Adapting to an unprecedented scenario: surgery during the COVID-19 outbreak

ABSTRACT On January 30th, 2020, the World Health Organization declared the Severe Acute Respiratory Syndrome 2 (SARSCoV-2) outbreak an international public health emergency, and one day later, the first COVID-19 case was confirmed in Gomera Island, Spain. In the following weeks, the number of cases in several Spanish cities spiked alarmingly, with thousands reported. This new coronavirus outbreak generated unprecedented changes in the Surgery Departments around the world, first in Asia, followed weeks later in Europe and America. This novel scenario of health crisis demanded a change in logistics and organization to guarantee urgent operations onCOVID-19 cases without interrupting the capability to handle emergency and oncologic surgery in the virus-free population, minimizing the viral transmission to staff and other patients. This manuscript aims to summarize the changes adopted by the General and GI Surgery Departments to address this unprecedented clinical scenario, including the restructuring of surgical schedules, staff preparation, and the departments outbreak response protocols and recommendations for surgical techniques and risk management

Determinación de la Endoglina (CD105) y VEGF como marcadores de angiogénesis y diseminación en el cáncer colorrectal

187 p.-68 fig.-45 tab.-anexos.[EN]Colorectal cancer (CRC) is currently a major public health problem because of its high incidence and mortality. It is associated with a 90% survival at 5 years in early stages, but 20% of patients will present metastatic disease at the time of diagnosis with a 10% survival at 5 years. Currently the prognosis and treatment are based mainly on the clinical and histopathological stage, according to the TNM system, but this does not predict the individual clinical course. During the last few years, new molecular biology techniques have shown that alterations in gene expression lead to colorectal carcinogenesis. Advances in understanding the molecular genetics of CRC are important for the development of a variety of biomarkers for that enable early detection, prognosis and prediction of treatment response. Angiogenesis is the formation of new blood vessels and is essential for malignant tumor growth, progression and metástasis; therefore, it has been proposed as a prognostic marker in a variety of malignant tumors and a great effort has been made to find specific markers. In our study we performed a molecular and immunohistochemical analysis of CRC based on known angiogenesis markers (VEGF and Endoglina), evaluating their usefulness as diagnostic markers of progression and recurrence. Our sample includes 133 patients undergoing CRC (40 rectal cancer and 93 colon cancer), from which we collected three types of variables: clinical, anatomopathological and molecular. Endoglin and VEGF were analyzed as membrane proteins in tumor and non-tumor tissue of the surgical specimen by detection of RNA expression by quantitative RT-PCR and in their soluble form in preoperative plasma samples at 3, 6 and 9 months. In addition,Endoglin was observed in both tumor and non tumor tissue by immunohistochemical staining. In our descriptive analysis we observed a higher incidence in men than in women (63.16% vs 36.84%) and in people over 65 years compared to those under 65 years (70.67% vs 29.33%). In the colon cancer group, 60.2% of the patients were diagnosed in less aggressive stages and no correlation was found with the tumor site, unlike the rectal cancer group where only 35% were diagnosed in less aggressive stages and tumors in the middle and lower rectum accounted for 84.6% of the most aggressive stages (stage III and IV). In this location, 100% of the tumors received neoadjuvance and 74.1% adjuvant. A statistically significant relationship was observed between rectus tumors in more aggressive stages and the appearance of metastases, as well as their presence in more than one location. Regarding the global RCC group, 12.78% presented synchronous metastases at diagnosis and a 12.72% metachronous metastasis during the follow-up period, 55.17% of all metastases were located in the liver. In the analysis of the molecular variables we observed that the gene expression of VEGF is stronger than that of Endoglin in the tumor tissue of both types of tumors. Hence, it can be considered a good tumor marker of angiogenesis in the CRC. Regarding plasma soluble levels, VEGF tends to decrease in the less aggressive tumors in contrast to the more aggressive tumors. This could be an indicator of the evolution of patients with CRC after surgery. Regarding the expression of Endoglin observed by IHQ by specific staining, a greater expression in the vascular endothelium of the tumor tissue in more aggressive stages is observed, whereas in less aggressive stages its expression predominates in the colonic epithelium, in the membranes of the tubules. This increased expression in the vascular endothelium of aggressive tumors added to the existence of metalloproteinases (specifically MMP-14) promotes the shedding of Endoglin and results in elevated levels of plasma soluble Endoglin. Soluble Endoglin increased in preoperative samples from patients with metastases compared to patients without metastasis so it may be useful to monitor the first signs of metastasis. In conclusion, both molecules have been shown to play a prominent role in the tumor angiogenesis process. In our study, a role as diagnostic biomarkers and CCR prognoses is also outlined, but more extensive studies should be carried out to establish and accept their generalized clinical use.[ES]El cáncer colorrectal (CCR) es actualmente un importante problema de salud pública por su alta incidencia y mortalidad. Se asocia a una supervivencia del 90% a los 5 años en estadios precoces pero el 20% de pacientes presentará enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico con una supervivencia del 10% a los 5 años. Actualmente el pronóstico y el tratamiento se basan principalmente en el estadio clínico e histopatológico, según el sistema TNM, pero no predice la evolución clínica individual. Durante los últimos años se han desarrollado nuevas técnicas de biología molecular que han demostrado que alteraciones en la expresión génica conducen a la carcinogénesis colorrectal. Los avances en la comprensión de la genética molecular del CCR están siendo muy importantes en el desarrollo de una variedad de biomarcadores de detección temprana, pronóstico y predicción a la respuesta del tratamiento. La angiogénesis consiste en la formación de nuevos vasos sanguíneos y es esencial para el crecimiento tumoral maligno, progresión y metástasis, por ello se ha propuesto como un marcador pronóstico en una variedad de tumores malignos y se ha realizado un gran esfuerzo en encontrar marcadores específicos. En nuestro estudio hemos realizado un análisis molecular e inmunohistoquímico del CCR basándonos en conocidos marcadores de angiogénesis (VEGF y Endoglina), valorando su utilidad como marcadores diagnósticos, de progresión y recurrencia. Nuestra muestra incluye 133 pacientes intervenidos de CCR (40 cáncer de recto y 93 cáncer de colon), de los que recogimos tres tipos de variables: clínicas, anatomopatológicas y moleculares. La Endoglina y el VEGF fueron analizadas como proteínas de membrana en tejido tumoral y no tumoral de la pieza quirúrgica por detección de su expresión de RNA mediante RT-PCR cuantitativa y en su forma soluble en muestras de plasma preoperatorias y postoperatorias a los 3, 6 y 9 meses. Además, la Endoglina fue observada tanto en tejido tumoral como no tumoral por tinción inmunohistoquímica.En nuestro análisis descriptivo hemos observado una incidencia mayor en los hombres que en las mujeres (63.16% vs 36.84%) y en las personas mayores de 65 años respecto a los menores de 65 años (70.67% vs 29.33%). En el grupo de cáncer de colon un 60.2% de los pacientes se diagnosticaron en estadios menos agresivos y no se encontró correlación con la localización tumoral, a diferencia del grupo de cáncer de recto donde tan sólo un 35% fue diagnosticado en estadios menos agresivos y los tumores en recto medio e inferior representaron el 84.6% de los estadios más agresivos (estadio III y IV). El 100 % de los tumores en esta localización recibieron neoadyuvancia y el 74.1% adyuvancia. Se observó una relación estadísticamente significativa entre los tumores de recto en estadios más agresivos y la aparición de metástasis, así como su presencia en más de una localización. Respecto al grupo global de CCR, 12.78% presentaron metástasis sincrónicas al diagnóstico y un 12.72% metástasis metacrónicas durante el periodo de seguimiento, un 55.17% del total de metástasis se localizaron en el hígado. En el análisis de las variables moleculares observamos que la expresión génica del VEGF es más fuerte que la de Endoglina en el tejido tumoral de ambos tipos de tumores por lo que puede ser considerado un buen marcador tumoral de angiogénesis en el CCR. Respecto a los niveles solubles en plasma, el VEGF tiende a disminuir en los tumores menos agresivos al contrario que en los tumores más agresivos por lo que podría ser un indicador de la evolución de pacientes con CCR tras la intervención quirúrgica. Respecto a la expresión de Endoglina observada mediante IHQ por tinción específica, se observa una mayor expresión en el endotelio vascular del tejido tumoral en estadios más agresivos, mientras que en estadios menos agresivos su expresión predomina en el epitelio cólico, en las membranas de los túbulos. Esta mayor expresión en el endotelio vascular de tumores agresivos sumada a la existencia de metaloproteasas (específicamente la MMP-14), promueve la escisión de la Endoglina y se traduce en niveles elevados de Endoglina soluble en plasma. La Endoglina soluble en plasma se ha visto aumentada en las muestras preoperatorias de pacientes con metástasis en comparación con las de pacientes sin metástasis por lo que podría ser útil para monitorizar los primeros signos de metástasis. Como conclusión, ambas moléculas han demostrado tener un papel destacado en el proceso de angiogénesis tumoral, en nuestro estudio además se perfila un papel como biomarcadores diagnósticos y pronósticos del CCR, pero estudios más amplios deben ser realizados para establecer y aceptar su uso clínico habitual.Colaboración del Biobanco IdiPaz (Instituto de Investigación Biomédica del Hospital Universitario La Paz) y con la ayuda de la Fundación para la Investigación Médica Mutua Madrileña.Peer reviewe