reperfuzji po przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI). Dlatego wskaźniki MPV i P-LCR w połączeniu z innymi prognostycznymi parametrami mogą być ważnym elementem różnych systemów oceny ryzyka w perspektywie długookresowej zarówno w stabilnej CAD, jak i ACS

Stentig of unprotected left main coronary artery in view of current guidelines and randomized clinical trials

Pacjentów z chorobą niezabezpieczonego pnialewej tętnicy wieńcowej (ULMD) cechuje gorsze rokowanie odległe niż inne grupy osób z chorobą wieńcową. W ostatnich latach bezpieczeństwo i skuteczność rewaskularyzacji przezskórnej (PCI) w porównaniu z pomostowaniem aortalno-wieńcowym (CABG) były ważnym tematem zainteresowań kardiochirurgów i kardiologów interwencyjnych. Ta grupa pacjentów jest coraz częściej leczona za pomocą PCI, ale wynikające z tego korzyści w porównaniu z metodą chirurgiczną pozostają dyskusyjne, szczególnie że CABG długo było metodą z wyboru w leczeniu ULMD. W aktualnych wytycznych wskazuje się na możliwość rozważenia PCI u wybranych grup pacjentów z chorobą pnia, szczególnie ze względu na coraz szerszy dostęp do takich metod, jak ultrasonografia wewnątrz naczyniowa i ocena cząstkowej rezerwy wieńcowej wykorzystywanych do optymalizacji wyników zabiegów przezskórnych. Analiza wyników randomizowanych badań klinicznych i rejestrów wyraźnie sugeruje porównywalną skuteczność obu proponowanych metod w odniesieniu do śmiertelności odległej. Rejestrowana częstość incydentów naczyniowo-mózgowych jest jednak wyższa w grupie poddanej CABG, natomiast stosowanie PCI wiązało się z częstszą koniecznością wykonania ponownej rewaskularyzacji uprzednio stentowanego naczynia. Istnieje kilka grup pacjentów, u których CABG powinno być rozważane jako preferowana metoda. Należą do nich pacjenci z cukrzycą, wielonaczyniową chorobą wieńcową i chorzy ze znacznie obniżoną frakcją wyrzutową. U chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi spowodowanymi zwężeniami pnia PCI zaleca się ze względu na większą dostępność oraz krótszy czas potrzebny na wdrożenie leczenia. Konsultacje w obrębie wielospecjalistycznego zespołu, z uwzględnieniem preferencji pacjenta, rekomenduje się przed podjęciem decyzji o metodzie leczenia, by poprawić jego wyniki i jakość życia chorego. Biorąc pod uwagę wyniki cytowanych badań, wydaje się, że zabiegi PCI w leczeniu wybranych pacjentów z ULMD nie są mniej sktuteczne od metody chirurgicznej.Patients with unprotected left main disease (ULMD) have worse prognosis than patients with other forms of coronary artery disease. During the past decade, the safety and efficancy of percutaneous coronary intervention (PCI) versus coronary artery bypass grafting (CABG) for ULMD have been major area of interests for both interventional cardiologists and cardiac surgeons. This group of patients is increasingly treated with PCI, but its benefits in comparison with CABG remain controversial, especially as CABG has long been a method of choice for patients with ULMD. Current guidelines indicate that PCI may now be considered as an alternative to CABG in selected groups of patients, especially as intravascular ultrasound and fractional flow reserve used for optimization of percutaneous techniques are more widely accessible. Results of randomized clinical trials (RCT) and registries strongly suggest non inferiority of PCI as compared to CABG with regard to mortality. Cerebrovascular events are however higher in CABG group, whilst PCI is associated with higher rate of target vessel revascularization. There are several groups of patients for which CABG should be considered as preferred revascularization method i.e. patients with diabetes, multivessel coronary artery disease and those with significantly decreased ejection fraction. In case of acute coronary syndrome caused by left main lesion PCI is recommended for its higher availability and shorter time to treatment initiation. Discussion within multidisciplinary heart teamand with the patient before the revascularization procedure is highly recommended to further improve the outcomes and patient quality of life after intervention for ULMD. Considering data from RCTs and registries it seems that PCI might be considered as effective method of revascularization ac CABG in selected groups of ULMD patients

Outcomes of invasive treatment in very elderly Polish patients with non-ST-segment-elevation myocardial infarction from 2003–2009 (from the PL-ACS registry)

Background: Elderly patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction (NSTEMI) are rarely included in randomized trials due to concomitant diseases. As a result, invasive treatment and aggressive pharmacotherapy are used less frequently in this group. The aim of the study was to analyze the impact of invasive treatment used for elderly patients (&#8805; 80 years) with NSTEMI from 2003&#8211;2009 and its impact on 24-month outcomes. Methods: We performed analysis of 13,707 elderly patients, out of 78,422 total NSTEMI patients, enrolled in the prospective, nationwide, Polish Registry of Acute Coronary Syndromes (PL-ACS) from 2003 to 2009. Results: The percentage of elderly NSTEMI population was 17.5%. Invasive treatment received 24% of them. In-hospital complications (stroke, reinfarction and death) were significantly less frequent in the invasive group, with the exception of major bleeding, which occurred almost three times more frequently (2.9% vs. 1.1%, p < 0.0001) in the invasive group. The 24-month mortality was lower (29.4% vs. 50.4%, p < 0.0001) in the invasive group and remained so after matching patients by the propensity score method (31.1% vs. 40.9%, p < 0.0001). From 2003 to 2009 the use of thienopyridines, beta-blockers and statins rose significantly. The frequency of invasive strategy increased significantly, from 10% in to over 50% in 2009. The frequency of major bleeding increased twofold, however a significant reduction in the 24-month mortality was observed over the years. Conclusions: Elderly patients with NSTEMI benefit significantly from invasive strategies and modern pharmacotherapy recommended by treatment guidelines. Nevertheless, this approach is associated with an increased incidence of major bleeding

Uniesienie odcinka ST w odprowadzeniu aVR w przebiegu zawału ściany przedniej, wskazujące na zamknięcie gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej przed oddaniem gałęzi przegrodowej

Wstęp: Zawał ściany przedniej w następstwie zamknięcia gałęzi przedniej zstępującej (LAD) przed oddaniem gałęzi diagonalnej oznacza, że ostre niedokrwienie obejmuje duży obszar lewej komory, co wiąże się z wysokim ryzykiem występowania powikłań w okresie wewnątrzszpitalnym. Obszar ten może być jeszcze bardziej rozległy, jeżeli dodatkowo zamknięcie LAD następuje przed odejściem pierwszej gałęzi przegrodowej (S1) zaopatrującej przegrodę międzykomorową. Celem pracy była analiza położenia odcinka ST w odprowadzeniach aVR i V1 w zawale ściany przedniej w zależności od miejsca zamknięcia LAD - powyżej lub poniżej odejścia pierwszej gałęzi przegrodowej. Materiał i metody: Analizie poddano 37 chorych, których podzielono na 2 grupy. Grupę A stanowili pacjenci, u których zawał spowodowało zamknięcie LAD przed oddaniem gałęzi S1 (n = 22), natomiast grupę B (n = 15) - chorzy, u których LAD była zamknięta poniżej odejścia gałęzi S1. Ponadto u osób z grupy A oceniano wpływ unaczynienia przegrody przez gałąź stożka tętniczego odchodzącą od prawej tętnicy wieńcowej na położenie odcinka ST w odprowadzeniach aVR i V1. Wyniki: Uniesienie odcinka ST większe lub równe 0,5 mm w odprowadzeniu aVR oraz uniesienie odcinka ST większe lub równe 2 mm w odprowadzeniu V1 występowało znacznie częściej w grupie A niż w grupie B (odpowiednio: 45,45% vs. 6,7%; p = 0,012 i 45,45% vs. 13,3%; p = 0,043). Uniesienia odcinka ST w odprowadzeniu aVR i V1 okazały się swoistymi (odpowiednio: 93,3% i 86,67%) wskaźnikami zawału spowodowanego zamknięciem LAD przed oddaniem pierwszej gałęzi septalnej. U chorych z grupy A, u których duża gałąź do stożka zaopatrywała przegrodę międzykomorową (n = 13) uniesienie odcinka ST większe lub równe 0,5 mm w odprowadzeniu aVR występowało znacznie rzadziej (odpowiednio: 23,08% vs. 76,92%; p = 0,014). Wnioski: Zawał ściany przedniej w przebiegu zamknięcia LAD przed odejściem S1 gałęzi charakteryzuje się uniesieniem odcinka ST większym lub równym 0,5 mm w odprowadzeniu aVR oraz większym lub równym 2 mm w odprowadzeniu V1. Brak uniesienia odcinka ST w odprowadzeniu aVR w zawale ściany przedniej wskazuje na zamknięcie LAD poniżej odejścia gałęzi S1 lub na to, że przegroda międzykomorowa ma podwójne unaczynienie pochodzące ponadto od dobrze rozwiniętej gałęzi do stożka

Novel inflammatory biomarkers may reflect subclinical inflammation in young healthy adults with obesity

Introduction: Obesity is often accompanied by low-grade inflammation. In recent years a few blood-based inflammatory markers — neutrophil-to-lymphocyte ratio (NLR), derived neutrophil-to-lymphocyte ratio (dNLR), platelet-to-lymphocyte ratio (PLR), lymphocyteto-monocyte ratio (LMR), and monocyte-to-high-density lipoprotein ratio (MHR) — have been identified. They have been proven to correlate well with established inflammatory markers such as hsCRP and have a prognostic value among others in patients with coronary artery disease, heart failure, and malignancies. The aim of the study was to find markers associated with obesity in young heathy adults. Material and methods: The study group included 321 young healthy adults aged 18-35 years (210 males and 111 females). Partial least squares regression analysis was used to find variables associated with body mass index (BMI). Analysed variables included complete blood count, lipid profile, sex hormone levels, acute-phase protein levels, and blood-based inflammatory markers. Results: Variables with the strongest association with BMI in the group of men were HDL% and apolipoprotein B, and in the group of women, HDL, HDL%, triglycerides, and MHR. Novel inflammatory markers were not associated with BMI, except MHR. We found significant (p &lt; 0.001) correlations between novel biomarkers (NLR, dNLR) and hsCRP and fibrinogen levels in the group of subjects with obesity. Conclusions: Blood-based inflammatory markers significantly correlate with hsCRP and fibrinogen in young healthy adults with obesity, which may reflect the subclinical inflammation in this group of individuals

Atherosclerotic plaque burden distribution in the coronary arteries. The myocardial bridging effect

Mimo że czynniki ryzyka mają charakter ogólnoustrojowy, to rozmieszczenie zwapnień i blaszek miażdżycowych nie jest przypadkowe. Co więcej, zmiany w gałęzi przedniej zstępującej (LAD) występują częściej niż w prawej tętnicy wieńcowej. Najrzadziej w gałęzi okalającej (CX) i pniu lewej tętnicy wieńcowej, przy czym w LAD i CX rozmieszczenie zmian skupia się w początkowych odcinkach tych tętnic. Ogniskowy charakter rozmieszczenia blaszki wskazuje, że lokalne czynniki hemodynamiczne mogą brać udział w zapoczątkowaniu i progresji miażdżycy. W artykule omówiono topografię zmian miażdżycowych w odniesieniu do rozkładu naprężeń ścinających. Przedstawiono hipotezę, zgodnie z którą większa częstość występowania zmian w początkowym odcinku LAD może się wiązać z występowaniem przepływów wstecznych w gałęzi przedniej zstępującej w efekcie skurczowego zaciskania światła gałęzi septalnych.Despite the fact that risk factors are systemic in nature, calcifications and atherosclerosis do not occur at random. Plaques are located mostly in the left anterior descending artery (LAD), then in the right coronary artery, circumflex branch (LCx) and the left main coronary artery, in a decreasing order of frequency. In the LAD and LCx, plaques tend to cluster within the proximal segment. The focal nature of plaque formation indicates that local hemodynamic forces could be involved in the initiation and development of atherosclerosis. The aim of this review was to discuss plaque distribution in relation to hemodynamic factors as oscillatory shear stress. We present the hypothesis that proximal LAD predisposition for atherosclerosis can be linked to the septal branches. Its major course runs within the muscle and the systolic compression of the septal perforator (milking effect) can disturb blood flow patterns with flow reversal in the atherosclerosis-prone LAD segment

The platelet-to-lymphocyte ratio as a predictor of all-cause mortality in patients with coronary artery disease undergoing elective percutaneous coronary intervention and stent implantation

AbstractBackgroundThere is no data regarding the association between the platelet-to-lymphocyte ratio (PLR) and long-term mortality in patients with stable coronary artery disease (SCAD). The aim of this study is to evaluate the utility of the pre-procedural PLR for predicting long-term, all-cause mortality in patients with SCAD undergoing percutaneous coronary intervention (PCI) and stent implantation.MethodsWe analyzed a total of 2959 consecutive patients with SCAD who underwent PCI (balloon angioplasty followed by stent implantation or direct stenting) between July 2006 and December 2011 at our institution. The patients were stratified into tertiles according to their admission PLR. The association between the PLR value and the outcomes was assessed using Cox proportional regression analysis after adjusting for clinical angiographic and laboratory data.ResultsDuring median follow-up of 1124days, mortality was highest in patients with PLR within the 3rd tertile as compared to the 2nd and the 1st tertile (11.0% vs 8.7% vs. 9.6%, respectively, p=0.03). PLR remained associated with mortality in multivariable analysis including clinical variables, ejection fraction and angiographic parameters HR (per 10 units increase)=1.02 [95%CI,1.01÷1.04, p=0.006]. After adjustment for the eGFR and hemoglobin levels, PLR was however no longer significantly associated with mortality.ConclusionPLR has potential predictive value in patients with SCAD, which has not been reported previously, but statistical significance disappears after adjusting for estimated glomerular filtration rate (eGFR) and hemoglobin levels as a potential confounding variable

The association of functional polymorphisms in genes encoding growth factors for endothelial cells and smooth muscle cells with the severity of coronary artery disease

Associations of genotype with the Gensini score among patients without previous MI. (DOCX 14 kb