Enyhe szövettani eltérések ellenére gyors progressziójú proliferativ glomerulonephritis monoklonális immunglobulin-G-depozitumokkal = Rapidly progressive proliferative glomerulonephritis with monoclonal immunoglobulin G deposits despite the mild histological changes. Case report

Absztrakt: A proliferativ glomerulonephritis monoklonális immunglobulin-G (IgG)-depozitumokkal entitást immunfluoreszcens vizsgálattal szemcsés mintázatú monoklonális IgG (többnyire IgG3-kappa), elektronmikroszkóppal elektrondenz depozitumok, fénymikroszkóppal jobbára membranoproliferativ vagy endocapillaris proliferativ laesio jellemzi; előfordulhatnak félholdak. A glomerulonephritist plazmasejt/B-sejt klón által szekretált immunglobulinmolekula lerakódása okozza; a biopszia időpontjában csupán a betegek harmadánál mutatható ki paraproteinaemia. A proteinuriához gyakran társul haematuria és valamilyen szintű veseelégtelenség, a betegek negyedénél alakul ki végstádiumú veseelégtelenség. Egy 62 éves nőbeteg gyors vesefunkció-romlásának hátterében a klinikai kép, a laboratóriumi és a képalkotó vizsgálatok nem támogattak praerenalis és postrenalis okot, illetve intrinsic vascularis vagy tubulointerstitialis eredetet. A proteinuria és a glomerularis microhaematuria alapján gyorsan progrediáló glomerulonephritist valószínűsítettünk. Az ez irányú kivizsgálás antineutrofil citoplazma-antitest, antiglomerularis bazálmembrán, sejtmagellenes ellenanyagok, illetve cryoglobulin tekintetében negatívnak bizonyult, a szérum-C3- és -C4-szint a normális tartományban volt. Vesebiopsziát végeztünk. Immunfluoreszcens vizsgálattal a mesangiumban IgG3-kappa-, C3- és C1q-pozitív szemcsés depozitumok látszottak, melyek ultrastrukturálisan elektrondenz depozitumoknak bizonyultak. Fénymikroszkóppal 2 heges és 29 nyitott glomerulust vizsgáltunk, az utóbbiakban csupán enyhe mesangialis sejtproliferatio mutatkozott. A glomerularis elváltozásokat enyhe arteriola hyalinosis, interstitialis fibrosis és tubulus atrophia kísérte. Proliferativ glomerulonephritis monoklonális IgG-depozitumokkal betegséget kórisméztünk (gyakorisága felnőtt natív vesebiopsziás anyagunkban 0,18%). A beteg hematológiai kivizsgálása paraproteint, myeloma multiplexet nem igazolt. Az enyhe morfológiai eltérések ellenére a veseelégtelenség előrehaladt, és a diagnózis felállítása után két héttel hemodialíziskezelést kellett kezdenünk. Szteroid, ciklofoszfamid, majd rituximab adása a vesefunkciót nem befolyásolta; a beteg krónikus hemodialízisprogramba került. Az esetismertetés tudomásunk szerint az első hazai közlés; nefrológiai érdekessége a gyorsan progrediáló glomerulonephritis szindróma és a szövettanilag látott enyhe elváltozások közötti szembetűnő eltérés. Orv Hetil. 2018; 159(38): 1567–1572. | Abstract: Proliferative glomerulonephritis with monoclonal immunoglobulin G (IgG) deposits is characterized by granular deposits of monoclonal IgG; histologically it has typically a membranoproliferative or endocapillary pattern, and seen electronmicroscopically there are dense deposits without substructure. Here, we present the case of a 62-year-old Caucasian woman who was admitted with rapidly progressive kidney failure. The patient’s status, the laboratory and imaging examinations did not support prerenal, postrenal and – among the intrinsic causes – vascular and tubulointerstitial origin. The proteinuria and dysmorphic microhematuria suggested rapidly progressive glomerulonephritis. Tests for anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, anti-glomerular basement membrane, antinuclear antibodies and cryoglobulins were negative, the C3 and C4 levels were normal. The biopsy evaluation diagnosed proliferative glomerulonephritis with monoclonal IgG deposits because of mesangial granular deposits of IgG3-kappa, C3, and C1q, and ultrastructurally electron-dense deposits (incidence in our adult native kidney biopsy series: 0.18%). 31 glomeruli were assessed histologically. 29 glomeruli displayed mild mesangial hypercellularity, 2 glomeruli were globally sclerotic. Crescents were not observed. Mild arteriolar hyalinosis, interstitial fibrosis and tubular atrophy accompanied the glomerular alterations. In the postbiopsy evaluation, paraprotein or multiple myeloma was not detected. Despite the mild histological findings, the kidney failure progressed, and hemodialysis had to be started two weeks after the biopsy. Steroids, cyclophosphamide and rituximab did not affect her kidney function, and she remained on hemodialysis during the follow-up of 39 months. This report presents for the first time proliferative glomerulonephritis with monoclonal IgG deposits as the possible cause of rapidly progressive nephritic syndrome in the absence of pronounced glomerular proliferative, sclerotic or tubulointerstitial lesions. Orv Hetil. 2018; 159(38): 1567–1572

Relevance of α-defensins (HNP1-3) and defensin β-1 in diabetes.

Elevated HNP1-3 levels in diabetes are independent of DEFA1/DEFA3 copy numbers, but GG genotype of C-44G SNP in DEFB1 gene may result in decreased defensin β-1 production

Cardiovascular autonomic neuropathy and glucose variability in patients with type 1 diabetes: Is there an association?

IntroductionThe oxidative stress associated with glucose variability might be responsible for neuronal damage while autonomic neuropathy (AN) has a detrimental effect on metabolism. The aim of the study was to find relationship between AN and GV in type 1 diabetic patients and to identify further factors that affect GV.Patients and methodsTwenty type 1 diabetic patients were involved (age: 39.5 ± 3.4 years, duration of diabetes: 17.5 ± 2.5 years; HbA1c: 8.1 ± 0.2%, mean ± SE). AN was assessed by the cardiovascular reflex tests. The interstitial glucose levels were determined following insertion of a subcutaneous electrode during the continuous glucose monitoring (CGM) method on six consecutive days. GV was characterized by calculation of four parameters.ResultsSD of interstitial glucose values correlated positively with the overall AN score and the degree of the orthostatic reduction of systolic blood pressure (AN-score-SD ρ = 0.47, p < 0.05; orthostasis-SD: ρ = 0.51, p < 0.05). Mean absolute glucose (MAG) correlated with three parameters of AN (AN-score-MAG: ρ = 0.62, p < 0.01; 30/15 ratio-MAG: ρ = −0.50, p < 0.05; orthostasis-MAG: ρ = 0.59, p < 0.01). The HbA1c also correlated with two parameters of GV (HbA1c-continuous overlapping net glycemic action: ρ = 0.56, p < 0.05; HbA1c-MAG: ρ = 0.45, p < 0.05). The frequency of hypoglycemia did not exhibit any correlation with measures of GV.ConclusionSeverity of glucose variability but not overall glucose load correlates with both parasympathetic and sympathetic dysfunctions in type 1 diabetes. Higher HbA1c is associated with more severe glucose variability. The observed correlation between increased glucose variability and the severity of AN necessitates the further exploration of this relationship

Increased Short-Term Beat-to-Beat QT Interval Variability in Patients with Impaired Glucose Tolerance

Prediabetic states and diabetes are important risk factors for cardiovascular morbidity and mortality. Determination of short-term QT interval variability (STVQT) is a non-invasive method for assessment of proarrhythmic risk. The aim of the study was to evaluate the STVQT in patients with impaired glucose tolerance (IGT). 18 IGT patients [age: 63 +/- 11 years, body mass index (BMI): 31 +/- 6 kg/m2, fasting glucose: 6.0 +/- 0.4 mmol/l, 120 min postload glucose: 9.0 +/- 1.0 mmol/l, hemoglobin A1c (HbA1c): 5.9 +/- 0.4%; mean +/- SD] and 18 healthy controls (age: 56 +/- 9 years, BMI: 27 +/- 5 kg/m2, fasting glucose: 5.2 +/- 0.4 mmol/l, 120 min postload glucose: 5.5 +/- 1.3 mmol/l, HbA1c: 5.4 +/- 0.3%) were enrolled into the study. ECGs were recorded, processed, and analyzed off-line. The RR and QT intervals were expressed as the average of 30 consecutive beats, the temporal instability of beat-to-beat repolarization was characterized by calculating STVQT as follows: STVQT = Sigma|QTn + 1 - QTn| (30x radical2)-1. Autonomic function was assessed by means of standard cardiovascular reflex tests. There were no differences between IGT and control groups in QT (411 +/- 43 vs 402 +/- 39 ms) and QTc (431 +/- 25 vs 424 +/- 19 ms) intervals or QT dispersion (44 +/- 13 vs 42 +/- 17 ms). However, STVQT was significantly higher in IGT patients (5.0 +/- 0.7 vs 3.7 +/- 0.7, P < 0.0001). The elevated temporal STVQT in patients with IGT may be an early indicator of increased instability of cardiac repolarization during prediabetic conditions

Ismétlődő súlyos hypoglykaemiákhoz vezető neuropathia pancreatogen diabeteses betegben (esetismertetés) [Recurrent hypoglycemias caused by neuropathy in a patient with pancreatogenic diabetes. A case report]

A szerzők ismertetik a szénhidrátanyagcsere-variabilitás fogalmát és annak hátrányos következményeit, amelyek közül kiemelik az ismétlődő hypoglykaemiák kockázatának növekedését. Részletesen foglalkoznak azokkal a kóroktani tényezőkkel, amelyek magyarázzák az autonóm neuropathia szerepét a súlyos hypoglykaemia kialakulásában. Elemzik a gyomorürülés lassulásának és a pancreas exokrin funkciójának szerepét a kóros vércukoresés létrejöttében. Esetismertetésük során bemutatják egy visszatérően súlyos hypoglykemiákat elszenvedő pancreatogen diabeteses beteg esetén végzendő diagnosztikus tevékenységet és a terápiás lehetőségeket. A beteg adataiból és a kórkép követésének tapasztalataiból általános érvényű összefoglaló következetéseket vonnak le a pancreatogen diabetesben megfigyelhető, súlyos neuropathia és felszívódási zavar miatt kialakuló hypoglykaemia ismérveiről. | The authors define the meaning of glycemic variability and the possible detrimental consequences including the increased risk of recurrent hypoglycemias. They describe the details of the role of autonomic neuropathy in the pathogenesis of severe hypoglycemia. Slower gastric emptying and impaired exocrine function are analyzed as pathogenetic factors of abnormally low glucose values. A case history demonstrates the diagnostic steps and therapeutic options of a patient with pancreatogenic diabetes and recurrent hypoglycemias. Rewieving the patient’s data and the details of follow-up they draw general conclusions about the characteristics of the hypoglycemia detected in pancreatogenic diabetes associated with autonomic neuropathy and impaired intestinal absorption

Relevance of α-defensins (HNP1-3) and defensin β-1 in diabetes.

Elevated HNP1-3 levels in diabetes are independent of DEFA1/DEFA3 copy numbers, but GG genotype of C-44G SNP in DEFB1 gene may result in decreased defensin β-1 production

Inzulinpumpa-kezelést igénylő, kedvezőtlen anyagcsere-állapotú 1-es típusú diabeteses betegek autonóm idegrendszeri funkciójának jellemzői [Characteristics of autonomic neuronal function of type 1 diabetic patients with poor glycemic control at the initiation of insulin pump treatment]

A szénhidrát-anyagcsere súlyos instabilitása csökken inzulinpumpa bevezetése után 1-es típusú diabetesben. A glükózanyagcsere zavara autonóm neuropathiát okozhat, azonban az autonóm károsodás is felelős lehet az anyagcsere romlásáért. Felmerül a kérdés, hogy milyen mértékű az autonóm idegrendszer érintettsége a pumpakezelés indikációjának megfelelő rossz anyagcsere mellett, továbbá a neuropathia javulása akár rövid időn belül bekövetkezik-e a pumpakezelés megkezdése után. Célkitűzés: Vizsgálataink célja a kardiovaszkuláris autonóm funkció jellemzése volt pumpakezelés megkezdésekor, majd a kezelés bevezetése után 2 hónappal. Betegek, módszerek: Vizsgálatainkba 1-es típusú diabeteses beteget vontunk be (38 beteg, 23 nő, 15 férfi, életkor: 29,5±1,3 év, betegségtartam: 13,8±1,5 év; BMI: 23,2±0,6; átlag±SE). A kontrollcsoportba 10 nem diabeteses személy került (életkor: 27,8±2 év). Az autonóm neuropathia (AN) vizsgálatát az inzulinpumpa felhelyezése előtt és azt követően 2 hónappal kardiovaszkuláris reflextesztek (CRT) segítségével végeztük el. Eredmények: A betegcsoportban a legérzékenyebb paraszimpatikus teszt, a belégzésre bekövetkező szívfrekvencia-változás az egészséges kontrollhoz képest szignifikánsan kórosnak bizonyult a kezelés kezdetén (belégzés: 32,6±3,8 vs. 18,6±1,5 ütés/min., p<0,001). A paraszimpatikus károsodás mértéke annál kifejezettebb volt, minél hosszabb volt a bólus-bázis inzulinkezelés időtartama az inzulinpumpa felhelyezése előtt a betegekben (AN score–tartam: r=0,51, p<0,05; belégzés–tartam: r=−0,63, p<0,001). A két hónapos pumpakezelés mellett az AN összesített súlyossága csökkent (AN score: 2,2±0,2 vs. 1,5±0,2, p<0,05), a belégzésre bekövetkező szívfrekvencia-változás pedig szignifikánsan javult (belégzés: 18,6±2,1 vs. 22,4±2 ütés/min., p<0,05). Az átlagos HbA1c a két hónapos kezelés alatt 0,7%-ot csökkent (8,7±0,2% vs. 8,0±0,3%, p=0,125). Következtetés: A pumpakezelés megkezdésekor a fiatal 1-es típusú diabeteses betegekben a paraszimpatikus idegrendszeri diszfunkció dominált, ami már két hónapos pumpakezelés mellett javulást mutatott. Az idegrendszeri érintettség súlyossága szoros összefüggést mutatott a pumpakezelést megelőző bólus-bázis inzulinkezelés időtartamával. Adataink 1-es típusú diabetes mellitusban megerősítik azt a megfigyelést, hogy kóros szénhidrát-anyagcsere esetén a paraszimpatikus idegrendszer károsodik elsőként, ami eredményeink szerint a pumpakezelés elkezdését követően már rövid időn belül is javulhat