A critical analysis of 33 patients with substernal goiter surgically treated by neck incision

The possibility of needing a combined access, with neck and chest incisions makes the treatment of substernal goiter a challenge both in the pre-op and the intraoperative. We hereby, discuss a standardization of the surgical technique to minimize the need for a chest approach, making the substernal goiter a surgically treatable disease, through a single neck incision, and with low indices of complication. AIM: to assess the substernal goiter surgically approach through a neck incision and to analyze the surgical complications. MATERIALS AND METHODS: we carried out a historical cohort by retrospective analysis of the charts of patients submitted to thyroidectomy, and 33 of them (10.4%) had substernal goiter. RESULTS: all 33 patients were surgically treated through a neck incision without the need for sternotomy. We did not observe definitive lesions in the inferior laryngeal nerve or definitive hypoparathyroidism. Only 2 patients had recurrent nerve paresis; and 2 patients were re-operated because of a neck hematoma. CONCLUSION: patients with substernal goiter can be safely treated surgically through a single neck incision, bearing low complication rates.A possibilidade de ser necessário um acesso combinado, com uma incisão cervical e outra torácica, torna o tratamento do bócio mergulhante um desafio tanto no pré quanto no intra-operatório. Discutimos uma padronização da técnica cirúrgica para minimizar a necessidade da abordagem torácica, tornando o bócio mergulhante uma patologia tratável cirurgicamente, por uma única incisão cervical, e com baixos índices de complicações. OBJETIVO: Avaliar a abordagem cirúrgica do bócio mergulhante por cervicotomia e analisar as complicações cirúrgicas. MATERIAL E MÉTODOS: Foi realizada uma coorte histórica com corte transversal por análise retrospectiva dos prontuários de pacientes submetidos à tireoidectomia no período de maio de 2002 a julho de 2007. Um total de 316 pacientes foi submetido à tireoidectomia sendo 33 (10,4%) por bócio mergulhante. RESULTADOS: Todos os 33 pacientes foram tratados cirurgicamente por via cervical sem necessidade de esternotomia. Não foram observadas lesões definitivas de nervo laríngeo inferior ou hipoparatireoidismo definitivo. Apenas 2 pacientes apresentaram paresia de nervo recorrente e 2 pacientes foram reabordados por hematoma cervical. CONCLUSÃO: Pacientes com bócio mergulhante podem ser tratados cirurgicamente por uma única incisão cervical com segurança e baixos índices de complicação.UNIFESPUNIFESPSciEL

Localization of ectopic and supernumerary parathyroid glands in patients with secondary and tertiary hyperparathyroidism: surgical description and correlation with preoperative ultrasonography and Tc99m-Sestamibi scintigraphy

Introduction:Hyperparathyroidism is an expected metabolic consequence of chronic kidney disease (CKD). Ectopic and/or supernumerary parathyroid glands (PT) may be the cause of surgical failure in patients undergoing total parathyroidectomy (PTX).Aim:To define the locations of ectopic and supernumerary PT in patients with renal hyperparathyroidism and to correlate intraoperative findings with preoperative tests.Materials and methods:A retrospective study was conducted with 166 patients submitted to PTX. The location of PT during surgery was recorded and classified as eutopic or ectopic. The preoperative localizations of PT found by ultrasonography (USG) and Tc99m-Sestamibi scintigraphy (MIBI) were subsequently compared with intraoperative findings.Results:In the 166 patients studied, 664 PT were found. Five-hundred-seventy-seven (86.4%) glands were classified as eutopic and 91(13.6%) as ectopic. Eight supernumerary PT were found. The most common sites of ectopic PT were in the retroesophageal and thymic regions. Taken together, USG and MIBI did not identify 56 (61.5%) ectopic glands. MIBI was positive for 69,7% of all ectopic glands located in the mediastinal and thymic regions.Conclusion:The presence of ectopic and supernumerary PT in patients with renal hyperparathyroidism is significant. Although preoperative imaging tests did not locate most of ectopic glands, MIBI may be important for identifying ectopic PT in the mediastinal and thymic regions.Introdução:O hiperparatireoidismo é uma consequência metabólica esperada na doença renal crônica (DRC). Paratireoides (PT) ectópicas e/ou supranumerárias podem ser causa de falha cirúrgica nos pacientes submetidos à paratireoidectomia total (PTX).Objetivo:Definir cirurgicamente a localização das PT, em pacientes com hiperparatireoidismo associado à DRC, e correlacionar esses achados com os exames pré-operatórios.Materiais e métodos:Foi conduzido um estudo retrospectivo com 166 pacientes submetidos à PTX. A localização das PT no intraoperatório foi registrada, sendo classificada como tópica ou ectópica. A localização pré-operatória, definida pela ultrassonografia (USG) e pela cintilografia Tc99m-Sestamibi (MIBI), foi comparada com aos achados cirúrgicos.Resultados:Nos 166 pacientes, foram identificadas 664 PT. Foram classificadas como tópicas e ectópicas 577 (86,4%) e 91(13,6%) glândulas, respectivamente. Oito PT supranumerárias foram encontradas (7 tópicas e 1 ectópica). As localizações mais comuns de PT ectópicas foram as regiões retroesofágica e tímica. Associadas, a USG e a MIBI não identificaram 56 glândulas (61,5%) ectópicas. Entretanto, a MIBI foi positiva para 69,7% daquelas localizadas nas regiões tímicas e mediastinal.Conclusão:A presença de glândulas ectópicas e supranumerárias em pacientes com hiperparatireoidismo associado à DRC é significativa. Os exames de imagem pré-operatórios não localizaram a maioria das glândulas ectópicas. A MIBI pode ter importância na identificação de PT nas regiões tímica e mediastinal.Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de Medicina Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeca e PescocoUniversidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de Medicina Departamento de NefrologiaUniversidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de Medicina Departamento de Endocrinologia ClinicaUNIFESP, EPM, Depto. de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeca e PescocoUNIFESP, EPM, Depto. de NefrologiaUNIFESP, EPM, Depto. de Endocrinologia ClinicaSciEL

Planned parathyroidectomy: the new standard in hypercalcemic crisis

ABSTRACT Objective: The study sought to determine the clinical features of hyperparathyroid-induced hypercalcemic crisis (HIHC) along with treatment options and outcomes. Subjects and methods: This is a retrospective analysis of our historical cohort of patients with primary hyperparathyroidism (PHPT). Patients were divided in groups according to their calcium levels and clinical presentation. HIHC (group 1) was assumed when patients had high calcium levels and needed emergency hospitalization. Group 2 was composed of patients with calcium levels above 16 mg/dL or patients who needed hospitalization for classical PHPT symptoms. Group 3 was composed of clinically stable patients with calcium levels between 14 and 16 mg/dL, who were electively treated. Results: Twenty-nine patients had calcium levels above 14 mg/dL. HIHC group had seven patients, and initial clinical measures had good response in two patients, moderate response in one patient, and poor response in four patients. All poor responders underwent immediate surgery, and one of them died due to HIHC complications. Group 2 had nine patients, and all were successfully treated during hospitalization. Group 3 had 13 patients, and all had a successful elective surgery. Conclusion: HIHC is a life-threatening condition that requires fast clinical intervention. Surgery is the only definitive treatment and should be planned for all patients. Poor response to initial clinical measures should direct treatment toward surgery to avoid disease progression and clinical deterioration

Intraoperative PTH cutoff definition to predict successful parathyroidectomy in secondary and tertiary hyperparathyroidism

In order to improve success rates in surgery of renal hyperparathyroidism, we evaluated intraoperative PTH (IOPTH) measurement utility. METHOD: 86 patients underwent total parathyroidectomy with intramuscular presternal autotransplantation from 04/2000 to 10/2009 and were followed for 26.5 months on average (prospective cohort). Patients were divided in secondary (SHPT) and tertiary hyperparathyroidism (THPT). SHPT group was composed by patients under dialysis treatment, THPT group included renal grafted ones. IOPTH (Elecsys-PTH-Immunoassay/Roche) was measured at anesthesia induction (IOPTH-0') and 20 minutes (IOPTH-20') after parathyroidectomy. RESULTS: 80.2% (69/86) presented with 80% decrease or more in the IOPTH-20' and all were cured. In 11/86 patients (12.7%), a lower IOPTH-20' drop (70-79%) was observed, and 2 of them (18.1%) failed to cure. 6/86 (6.9%) patients presented IO-PTH-20' decrease of less than 70%: two were cured, in three a supernumerary/ectopic parathyroid was found and removed, and in one of these six patients, surgery was finished after 4-gland excision and the patient failure to cure. CONCLUSION: IOPTH-20' decrease of 80% or more compared to IOPTH-0' predicts cure in all renal patients throughout follow-up. A decay of less than 70% points to missed or hyperfunctioning supernumerary gland and is predictive of surgical failure in 66.6%. A marginal IOPTH drop of 70-79% leaves the decision whether or not surgery should be continued up to the experienced surgeon.Avaliamos medida de PTH intraoperatório (IO-PTH) no intuito de melhorar índices de sucesso no tratamento cirúrgico do hiperparatiroidismo associado à doença renal. MÉTODO: Oitenta e seis pacientes realizaram paratiroidectomia total com autoimplante em musculatura pré-esternal entre abril de 2000 e outubro de 2009 com 26,5 meses de seguimento em média, prospectivo. Foram divididos em dois grupos: hiperparatiroidismo secundário (HPS) - pacientes em diálise e hiperparatiroidismo terciário (HPT) - transplantados renais. Medido IO-PTH (Elecsys-PTH-Immunoassay/Roche) na indução anestésica (IOPTH-0') e 20 minutos (IOPTH-20') após a retirada das paratireoides. RESULTADOS: 80,2% (69/86) do total de pacientes apresentaram queda de 80% ou mais do IOPTH-20' e todos se curaram. Em 11/86 (12,7%) pacientes, foi observada queda entre 70-79%, sendo que dois (18,1%) deles evoluíram com falha cirúrgica. 6/86 (6,9%) pacientes apresentaram redução de IOPTH-20' menor do que 70%: dois foram curados; três apresentaram paratireoide supranumerária/ectópica que foi localizada e removida; um paciente evoluiu com persistência da doença após término da cirurgia com a retirada de quatro paratireoides. CONCLUSÃO: Queda do IOPTH-20' de 80% ou mais foi preditor de cura em todos os pacientes renais durante o período avaliado. Redução menor que 70% sugere paratireoide hiperfuncionante não reconhecida/supranumerária, sendo preditor de falha cirúrgica em 66.6%. A queda marginal de 70%-79% delega ao cirurgião experiente a decisão de continuar ou não o procedimento cirúrgico.UNIFESP-EPMUNIFESP-EPM Departamento ORL-CCPUNIFESP-EPM Laboratório de Endocrinologia e MetabologiaUNIFESP-EPM Ambulatório de Doenças Osteo-MetabólicasUNIFESP, EPM, Depto. ORL-CCPUNIFESP, EPM Laboratório de Endocrinologia e MetabologiaUNIFESP, EPM Ambulatório de Doenças Osteo-MetabólicasSciEL

Influência do critério de seleção de tecido paratiroideano com ou sem estereomicroscopia para autoimplante no resultado do tratamento cirúrgico do hiperparatiroidismo associado a doença renal crônica

INTRODUCTION:Several methods have been proposed to improve operative success in renal hyperparathyroidism.OBJECTIVE:To evaluate stereomicroscopy in parathyroid tissue selection for total parathyroidectomy with autotransplantation in secondary (SHPT)/tertiary (THPT) hyperparathyroidism.METHODS:118 renal patients underwent surgery from April of 2000 to October 2009. They were divided into two groups: G1, 66 patients operated from April of 2000 to May of 2005, with tissue selection based on macroscopic observation; G2, 52 patients operated from March of 2008 to October 2009 with stereomicroscopy for tissue selection searching for the presence of adipose cells. All surgeries were performed by the same surgeon. Patients presented SHPT (dialysis treatment) or THPT (renal-grafted). Follow-up was 12-36 months. Intra-operative parathyroid hormone (PTH) was measured in 100/118 (84.7%) patients.RESULTS:Data are presented as means. G1 included 66 patients (38 SHPT, 24 females/14 males; 40.0 years of age; 28 THPT, 14 females/14 males; 44 years of age). G2 included 52 patients (29 SHPT, 11 females/18 males; 50.7 years of age; 23 THPT, 13 females/10 males, 44.4 years of age). SHPT patients from G2 presented preoperative serum calcium higher than those of SHPT patients in G1 (p < 0.05), suggesting a more severe disease. Definitive hypoparathyroidism was found in seven of 118 patients (5.9%). Graft-dependent recurrence occurred in four patients, two in each group. All occurred in dialysis patients.CONCLUSION:Stereomicroscopy in SHPT/THPT surgical treatment may be a useful tool to standardize parathyroid tissue selection.INTRODUÇÃO:Diversos métodos têm sido propostos com intuito de melhorar índices de sucesso cirúrgico no tratamento do hiperparatiroidismo associado à doença renal crônica (DRC).OBJETIVOS:Avaliar uso do estereomicroscópio na seleção de tecido paratiroideano na paratiroidectomia total com autoimplante em pacientes com DRC.MÉTODOS:118 pacientes DRC operados entre 04/2000-10/2009 foram divididos em: G1-66 pacientes operados entre 04/2000-05/2005 cuja seleção de tecido foi realizada por método convencional (macroscopia); G2-52 pacientes operados entre 03/2008-10/2009, cuja seleção de tecido foi realizada com uso da estereomicroscopia: Leica-Stereomicroscope (amplificação: 10×-80×). Pacientes foram ainda categorizados em hiperparatiroidismo secundário (HPS) ou terciário (HPT) (HPS-diálise/HPT-transplantados renais). Seguimento pós-operatório: 12-36 meses. PTH intraoperatório medido 100/118 pacientes (84.7%). Todos pacientes foram operados pelo mesmo cirurgião.RESULTADOS:Dados em média. G1, 66 pacientes (38 HPS, 24f/14m; 40 anos; 28 HPT, 14f/14m; 44 anos). G2, 52 pacientes (29 HPS, 11f/18m; 50,7 anos; 23 HPT, 13f/10m; 44,4 anos). Pacientes dialíticos do G2 apresentaram cálcio pré-operatório maior que G1 (p < 0,05), sugerindo doença mais severa. Hipoparatiroidismo definitivo: 7/118 (5,9%) pacientes: G1, 4/66 (6%); G2, 3/52 (5,7%). Recorrência do hiperparatiroidismo no autoimplante: 4 pacientes, 2 em cada grupo. Todas foram em pacientes em diálise.CONCLUSÃO:Estereomicroscopia no tratamento do hiperparatiroidismo associado à DRC é útil na padronização da técnica de seleção de tecido para o autoimplante.Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP)Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de Medicina Department of Endocrinology and MetabologyUniversidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de Medicina Department of Otorhinolaryngology, Head and NeckUniversidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de Medicina Department of NephrologyUNIFESP, EPM, Department of Endocrinology and MetabologyUNIFESP, EPM, Department of Otorhinolaryngology, Head and NeckUNIFESP, EPM, Department of NephrologyFAPESP: 07/51056-5SciEL

Lesão do esôfago e de tronco braquiocefálico em trauma fechado: uma associação incomum

Uncommon esophagic lesion associated with brachiocephalic trunk lesion in patient victim of blunt trauma’s report case. A 19-year-old man victim of an automobilistic accident without seat belt arrived at PSHC-FMUSP conscient, oriented and hemodynamically stable. Early exams evidenciated widened mediastinum. The arteriography showed sugestive image of a brachiocephalic pseudoaneurysm and the endoscopy showed two 6cm longitudinal lacerations in the lateral esophageal wall that preserved only mucosa. All the lesions were surgically repaired. The patient’s course was relatively uneventful and he was discharged on the postoperative day 10. In the review of literature, esophagic and brachiocephalic lesions are rare. The association of them, such as the kind of esophagic lesion found in this report case were not mentioned in the studied literature.Relato de lesão incomum de esôfago e rara associação desta com lesão em tronco braquiocefálico (TBC) em paciente vítima de trauma fechado. Paciente vítima de acidenteautomobilístico (auto x caminhão), masc., 19a., passageiro do banco traseiro do auto e sem cinto de segurança. Chegou ao PSHC-FMUSP consciente, orientado e estável hemodinamicamente. Exames iniciais evidenciaram alargamento de mediastino. À arteriografia, identificou-se alargamento proximal de TBC sugestivo de pseudoaneurisma e à endoscopia, duas lesões esofágicas de aproximadamente 6cm que acometiam a serosa e a muscular, mas poupavam a mucosa. Foi submetido a uma esternotomia para enxerto do TBC e posterior toracotomia ântero-lateral para correção das lesões esofágicas. Evoluiu bem, sem intercorrências significativas, recebendo alta no 10o PO. Consideram os autores, após revisão da literatura, que lesões de esôfago e de TBC causados por trauma fechado são individualmente raras e, a associação das lesões não foi observada na literatura estudada

Manifestação intestinal rara em paciente com imunodeficiência comum variável e estrongiloidíase: relato de caso

Uncommom gastrointestinal manifestation in immunodeficient patients report case. A 26-year-old man with Commom Variable Immunodeficiency (CVID), using Prednisone and other drugs, presented 3 days of diffuse abdominal pain, nausea, vomiting and constipation. He refered 5 years of recurrent diarrhea and negative tests for S. stercoralis. Physical examination revealed bad general condition, anemy, dehidration, distended abdômen without abdominal sounds and abdominal pain with guarding. The radiologic study showed marked dilation of small bowel which was oedematous. Ressection of the affected loop was done and the histopatology showed transmural infection with S. stercoralis andhaemorrhagic necrosis of muscular layer, without mucosal destruction. He developed malabsorption syndrome and septic shock, treated with antibiotics and thiabendazol. In the revision of literature, CVID is considered a rare disease and associated strongyloidiasis is uncommom, but it is seen in patients using corticosteroid. Haemorrhagic necrosis of muscular layer, without mucosal destruction wasn't mentioned in the studied literature.Relato de paciente com imunodeficiência rara e manifestação gastrointestinal incomum. Paciente masc, 26a., com Imunodeficiência Comum Variável (ICV), em uso de Prednisona, entre outras drogas, com diarréias recorrentes há 5a. e pesq. de S. stercoralis negativas. Há 3d., dor abd. difusa, náuseas, vômitos e parada de eliminação de gases efezes. Apresentava-se em MEG, descorado, desidratado, distensão abd., dor à palpação, DB+ e ausência de RHA. Ao RX abd., alças distendidas, edemaciadas e "empilhamento de moeda". Submetido à enterectomia do delgado médio por sinais de sofrimento, o exame da peça demonstrou estrongiloidíase transmural e necrose hemorrágica da muscularprópria, sem comprometimento da mucosa. Evoluiu com síndrome do intestino curto e choque séptico, com boa resposta a antibiótico e tiabendazol. Consideram os autores, após revisão de literatura, que a ICV é rara e estrongiloidíase associada é incomum, podendo ser mais encontrada quando em uso de corticóides. A necrose hemorrágica da muscular própria sem comprometimento da mucosa não foi detectada na literatura estudada

Tratamento Cirúrgico Do Hiperparatireoidismo Relacionado A Doença Renal Crônica: Adequação À Realidade Brasileira E Avaliação Da Técnica Do Autoenxerto.

Five Hundred Parathyroidectomies For Hyperparathyroidism Related To Chronic Kidney Disease - Mineral And Bone Disorder: Initial Surgical Results Abstract Introduction: Surgical Treatment Of Hyperparathyroidism Related To Chronic Kidney Disease Is A Challenging Procedure Even For Experienced Parathyroid Surgeons. Over The Years Adjuvant Techniques Have Been Developed To Assist Medical Team To Improve Surgical Outcome. However, In Poor Countries, Medical Staff Have Less Access To These Techniques Creating Doubts About The Real Effectiveness Of Surgery In This Context. Objective: Verify The Effectiveness Of Surgery For Treatment Of Hyperparathyroidism Related To Chronic Kidney Disease Without Adjuvant Techniques. Methods: Over A 5-Years Period, Patients With Hyperparathyroidism With Clinical Therapeutic Failure Were Evaluated For Surgical Treatment. Total Parathyroidectomy With Autograft Or Subtotal Resection Were The Selected Procedures. Surgery Were Performed In A Tertiary Hospital In Brazil Without The AssistQuinhentas Paratireoidectomias Para O Tratamento Do Hiperparatireoidismo Relacionado Ao Distúrbio Mineral Ósseo Da Doença Renal Crônica: Resultados Cirúrgicos Iniciais. Resumo Introdução: O Tratamento Cirúrgico Do Hiperparatireoidismo Relacionado À Doença Renal Crônica É Desafiador Mesmo Para Cirurgiões Experientes. Ao Longo Dos Anos, Tecnologias Adjuvantes Foram Sendo Incorporadas A Cirurgia A Fim De Auxiliar A Equipe Médica A Melhorar Os Resultados Cirúrgicos. Entretanto, Em Países Mais Pobres E Com Restrição De Acesso A Essas Tecnologias, A Equipe Médica Apresenta Dúvidas Sobre A Efetividade Do Tratamento Cirúrgico E Acaba Limitando Sua Utilização De Forma Mais Rotineira. Objetivo: O Objetivo É Avaliar A Efetividade Da Paratireoidectomia Para Tratamento Do Hiperparatireoidismo Secundário E Terciário Sem A Utilização De Tecnologias Adjuvantes. Método: Por Um Período De 5 Anos, Pacientes Com Hiperparatireoidismo Com Falha De Tratamento Clínico Foram Tratados Com Cirurgia. Paratireoidectomia Total Com AutoenxDados abertos - Sucupira - Teses e dissertações (2018

Initial surgical results of 500 Parathyroidectomies for Hyperparathyroidism related to chronic kidney disease - mineral and bone disorder

ABSTRACT Introduction: Surgical treatment of hyperparathyroidism related to chronic kidney disease is a challenging procedure even for experienced parathyroid surgeons. Over the years, adjuvant techniques have been developed to assist the medical team to improve surgical outcomes. However, medical staff in poor countries have less access to these techniques and the effectiveness of surgery in this context is unclear. Objective: verify the effectiveness of surgery for treatment of hyperparathyroidism related to chronic kidney disease without adjuvant techniques. Methods: Over a 5-years period, patients with hyperparathyroidism that had clinical therapeutic failure were evaluated for surgical treatment. Total parathyroidectomy with autograft or subtotal resection were the selected procedures. Surgeries were performed in a tertiary hospital in Brazil without the assistance of some of the adjuvant techniques that are usually applied, such as frozen section, nerve monitoring, and gamma probe. Intraoperative PTH and localization pre-operative exams were applied, but with huge restrictions. Results: A total of 518 patients with hyperparathyroidism (128 secondary and 390 tertiary) were surgically treated. Total parathyroidectomy were performed in 81.5%, subtotal in 12.4%, and 61% of patients had a surgical failure. Of all failures, only 1.4% needed a second surgery totaling 98.6% of successful initial surgical treatment. Neck hematoma and unilateral focal fold paralysis occurred in 1.9% and 1.5%, respectively. Conclusion: parathyroidectomy is a safe and reproducible surgical procedure even in the absence of adjuvant techniques

Condroradionecrose de laringe após radioterapia

RESUMO Objetivo: estudar a condroradionecrose de laringe por complicação de radio-quimioterapia para tratamento do câncer de laringe e propor um fluxograma de tratamento com a utilização de câmara hiperbárica. Métodos: estudo retrospectivo de pacientes portadores de carcinoma de laringe admitidos em dois hospitais terciários num período de cinco anos. Resultados: de 131 pacientes portadores de câncer de laringe, 28 foram submetidos à radio e quimioterapia exclusiva e destes, três evoluíram com condroradionecrose. O tratamento destes pacientes foi realizado com câmara hiperbárica e com desbridamento cirúrgico, conforme proposição do fluxograma. Todos os pacientes tiveram a laringe preservada. Conclusão: a incidência de condroradionecrose de laringe por complicação de radioterapia e quimioterapia em nossa casuística foi de 10,7% e o tratamento com oxigenoterapia hiperbárica, com base no nosso fluxograma, foi efetivo no controle desta complicação