Síndrome de Horner y bloqueo del plexo braquial ipsilateral en un caso de analgesia epidural para el trabajo del parto

Horner´s syndrome is an uncommon side effect after epidural analgesia which occurs more frecuently in pregnant women due to physiological and anatomical changes; however, it has a low incidence, and the association with ipsilateral brachial plexus block has only been published twice before. We report the case of a 23-year-old woman who required epidural analgesia for labor. After verifying correct placement of the catheter, an initial dose of 8 ml of ropivacaine 0,2% with 50 μg of fentanyl was injected. A continuous infusion of ropivacaine 0,125% with fentanyl 1,2 μg/ml was started at 10 mg/h. Four hours after the initial dose, the patient achieves complete cervical dilation and goes on to the operating room for a delivery test, receiving a new dose of 10 ml of ropivacaine 0,5% with 50 μg of fentanyl. Fifteen minutes later, the patient reported right-sided arm, chest and hemiface numbness with paresthesias. Later on, the physical examination revealed a sensory and motor blockade in the lower extremities associating right-sided ptosis, miosis, facial flush, dry skin and loss of strength on the upper right-sided extremity. The diagnose was a unilateral Horner´s syndrome with ipsilateral brachial plexus block. It spontaneously resolved over the next three hours.El Síndrome de Horner es una complicación de la anestesia epidural que aparece más frecuentemente en pacientes obstétricas debido a los cambios fisiológicos y anatómicos propios del embarazo; sin embargo, su incidencia es baja, y sólo se han descrito dos casos previos asociando un bloqueo del plexo braquial. Presentamos el caso de una gestante de 23 años que precisó analgesia epidural para el trabajo de parto. Tras comprobar la correcta colocación del catéter se administró una dosis inicial en bolo de 8 ml de ropivacaína 0,2% y 50 μgr de fentanilo, y se iniciσ una perfusión de ropivacaína a 0,125% y fentanilo a 1,2 μg/ml a 10 mg/h. Tras cuatro horas de perfusión, la paciente alcanza dilatación completa y pasa a quirófano para realizar prueba de parto. Allí se administró una dosis de refuerzo por vía epidural con 10 ml de ropivacaína 0,5% y 50 μg de fentanilo. A los 15 minutos, la paciente comenzó a manifestar un cuadro de disestesias en hemicara derecha y miembro superior derecho. A continuación, estando ya la paciente en la zona de recuperación la paciente refirió bloqueo motor y sensitivo de miembros inferiores asociado a pérdida de fuerza de miembro superior derecho y ptosis palpebral, miosis con ligero enrojecimiento de ojo derecho, siendo diagnosticado como síndrome de Horner con bloqueo del plexo braquial ipsilateral, desapareciendo espontáneamente en las tres horas siguientes

Tratamiento del Síndrome de Dolor Miofascial con Toxina Botulínica tipo A

Introduction: Myofascial pain syndrome (MPS) is a condition characterised by painful areas of skeletal muscle and by the clinical and electromyographic evidences of contraction of muscle’s band associated with trigger points. Trigger points are locally tender muscle areas when active and refer pain through specific patterns to other areas of the body. The physiopathology is unknown and a possible explication could be to muscle lesion caused by microtrauma, overuse, excessive strain o prolonged spasm.Botulinum toxin is produced by the microorganism Clostridium botulinum in anaerobic conditions and is one of the strongest known substances. Material and methods: It is an observational prospective study. The aim of the study was to evaluate the clinical efficacy and safety of the muscular injection of the botulinum toxin in reducing pain in the MPS in 20 patients. All patients had a diagnostic injection of the lumbar musculature or the piriformis muscle of 8 ml of 0.2% ropi-vacaine and 6 mg of sodium betamethasone phosphate and 6 mg of acetate betamethasone in each muscle. We used anatomical references to localise each muscle and we injected 1 ml of hydrosoluble contrast to confirm by radioscopy guidance the correct localization of the needle in the muscle to treat. The administration of the botulinum toxin was carried out using the same method used for the diagnostic infiltrations. We decided to use one dose of 250 U of Dysport® in each muscle and we exceeded 1000 U in none patient. The assessment of the treatment efficacy was based on the pain reduction according to the visual analog scale (VAS) on the first day of the injection (VAS 1), at day 15 (VAS 15), day 30 (VAS 30) and day 90 (VAS 90) after insertion of the botulinum toxin and the test of Lattinen was evaluated before the treatment (TLT 1) and at the completion of the study (TLT 2). All patients were asked regarding side effects and the grade of satisfaction at the end of the study was defined as excellent, good, regular or bad. Results: In all patients, the diagnostic injection was considerate positive with the posterior administration of the botulinum toxin. There was at least a reduction of 50% of the pain in the EVA in the 20 cases at day 15 and 30. At day 90, the reduction of the pain at 50% was maintained in 13 patients and less than 50% in the rest of the patients. The initial median EVA was 7.7 ± 1.2 standard desvia-tion and the TLT median initial of 12± 2.3. The evolution of the EVA median in the following controls was EVA 15 = 3,34 ± 2,5; EVA 30 = 3,54 ± 2,37 y EVA 90 = 4,94 ± 2,83. The median TLT at day 90 was de 7,43 ± 3,49. Only one patient referred mild muscle weakness of the lower limbs during 48 hours following the injection that improved spontaneously. The satisfaction was excellent in 10 patients (50%), good in 7 (35%) and average in 3 (15%). None of the patient qualified the experience as bad. Conclusion: The muscular injection of botulinum toxin type A in the treatment of MSP is effective and safe.Introducción: El síndrome de dolor miofascial (SDM) se caracteriza por áreas dolorosas de la musculatura esquelética y por la evidencia clínica y electromiográfica de contracción de bandas musculares sobre las cuales existe un punto cuya presión desencadena un dolor intenso local y referido (punto gatillo). La fisiopatología es incierta pero una posible explicación sería la lesión del músculo por microtraumatismos, sobreuso o espasmo prolongado. La toxina botulínica la produce el microorganismo Clostridium botulinum en condiciones anaeróbicas y se trata de una de las sustancias más potentes que se conocen. Material y métodos: Se trata de un estudio observacional prospectivo en el que hemos estudiado la aplicación de la toxina botulínica tipo A en el tratamiento del síndrome de dolor miofascial en una serie de 20 pacientes. Todos los pacientes fueron sometidos a una infiltración diagnóstica de la musculatura lumbar o del músculo piramidal con 8 ml de ropivacaína al 0,2% y 6 mg de fosfato sódico de betametasona y 6 mg de acetato de betametasona. Para la localización de los músculos utilizamos referencias anatómicas y administramos de 3 a 5 ml de contraste hidro-soluble para asegurarnos mediante fluoroscopia de la correcta localización de la aguja. La administración de toxina botulínica se realizó siguiendo el mismo método utilizado en las infiltraciones diagnósticas. Decidimos utilizar una dosis de 250 U de Dysport® en cada músculo a infiltrar sin pasar en ningún caso de 1000 U para un mismo paciente. La eficacia del tratamiento se basó en el control del dolor según la Escala Visual Analógica basal (EVA 1), a los 15 días (EVA 15), a los 30 días (EVA 30) y a los 90 días (EVA 90) de las infiltraciones y el test de Lattinen evaluado antes del tratamiento (TLT 1) y al final del estudio (TLT 2). Todos los pacientes fueron preguntados acerca de posibles efectos secundarios. Finalmente se registró el grado de satisfacción del paciente al finalizar el estudio: excelente, buena, regular o mala. Resultados: En todos los pacientes la infiltración diagnóstica fue considerada como positiva con la posterior administración de la toxina botulínica. En todos los casos se produjo una reducción en la EVA de al menos el 50% a los 15 y a los 30 días. A los 90 días, esta reducción mayor o igual al 50% se mantuvo en 13 de los 20 pacientes, mientras que en los 7 pacientes restantes esta reducción fue inferior al 50%. La EVA media inicial fue de 7,7 ± 1,2 de desviación estándar y el TLT medio inicial de 12 ± 2,3, existiendo una alta correspondencia con la EVA. La evolución de la EVA media en los controles posteriores fue: EVA 15 = 3,34 ± 2,5; EVA 30 = 3,54 ± 2,37 y EVA 90 = 4,94 ± 2,83. El TLT medio a los 90 días fue de 7,43 ± 3,49. Tan solo una paciente refirió debilidad muscular ligera en piernas durante las 48 horas posteriores a la infiltración que cedió de forma espontánea. La satisfacción con el tratamiento fue excelente en 10 pacientes (50 %), buena en 7 (35 %) y regular en 3 (15 %). Ningún paciente calificó la experiencia como mala. Conclusión: La infiltración muscular con toxina botulínica tipo A en el tratamiento del SDM se muestra como un tratamiento eficaz y seguro