Positive end-expiratory pressure affects the value of intra-abdominal pressure in acute lung injury/acute respiratory distress syndrome patients: a pilot study

International audienceIntroduction: To examine the effects of positive end-expiratory pressure (PEEP) on intra-abdominal pressure (IAP) in patients with acute lung injury (ALI).Methods: Thirty sedated and mechanically ventilated patients with ALI or acute respiratory distress syndrome (ARDS) admitted to a sixteen-bed surgical medical ICU were included. All patients were studied with sequentially increasing PEEP (0, 6 and 12 cmH2O) during a PEEP-trial.Results: Age was 55 ± 17 years, weight was 70 ± 17 kg, SAPS II was 44 ± 14 and PaO2/FIO2 was 192 ± 53 mmHg. The IAP was 12 ± 5 mmHg at PEEP 0 (zero end-expiratory pressure, ZEEP), 13 ± 5 mmHg at PEEP 6 and 15 ± 6 mmHg at PEEP 12 (P < 0.05 vs ZEEP). In the patients with intra-abdominal hypertension defined as IAP ≥ 12 mmHg (n = 15), IAP significantly increased from 15 ± 3 mmHg at ZEEP to 20 ± 3 mmHg at PEEP 12 (P < 0.01). Whereas in the patients with IAP < 12 mmHg (n = 15), IAP did not significantly change from ZEEP to PEEP 12(8 ± 2 vs 10 ± 3 mmHg). In the 13 patients in whom cardiac output was measured, increase in PEEP from 0 to 12 cmH2O did not significantly change cardiac output, nor in the 8 out of 15 patients of the high-IAP group. The observed effects were similar in both ALI (n = 17) and ARDS (n = 13) patients.Conclusions: PEEP is a contributing factor that impacts IAP values. It seems necessary to take into account the level of PEEP whilst interpreting IAP values in patients under mechanical ventilation

Obesity, from Physiology to Clinic, in Anesthesiology, Intensive Care and Emergency

Dans ce travail, nous décrivons les conséquences physiologiques et physiopathologiques de l'obésité, ainsi que les difficultés techniques et logistiques de la prise en charge clinique. Puis, nous étudions les caractéristiques de la prise en charge des patients obèses et obèses morbides aux urgences, au bloc opératoire et en réanimation, ainsi que les modifications de la fonction respiratoire liées à l'obésité morbide et à la perte de poids. Aux urgences, nous démontrons que les patients obèses (IMC et#8805; 30 kg/m²) ont un capital veineux moins accessible et sont plus difficiles à perfuser que les non obèses. En physiologie clinique, nous avons pu confirmer l'absence de variation de la CRF en position couchée et démontrer pour la première fois l'effet de la perte de poids et de la position couchée sur les variations de la CRF. Au bloc opératoire, nous montrons que la préoxygénation des obèses morbides est optimisée par la ventilation non invasive (VNI), qui permet une augmentation rapide et importante de la fraction expirée en oxygène (FEo2) que la préoxygénation classique. Nous montrons aussi que la position assise à 45° associée à la VNI n'améliore pas la préoxygénation chez l'obèse morbide comparé à la VNI seule. Enfin, nous rapportons que les patients obèses médicaux en réanimation se caractérisent par une surmortalité, qui persiste un an après la sortie de l'hôpital, alors que les patients obèses chirurgicaux bénéficient d'un effet protecteur qui persiste jusqu'à un an. Nos travaux proposent la mise en place de nouvelles techniques afin d'optimiser les conditions de prise en charge spécifiques des patients obèses aux urgences, au bloc opératoire et en réanimation.To specifically address arising issues in managing obese patients, we have developed a physiological and a clinical approach. We first describe the physiological and pathophysiological consequences of obesity, as well as the technical and logistic difficulties in obese patient management. We then underline respiratory alterations in morbid obesity and study characteristics of obese and morbidly obese patients' care in the emergency department (ED), the operating room (OR) and the intensive care unit (ICU).In the ED, we demonstrate that obese patients (BMI ³ 30 kg/m2) are more difficult to perfuse than normal weight patients. In clinical physiology, as for alterations in respiratory function induced by obesity, we confirm the maintained functional residual capacity (FRC) in morbidly obese patients adopting a supine position and we further demonstrate for the first time, the effect of weight loss on postural changes in FRC, from the sitting to the supine position in a same individual.In the OR, we show that obese patient's pre-oxygenation can be optimized by using non-invasive ventilation (NIV), thus allowing a better and faster FeO2 increase than classical pre-oxygenation with spontaneous ventilation. We also demonstrate that combining a upright position at 45° to non invasive ventilation (NIV) does not improve pre-oxygenation in the morbidly obese patients. In the ICU, we show that medical obese patients show a higher mortality, whereas surgical obese patients benefit from a protective effect of obesity up to one year after hospital leave. In light of our data, we propose new techniques to specifically optimize obese patient management in the ED, OR and in the ICU

Interêt d'un score pronostic simplifié pour la prise en charge des malaises en service d'urgence

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Les relations professionnelles interdisciplinaires entre médecin traitant et médecin urgentiste

MONTPELLIER-BU Médecine UPM (341722108) / SudocMONTPELLIER-BU Médecine (341722104) / SudocSudocFranceF

Importance des gestes élémentaires de survie (état des lieux dans une population de manipulateurs en électroradiologie médicale)

MONTPELLIER-BU Médecine UPM (341722108) / SudocMONTPELLIER-BU Médecine (341722104) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF

Impact de la simulation sur la performance des étudiants en médecine à cathétériser les veines périphériques dans un département de médecine d'urgence

Contexte: L'efficacité de la formation par simulation est largement reconnue. Pourtant, le transfert de compétences procédurales vers le patient acquis lors de la simulation a été peu examiné. Pour cela nous allons mesurer la réussite des étudiants à cathétériser des veines périphériques dans un département de médecine d'urgence. Méthodologie: Nous avons conduit un essai randomisé, en simple aveugle, sur des étudiants en DCEM3 ayant été formés à la pose de voie veineuse périphérique (VVP)à l'aide d'un simulateur procédural. 37 étudiants en DCEM3 ont été aléatoirement assignés à l'un des deux groupes (groupe simulation versus contrôle). Le groupe simulation (GS ; TI = 20) a été formé à la pose de VVP en recevant un cours théorique (power point et vidéo) et a été évalué trois fois sur mannequin, chaque évaluation étant suivi d'un débriefing. Le groupe contrôle (GC ; n = 17) a reçu le même cours théorique que le GS, puis il a été évalué trois fois sur patients. Durant la pose de VVP, les évaluateurs ont noté la réussite de la pose de VVP et les compétences globales (incluant les compétences techniques et non techniques). De plus le ressenti des patients a été mesuré à l'aide d'EVA pour la douleur, la compréhension et la confiance. Résultats: La réussite de la pose de VVP, lors du premier passage sur patient de chaque groupe, a été plus importante dans le GS comparé au GC (65% vs 12%, p<O,Ol). Le GS a obtenu un meilleur score de compétences globales (sur 34) pendant l'évaluation finale (30,85+-2,30(GS) vs 27,4I+-7,22(GC), p=O,007). Lors du premier passage sur patient de chaque groupe, la douleur ressenti par les patients a été moins élevée dans le GS (2,29+-1,76 vs 4,18+-2,35; p<O,OI). De même, les patients ont plus confiance vis à vis des étudiants du GS (7,19+-1,50 vs 4,35+-2,85 ; p<O,OI). Et les explications données par les étudiants du GS sont mieux comprises par les patients (7,86+-1,65 vs 3+-3 ; p<O,Ol). . . Conclusions: Non seulement la simulation permet d'avoir une meilleure maîtrise des compétences techniques et non techniques lors de la cathétérisation des veines périphériques sur le patient, mais aussi elle rend le patient plus confiant et serein lors de la préparation et l'exécution du geste.MONTPELLIER-BU Médecine UPM (341722108) / SudocMONTPELLIER-BU Médecine (341722104) / SudocSudocFranceF

Evaluation de la prise en charge du septis en département de médecine d'urgence (étude prospective observationnelle et proposition d'un protocole de prise en charge optimisée)

Avec 59% d'hommes et 60 ans d'âge moyen (69% et 66 ans pour les sepsis sévères), les caractéristiques générales ainsi que la clinique de l'échantillon sont comparables aux données actuelles de la littératures [i.e.= littérature].En revanche, ce n'est pas le cas concernant la mortalité qui est plus élevée (41% de patients en sepsis sévère décédés).Tous nos patients présentaient, dès l'entrée, les critères de sepsis.36% des états septiques graves ont été diagnostiqués, uniquement après aggravation clinique, en cours de séjour.D'où l'importance de la réévaluation régulière des patients septiques et la nécessité de définir une stratification de l'évolutivité potentielle pour chaque sepsis.La fréquence respiratoire est le critère de SRIS le plus faiblement apprécié alors même qu'il se trouve être le plus fréquemment positif (avec la fréquence cardiaque) chez les patients en sepsis sévère.L'évaluation clinique et paraclinique, ainsi que la procédure thérapeutique (principalement au niveau du type de prise en charge hémodynamique et anti-infectieuse, et du délai de mise en place) du patient septique dans notre service ne sont pas optimales et paraissent éloignées des recommandations internationales.Seulement 25% des sepsis sévères et 24% des sepsis simples ont eu une évaluation clinico-biologique complète des différentes fonctions organiques (en omettant la quantification de la diurèse pour les sepsis simples).De plus, grâce à ces données recueillies nous avons identifié 24% de sepsis graves parmi les sepsis simples et 27% de chocs septiques cryptiques parmi les sepsis graves classés comme tel par les médecins urgentistes.On a constaté chez ces patients une augmentation de la mortalité (non significative) et un allongement significative de la durée d'hospitalisation.Parmi les critères des scores RISSC et MEDS, seule [i.e.= seules] l'hyperthermie et l'hypernatrémie n'ont pas été retrouvés comme facteurs prédictifs de mortalité ; d'autres, n'appartenant pas à l'un de ces scores, ont été mis en évidence : l'hypothermie (90bpm, la fréquence respiratoire >20cpm, l'existence de plus d'une dysfonction organique, la lactatémie et la troponinémie élevée, et la PaO2 et le temps de prothrombine abaisséMONTPELLIER-BU Médecine UPM (341722108) / SudocMONTPELLIER-BU Médecine (341722104) / SudocSudocFranceF

Devenir des Accidents vasculaires cérébraux ischémiques ayant bénéficié d'un traitement de désobstruction (thrombolyse et/ou thrombectomie) au sein d'une unité d'urgences spécialisées

Introduction: L'AVC est une affection fréquente et grave, il constitue une urgence médicale absolue. L'objectif principal de notre étude a été de mettre en évidence les facteurs prédictifs à moyen terme du devenir des patients victimes d'AVC ischémique et bénéficiant d'un traitement de désobstruction (thrombolyse et/ou thrombectomie). Matériel et méthode; En 2010, 593 patients ont été admis aux urgences Tête et Cou de l'hôpital Gui de Chauliac de Montpellier pour un AVC ischémique. 116 ont bénéficié d'un traitement de désobstruction et ont été inclus dans cette étude rétrospective, monocentrique et descriptive. Le logiciel Résurgences® nous a permis de recueillir les paramètres suivants: données démographiques, score NIHSS, score de Glasgow, territoire et étiologie de l'AVC, médicalisation des moyens de secours,lieu de sortie du service, traitement de désobstruction (thrombolyse et/ou thrombectomie), survenue de complications hémorragiques cérébrales et délais de prise en charge. Le critère de jugement princ pal a été le score de Rankin modifié, recueilli à moyen terme, divisé en trois sous-groupes: patients indépendants, patients dépendants et patients décédés. Résultats: A l'admission du patient aux urgences, les facteurs montrant un niveau de corrélation significatif (P<O,05) sont: un âge élevé, un score NIHSS élevé et un score de Glasgow faible. Le taux de thrombolyse est de 15,9% sur 116 patients traités, avec un taux de complication hémorragique cérébrale à 5,3% sur 94 patients thrombolysés. Le taux de mortalité des patients thrombolysés est à 5,2% sur 594 patients reçus pour un AVC ischémique. Discussion: Notre étude montre que l'âge et le score NIHSS élevés, ainsi qu'un score de Glasgow faible, sont des facteurs prédictifs du devenir à moyen terme des patients victimes d'AVC. Le taux de thrombolyse est supérieur à celui de la moyenne nationale avec un taux de complication hémorragique cérébrale et un taux de mortalité plus faible.MONTPELLIER-BU Médecine UPM (341722108) / SudocMONTPELLIER-BU Médecine (341722104) / SudocSudocFranceF