Update on infections in articular prosthesis

O implante de próteses articulares, principalmente de quadril e joelho, vem se tornando cada vez mais frequente, representando significante redução no desconforto e imensurável melhora na mobilidade dos pacientes. As revisões da literatura mundial revelam que 1 a 5% destas próteses tornam-se infectadas, sendo importante lembrar que, conforme cresce o número de cirurgias para implantação destas próteses, cresce também o número de casos deste tipo de infecção. As bactérias gram-positivas são predominantes nas contaminações das próteses articulares, em especial o Staphylococcus aureus e o Staphylococcus epidermidis. As infecções causadas por bacilos gram-negativos e fungos como Candida sp vêm sendo relatadas com maior frequência em todo o mundo. As infecções de próteses articulares apresentam sinais característicos que podem ser divididos em manifestações agudas (dor severa, febre alta, toxemia, calor, rubor e secreção na ferida operatória) e crônicas (dor progressiva, formação de fístulas cutâneas, com drenagem de secreção purulenta, sem febre). O diagnóstico definitivo da infecção deve ser realizado através do isolamento em cultura do micro-organismo obtido a partir da punção do líquido articular, secreção da ferida cirúrgica e materiais colhidos durante desbridamento cirúrgico. É fundamental a cobertura de S.aureus meticilino-resistente, visto a importância epidemiológica deste agente nessas infecções. O tempo total da antibioticoterapia varia de seis semanas a seis meses, sendo que o tratamento deve ser readequado quando necessário, com base nos resultados das culturas colhidas.The implantation of artificial joints, especially the hip and knee, is becoming increasingly common, representing a significant reduction in discomfort and an immeasurable improvement in patient mobility. Reviews of the global literature indicate that 1-5% of these grafts become infected, though it is important to remember that, as the number of surgeries for implantation of these prosthesis grows, so will the number of cases of this type of infection. Gram-positive bacteria predominate in the contamination of joint prosthesis, in particular Staphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis. Infections caused by gram-negative bacilli and fungi such as Candida sp have been reported with increased frequency throughout the world. Infections of joint prosthesis have characteristic signals that can be divided into acute (severe pain, high fever, toxemia, heat, redness, and wound secretion) and chronic (progressive pain, cutaneous fistula formation, with pus drainage, no fever) manifestations. The definitive diagnosis of the infection should be made through the isolation in culture of the micro-organism obtained from the puncture of the joint fluid, surgical wound secretion, and material collected during surgical debridement. It is essential to cover methicillin-resistant Staphylococcus aureus, given the epidemiological importance of this agent in these infections. The total time of antibiotic therapy varies from six weeks to six months, and that treatment should be adjusted as needed, based on the results of culturing

Carbapenem stewardship: positive impact on hospital ecology

INTRODUCTION: Excessive group 2 carbapenem use may result in decreased bacterial susceptibility. OBJECTIVE: We evaluated the impact of a carbapenem stewardship program, restricting imipenem and meropenem use. METHODS: Ertapenem was mandated for ESBL-producing Enterobacteriaceae infections in the absence of non-fermenting Gram-negative bacilli (GNB) from April 2006 to March 2008. Group 2 carbapenems were restricted for use against GNB infections susceptible only to carbapenems and suspected GNB infections in unstable patients. Cumulative susceptibility tests were done for nosocomial pathogens before and after restriction using Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) guide-lines.Vitek System or conventional identification methods were performed and susceptibility testing done by disk diffusion according to CLSI.Antibiotic consumption (t-test) and susceptibilities (McNemar's test) were determined. RESULTS: The defined daily doses (DDD) of group 2 carbapenems declined from 61.1 to 48.7 DDD/1,000 patient-days two years after ertapenem introduction (p = 0.027). Mean ertapenem consumption after restriction was 31.5 DDD/1,000 patient-days. Following ertapenem introduction no significant susceptibility changes were noticed among Gram-positive cocci. The most prevalent GNB were P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, and Acinetobacter spp. There was no change in P. aeruginosa susceptibility to carbapenems. Significantly improved P. aeruginosa and K. pneumoniae ciprofloxacin susceptibilities were observed, perhaps due to decreased group 2 carbapenem use. K. pneumoniae susceptibility to trimethoprim-sulfamethoxazole improved. CONCLUSION: Preferential use of ertapenem resulted in reduced group 2 carbapenem use, with a positive impact on P. aeruginosa and K. pneumoniae susceptibility

Orthopedic complications in HIV patients

O aumento considerável da expectativa de vida dos pacientes infectados pelo HIV na era do tratamento antirretroviral de alta potência, resulta em importantes alterações metabólicas e osteoarticulares decorrentes do prolongado tempo de infecção viral e desse tratamento. As complicações ortopédicas mais frequentes são as alterações da mineralização óssea, a osteonecrose, síndrome do túnel do carpo e capsulite adesiva glenoumeral, com padrão de apresentação clínica, evolução natural da doença e resposta terapêutica diferentes daqueles da população geral. Os relatos da literatura são iniciais e a experiência do serviço multidisciplinar do Instituto de Ortopedia e Traumatologia da USP permite avanço no conhecimento das diversas patologias envolvidas e o desenvolvimento de protocolos de tratamento adequados a esses diagnósticos.The considerable increase of the life expectancy of HIV-infected patients in the age of highly-powerful antiretroviral treatment results in important metabolic and bone-joint changes resulting from a long-lasting viral infection time and from this treatment. The most common orthopaedic complications are bone mineralization changes, osteonecrosis, carpal tunnel syndrome and gleno-humeral adhesive capsulitis, with different clinical presentation features, natural disease progression and therapeutic response compared to the overall population. Literature reports are initial, and the experience of the multidisciplinary service of the University of São Paulo's Institute of Orthopaedics and Traumatology enables us a more in-depth knowledge about the various pathologies involved and the development of treatment protocols that are appropriate to these diagnoses

Gram-negative osteomyelitis: clinical and microbiological profile

Introduction: Despite the growing interest in the study of Gram-negative bacilli (GNB) infections, very little information on osteomyelitis caused by GNB is available in the medical literature. Objectives and methods: To assess clinical and microbiological features of 101 cases of osteomyelitis caused by GNB alone, between January 2007 and January 2009, in a reference center for the treatment of high complexity traumas in the city of Sao Paulo. Results: Most patients were men (63%), with median age of 42 years, affected by chronic osteomyelitis (43%) or acute osteomyelitis associated to open fractures (32%), the majority on the lower limbs (71%). The patients were treated with antibiotics as inpatients for 40 days (median) and for 99 days (median) in outpatient settings. After 6 months follow-up, the clinical remission rate was around 60%, relapse 19%, amputation 7%, and death 5%. Nine percent of cases were lost to follow-up. A total of 121 GNB was isolated from 101 clinical samples. The most frequently isolated pathogens were Enterobacter sp. (25%), Acinetobacter baumannii (21%) e Pseudomonas aeruginosa (20%). Susceptibility to carbapenems was about 100% for Enterobacter sp., 75% for Pseudomonas aeruginosa and 60% for Acinetobacter baumannii. Conclusion: Osteomyelitis caused by GNB remains a serious therapeutic challenge, especially when associated to nonfermenting bacteria. We emphasize the need to consider these agents in diagnosed cases of osteomyelitis, so that an ideal antimicrobial treatment can be administered since the very beginning of the therapy. (C) 2012 Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.Merck Sharp and DohmeMerck Sharp and Dohm

Incidence and factors associated with the occurrence of surgical site infection in femoral and tibial diaphyseal fractures treated with intramedullary nailing: prospective study

INTRODUÇÃO: As fraturas diafisárias do fêmur e da tíbia encontram-se em destaque devido a sua elevada incidência e alto impacto econômico e social. A osteossíntese com uso da haste intramedular (HIM) é o procedimento cirúrgico de escolha. A infecção de sítio cirúrgico (ISC) relacionada a HIM é considerada uma complicação grave e de difícil tratamento. OBJETIVOS: 1. Determinar a incidência de ISC após a implantação de HIM para fixação de fraturas diafisárias de fêmur e tíbia. 2. Avaliar os possíveis fatores associados. MÉTODOS: Estudo prospectivo observacional do tipo coorte. Para definição de ISC, foram utilizados os critérios do CDC-NHSN. A incidência de ISC foi calculada como a relação entre o número de pacientes com ISC em relação ao número total de pacientes. Para avaliação dos potenciais fatores associados, foram analisados aqueles relacionados aos pacientes (idade, gênero, índice de massa corpórea, presença de focos ativos de infecção à distância, presença condições imunossupressoras, avaliação de estado físico segundo escore ASA, etilismo, tabagismo, uso de drogas ilícitas, politrauma, etiologia do trauma, tipo de fratura quanto à exposição óssea, classificação da fratura segundo Müller AO, classificação segundo Tcherne para as fraturas fechadas, classificação segundo Gustilo-Anderson para as fraturas expostas, permanência em outro serviço de saúde, uso prévio de fixador externo, antecedente de manipulação cirúrgica na topografia da fratura, uso de hemoderivados); dos fatores relacionados ao ambiente cirúrgico e ao ato operatório (classificação da ferida quanto ao potencial de contaminação, duração da cirurgia, tricotomia, possível contaminação intraoperatória, uso de antimicrobianos relacionados ao procedimento cirúrgico, uso de drenos, ocorrência de hipotermia ou hipóxia no período perioperatório, tipo de HIM utilizada, fresagem, necessidade de necessidade de reparo do revestimento cutâneo associado à topografia da fratura, uso de terapia por pressão negativa) e dos fatores relacionados à microbiota (colonização por S. aureus ou A. baumannii). RESULTADOS: 221 pacientes foram incluídos e completaram o período de 12 meses de seguimento. A incidência de ISC associada à osteossíntese com HIM foi de 11,8%. Na análise inicial por regressão logística não ajustada, os seguintes fatores apresentaram associação com ISC: etiologia do trauma relacionada a acidentes de carro e bicicleta, classificação Müller AO do traço da fratura 2 ou 3, uso prévio de fixador externo, cirurgias com maiores tempos de duração, uso de drenos, uso de terapia por pressão negativa e necessidade de reparo do revestimento cutâneo na topografia da fratura. Na análise ajustada por regressão logística múltipla, contudo, apenas o uso prévio de fixador externo e a necessidade de reparo do revestimento cutâneo mantiveram-se associados à ocorrência de ISC. CONCLUSÕES: A incidência de ISC associada à fixação de fraturas diafisárias de fêmur e tíbia com HIM foi de 11,8%. O uso prévio de fixadores externos e a necessidade de reparo do revestimento cutâneo na topografia da fratura foram fatores associados à ocorrência de infecçãoBACKGROUND: Diaphyseal fractures of femur and tibia are prominent due to its high incidence and high economic and social impact. Intramedullary nailing (IN) is the surgical procedure of choice. Surgical site infection (SSI) related to this procedure is considered a difficult to treat complication. OBJECTIVES: Determine the incidence of SSI after IM in femoral and tibial diaphyseal fractures and evaluate possible risk factors. METHODS: Prospective observational cohort study. SSI was defined according to CDC-NHSN criteria. Incidence of SSI was calculated as the ratio between the number of patients with SSI and total number of patients. Analysis of potential risk factors included patients-related factors (age, gender, body mass index, active foci of infection, immunosuppressive conditions, ASA score, alcohol or illicit drug abuse, smoking, polytrauma, etiology of fracture, type of fracture if closed or open, classification of fracture according to Müller AO, Tcherne classification for closed fractures, to Gustilo-Anderson classification for open fractures, previous surgical manipulation, use of blood products); environmental and surgical-related factors (surgical wound classification, duration of surgery, hair removal, intraoperative contamination, antimicrobial use, presence of drains, hypothermia or hypoxia in the perioperative period, type of IN used, reaming, need for muscle or skin flap repair, use of negative pressure therapy) and microbiotarelated factors (S. aureus and A. baumannii colonization). RESULTS: 221 patients were included and completed the 12-month follow-up period. Incidence of SSI was 11.8%. In the initial analysis by unadjusted logistic regression, following factors were associated SSI: trauma etiology related to car and bicycle accidents, Müller AO classification of the fracture morphology groups 2 or 3, previous use of external fixator, surgeries with larger length of time, presence of drains, use of negative pressure therapy and need for muscle or skin flap repair. In the multiple logistic regression-adjusted analysis, previous use of external fixator and need for muscle or skin flap repair remained associated with SSI. CONCLUSIONS: Incidence of SSI associated with IN for femoral and tibial diaphyseal fractures was 11.8%. Previous use of external fixators and need for muscle or skin flap repair were factors associated with occurrence of infectio

Impact of restriction on the use of cefepime in the susceptibility of Gramnegative bacteria involved in nosocomial infections in a tertiary orthopaedic hospital

INTRODUÇÃO: Nas últimas décadas, a resistência antimicrobiana tornou-se um problema de saúde pública em nível global. A interação entre o consumo de antibióticos e o desenvolvimento de resistência é de particular interesse com relação aos bacilos Gramnegativos (BGN), cuja crescente resistência aos antibióticos disponíveis tem representado um grande desafio ao tratamento das infecções por eles causadas. OBJETIVO: Avaliar o impacto da restrição ao uso da cefepima sobre o perfil de sensibilidade a antimicrobianos dos BGN envolvidos em infecções hospitalares em um hospital ortopédico terciário. MÉTODOS: Em maio de 2007, o uso da cefepima foi restrito no IOTHCFMUSP. Foram analisados e comparados os dados relativos a ocupação, mortalidade hospitalar e taxas gerais de infecção hospitalar em ambos os períodos, além dos dados relativos ao consumo de antimicrobianos e perfil de resistência dos BGN relacionados a infecções hospitalares de dois períodos: de maio de 2005 a maio de 2007 (24 meses anteriores à restrição ao uso da cefepima primeiro período) e maio de 2007 a maio de 2009 (24 meses posteriores à restrição segundo período). RESULTADOS: Não houve diferenças entre os dois períodos na média de permanência hospitalar em dias e na taxa de mortalidade hospitalar. Não houve diferença significante nas taxas gerais de infecção hospitalar entre os períodos. O consumo de amicacina, aztreonam, ertapenem e levofloxacino aumentou de forma estatisticamente significante (p<0,05) no segundo período, enquanto o consumo de cefepima, colistina e imipenem/cilastina diminuiu de forma significante (p<0,05). Não houve diferença na incidência de BGN como causadores de infecção hospitalar entre os dois períodos estudados. A. baumanii, P. aeruginosa, K. pneumoniae e Enterobacter spp. foram os BGN mais freqüentes em ambos os períodos. Após a restrição da cefepima, a sensibilidade de A. baumanii melhorou frente à gentamicina (p=0,001) e piorou frente ao imipenem (p<0,001). Não houve diferença no perfil de sensibilidade aos antimicrobianos testados para P. aeruginosa entre os dois períodos. No segundo período do estudo, a sensibilidade de K. pneumoniae melhorou frente ao ciprofloxacino (p=0,049). Após a restrição da cefepima, a sensibilidade de Enterobacter spp. melhorou de forma frente ao ciprofloxacino (p=0,043). Não houve alteração significativa na incidência de enterobactérias produtoras de betalactamase de espectro estendido (ESBL). CONCLUSÕES: Após a implantação da restrição à cefepima, não houve diferenças na incidência geral dos BGN como causadores de infecção. Para A. baumanii, após a restrição, houve melhora no perfil de sensibilidade frente à gentamicina e piora frente ao imipenem. Para P. aeruginosa, não houve alterações significantes no perfil de sensibilidade. Com relação a K. pneumoniae e Enterobacter spp. houve melhora significante na sensibilidade frente ao ciprofloxacino. Não houve diferenças nas incidências de K. pneumoniae e E. coli produtoras de ESBL entre os dois períodos estudadosBACKGROUND: In recent decades, antimicrobial resistance has become a public health problem globally. The interaction between antibiotic consumption and resistance development is of particular interest with respect to the Gramnegative bacilii (GNB), whose growing resistance to available antibiotics has represented a great challenge for the treatment of infections caused by them. OBJECTIVE: To evaluate the impact of the restriction on the use of cefepime on the profile of antimicrobial susceptibility of GNB involved in nosocomial infections in a orthopaedic tertiary hospital. METHODS: In May 2007, the use of cefepime was restricted at our hospital. We compared the data on occupation, hospital mortality rates and general hospital infection in two periods: from May 2005 to May 2007 (24 months prior to the restriction on the use of cefepime first period) and May 2007 to May 2009 (24 months after this restriction second period). Data on antimicrobial consumption and antimicrobial resistance profile of GNBrelated nosocomial infections in both periods were also analyzed and compared. RESULTS: There were no differences between the two periods in the average hospital stay in days and in hospital mortality rate. There was no significant difference in overall rates of nosocomial infection between periods. The use of amikacin, aztreonam, ertapenem and levofloxacin increased statistically significant (p <0.05) in second period, while consumption of cefepime, imipenem/cilastin and colistin decreased significantly (p <0.05). There was no difference in the incidence of GNB as agents in cases of nosocomial infection in the two periods studied. A. baumanii, P. aeruginosa, K. pneumoniae and Enterobacter spp. were the most frequent GNB in both periods. After the restriction of cefepime, the susceptibility of A. baumanii improved to gentamicin (p = 0.001) and worsened to imipenem (p <0.001). There was no difference in susceptibility to antimicrobials for P. aeruginosa between the two periods. In the second period of this study, the susceptibility of K. pneumoniae improved to ciprofloxacin (p = 0.049). After the restriction of cefepime, the susceptibility of Enterobacter spp. improved to ciprofloxacin (p = 0.043). There was no significant change in the incidence of Extented spectrum beta lacmamasis (ESBL)producing Enterobacteriaceae. CONCLUSIONS: After implementation of the restriction to cefepime, there was no difference in overall incidence of GNB as cause of infection. For A. baumanii, after the restriction, there was an improvement in the susceptibility to gentamicin and worsening to imipenem. For P. aeruginosa, no significant changes in susceptibility were observed. Regarding K. pneumoniae and Enterobacter spp. significant improvement in sensitivity to ciprofloxacin was observed. There were no differences in the incidence of ESBLproducing K. pneumoniae and E. coli between the two periods studie

Incidence and factors associated with the occurrence of surgical site infection in femoral and tibial diaphyseal fractures treated with intramedullary nailing: prospective study

INTRODUÇÃO: As fraturas diafisárias do fêmur e da tíbia encontram-se em destaque devido a sua elevada incidência e alto impacto econômico e social. A osteossíntese com uso da haste intramedular (HIM) é o procedimento cirúrgico de escolha. A infecção de sítio cirúrgico (ISC) relacionada a HIM é considerada uma complicação grave e de difícil tratamento. OBJETIVOS: 1. Determinar a incidência de ISC após a implantação de HIM para fixação de fraturas diafisárias de fêmur e tíbia. 2. Avaliar os possíveis fatores associados. MÉTODOS: Estudo prospectivo observacional do tipo coorte. Para definição de ISC, foram utilizados os critérios do CDC-NHSN. A incidência de ISC foi calculada como a relação entre o número de pacientes com ISC em relação ao número total de pacientes. Para avaliação dos potenciais fatores associados, foram analisados aqueles relacionados aos pacientes (idade, gênero, índice de massa corpórea, presença de focos ativos de infecção à distância, presença condições imunossupressoras, avaliação de estado físico segundo escore ASA, etilismo, tabagismo, uso de drogas ilícitas, politrauma, etiologia do trauma, tipo de fratura quanto à exposição óssea, classificação da fratura segundo Müller AO, classificação segundo Tcherne para as fraturas fechadas, classificação segundo Gustilo-Anderson para as fraturas expostas, permanência em outro serviço de saúde, uso prévio de fixador externo, antecedente de manipulação cirúrgica na topografia da fratura, uso de hemoderivados); dos fatores relacionados ao ambiente cirúrgico e ao ato operatório (classificação da ferida quanto ao potencial de contaminação, duração da cirurgia, tricotomia, possível contaminação intraoperatória, uso de antimicrobianos relacionados ao procedimento cirúrgico, uso de drenos, ocorrência de hipotermia ou hipóxia no período perioperatório, tipo de HIM utilizada, fresagem, necessidade de necessidade de reparo do revestimento cutâneo associado à topografia da fratura, uso de terapia por pressão negativa) e dos fatores relacionados à microbiota (colonização por S. aureus ou A. baumannii). RESULTADOS: 221 pacientes foram incluídos e completaram o período de 12 meses de seguimento. A incidência de ISC associada à osteossíntese com HIM foi de 11,8%. Na análise inicial por regressão logística não ajustada, os seguintes fatores apresentaram associação com ISC: etiologia do trauma relacionada a acidentes de carro e bicicleta, classificação Müller AO do traço da fratura 2 ou 3, uso prévio de fixador externo, cirurgias com maiores tempos de duração, uso de drenos, uso de terapia por pressão negativa e necessidade de reparo do revestimento cutâneo na topografia da fratura. Na análise ajustada por regressão logística múltipla, contudo, apenas o uso prévio de fixador externo e a necessidade de reparo do revestimento cutâneo mantiveram-se associados à ocorrência de ISC. CONCLUSÕES: A incidência de ISC associada à fixação de fraturas diafisárias de fêmur e tíbia com HIM foi de 11,8%. O uso prévio de fixadores externos e a necessidade de reparo do revestimento cutâneo na topografia da fratura foram fatores associados à ocorrência de infecçãoBACKGROUND: Diaphyseal fractures of femur and tibia are prominent due to its high incidence and high economic and social impact. Intramedullary nailing (IN) is the surgical procedure of choice. Surgical site infection (SSI) related to this procedure is considered a difficult to treat complication. OBJECTIVES: Determine the incidence of SSI after IM in femoral and tibial diaphyseal fractures and evaluate possible risk factors. METHODS: Prospective observational cohort study. SSI was defined according to CDC-NHSN criteria. Incidence of SSI was calculated as the ratio between the number of patients with SSI and total number of patients. Analysis of potential risk factors included patients-related factors (age, gender, body mass index, active foci of infection, immunosuppressive conditions, ASA score, alcohol or illicit drug abuse, smoking, polytrauma, etiology of fracture, type of fracture if closed or open, classification of fracture according to Müller AO, Tcherne classification for closed fractures, to Gustilo-Anderson classification for open fractures, previous surgical manipulation, use of blood products); environmental and surgical-related factors (surgical wound classification, duration of surgery, hair removal, intraoperative contamination, antimicrobial use, presence of drains, hypothermia or hypoxia in the perioperative period, type of IN used, reaming, need for muscle or skin flap repair, use of negative pressure therapy) and microbiotarelated factors (S. aureus and A. baumannii colonization). RESULTS: 221 patients were included and completed the 12-month follow-up period. Incidence of SSI was 11.8%. In the initial analysis by unadjusted logistic regression, following factors were associated SSI: trauma etiology related to car and bicycle accidents, Müller AO classification of the fracture morphology groups 2 or 3, previous use of external fixator, surgeries with larger length of time, presence of drains, use of negative pressure therapy and need for muscle or skin flap repair. In the multiple logistic regression-adjusted analysis, previous use of external fixator and need for muscle or skin flap repair remained associated with SSI. CONCLUSIONS: Incidence of SSI associated with IN for femoral and tibial diaphyseal fractures was 11.8%. Previous use of external fixators and need for muscle or skin flap repair were factors associated with occurrence of infectio

Gram-negative osteomyelitis: clinical and microbiological profile

INTRODUCTION: Despite the growing interest in the study of Gram-negative bacilli (GNB) infections, very little information on osteomyelitis caused by GNB is available in the medical literature. OBJECTIVES AND METHODS: To assess clinical and microbiological features of 101 cases of osteomyelitis caused by GNB alone, between January 2007 and January 2009, in a reference center for the treatment of high complexity traumas in the city of São Paulo. RESULTS: Most patients were men (63%), with median age of 42 years, affected by chronic osteomyelitis (43%) or acute osteomyelitis associated to open fractures (32%), the majority on the lower limbs (71%). The patients were treated with antibiotics as inpatients for 40 days (median) and for 99 days (median) in outpatient settings. After 6 months follow-up, the clinical remission rate was around 60%, relapse 19%, amputation 7%, and death 5%. Nine percent of cases were lost to follow-up. A total of 121 GNB was isolated from 101 clinical samples. The most frequently isolated pathogens were Enterobacter sp. (25%), Acinetobacter baumannii (21%) e Pseudomonas aeruginosa (20%). Susceptibility to carbapenems was about 100% for Enterobacter sp., 75% for Pseudomonas aeruginosa and 60% for Acinetobacter baumannii. CONCLUSION: Osteomyelitis caused by GNB remains a serious therapeutic challenge, especially when associated to nonfermenting bacteria. We emphasize the need to consider these agents in diagnosed cases of osteomyelitis, so that an ideal antimicrobial treatment can be administered since the very beginning of the therapy