Farmacocinética de la vancomicina en administración intraperitoneal en pacientes sometidos a diálisis peritoneal contínua ambulatoria.

RESUMEN En la presente memoria se plantea un estudio clínico prospectivo de cohortes, cuyos objetivos son: 1. Validar una técnica analítica para determinar vancomicina tanto en suero como en líquido peritoneal. 2. Diseñar un modelo compartimental que describa el comportamiento de la vancomicina tras su administración intraperitoneal a pacientes sometidos a DPCA con peritonitis y calcular los parámetros farmacocinéticos que definen este modelo. 3. Analizar la relación de los parámetros farmacocinéticos con las características biométricas y fisiopatológicas de los pacientes. 4. Simplificar este modelo en uno que permita en análisis farmacocinético de la vancomicina en estos pacientes en la práctica clínica. 5.Establecer un protocolo de tratamiento y monitorización de vancomicina tras la administración intraperitoneal en pacientes sometidos a DPCA con peritonitis. En una primera cohorte se va a desarrollar un modelo farmacocinético que describa la evolución de las concentraciones sérica y peritoneal del antibiótico, en el cual se tendrá en cuenta que la administración y la eliminación se producen en compartimentos distintos. Posteriormente, se adaptará este modelo a otro más sencillo que permita monitorizar la vancomicina administrada por vía intraperitoneal en la practica clínica. Conclusiones más importantes: 1. El sistema AxSYM® puede utilizarse para la cuantificación de vancomicina en líquido peritoneal en el intervalo de concentraciones de 100 a 1000 µg/ml. 2. El análisis de los resultados de la cohorte 1 muestran que el 50% de las concentraciones plasmáticas y el 70% en LP de vancomicina a las 168 horas postdosificación son menores que el límite inferior del intervalo terapéutico usual y no garantizan la efectividad del tratamiento. 3. El análisis compartimental conjunto de los resultados experimentales de concentración sérica y peritoneal de vancomicina, utilizando un modelo bicompartimental con administración del fármaco en el compartimento peritoneal y eliminación en el compartimento plasmático, constituye un modelo fisiológico que se adapta adecuadamente a la farmacoterapia intraperitoneal. 4. Los parámetros farmacocinéticos que definen el modelo bicompartimental son Vd: 41L , Cl: 0.22L/h Cla: 0.5L/h Ka: 0.24 h-1; Kd: 0.01 h-1, y Kel: 0.05 h-1. 5. Se puede simplificar el modelo bicompartimental en otro monocompartimental que permite la monitorización de la vancomicina durante la diálisis peritoneal continua ambulatoria en la práctica clínica. 6. Los parámetros farmacocinéticos que definen el modelo monocompartimental son Vd: 0.52L/kg , Cl: 0.006 L/h/kg , Ka: 2.14h-1. 7. La introducción del factor de disposición de los pacientes predice de forma más exacta y precisa las concentraciones experimentales solamente en la primera fase del tratamiento . En la fase final del tratamiento el modelo que mejor predice las concentraciones experimentales es aquel que no introduce el factor de disposición, debido posiblemente a que la duración del tratamiento contribuya a la reducción del aclaramiento y del volumen de distribución al no encontrarse la membrana peritoneal tan inflamada. 9. El número de peritonitis que haya sufrido el paciente en episodios anteriores no influye en el porcentaje de vancomicina absorbido a través de la pared peritoneal, aunque en aquellos pacientes que han sufrido 3 o más episodios de peritonitis no se observan porcentajes de absorción superiores al 65%. 10. A partir de los resultados obtenidos en la presente memoria, se propone el siguiente protocolo de tratamiento y monitorización: - Administración de una dosis única de 2 g de vancomicina + 1g de ceftacidima en administración intraperitoneal. -Determinación de las concentraciones plasmáticas y peritoneales a las 6 horas postinfusión y cálculo de la dosis absorbida. -Cálculo de los parámetros farmacocinéticos individuales. -Determinación de la concentración plasmática a las 120 horas postadministración. -Administración, si procede, de una nueva dosis. __________________________________________________________________________________________________This report presents a clinical study of prospective study with patients, whose aims are: 1. To validate an analytical technique to determine vancomycin in both serum and peritoneal liquid forms. 2. To design a compartmental model which describes the behaviour of vancomycin after its intraperitoneally administration to patients undergoing CAPD with peritonitis and calculate the pharmacokinetics parameters which define this model. 3. To analyse the relation of the pharmacokinetics parameters with the antropometric and biological parameters of the patients. 4. To simplify this model so that it permits the pharmacokinetic analysis of the vancomycin in these patients in clinical practice. 5.To establish a protocol of treatment and monitoring of vancomycin after the intraperitoneally administration in patients undergoing a DPCA with peritonitis. In a first cohort a pharmacokinetic model will be developed, describing the evolution of the serum and peritoneal concentrations concentrations of the antibiotic, in which we notice the fact that the administration and the elimination happen in different compartments. Subsequently, this model will be adapted to another more simple one which permits monitoring the vancomycin administered via intraperitoneally in clinical practice

Appropriateness of Intravenous Iron Prescription in Hospitalized Patients

Introducción: La ferropenia y la anemia ferropénica son condiciones clínicas frecuentes en la práctica clínica diaria, requiriendo terapia de reemplazo con hierro. El objetivo de este estudio fue evaluar la adecuación del tratamiento con hierro intravenoso de los pacientes ingresados e identificar las principales causas de prescripción inadecuada. Método: Estudio retrospectivo observacional. Se incluyeron pacientes adultos a los que se les prescribió hierro intravenoso durante el periodo de estudio. Se consideró el tratamiento como adecuado si el paciente presentaba ferropenia, bien por déficit absoluto (ferritina<100 ng/mL) o funcional de hierro (índice de saturación de transferrina sérica < 20 % y ferritina < 300 ng/ml). La variable principal del estudio fue el porcentaje de pacientes con prescripción adecuada de hierro intravenoso. Resultados: El estudio incluyó 250 pacientes. El uso del hierro fue adecuado en el 41,6 % (104) de los 250 pacientes analizados. La causa principal de inadecuación en un 46,4 % de pacientes, fue la falta de datos analíticos que corroboraran la ferropenia. Conclusiones: Nuestro centro presenta un déficit de adecuación de la prescripción de hierro intravenoso pese a la existencia de un protocolo de utilización del mismo. El principal punto de mejora sería la realización de un perfil analítico que permita el diagnóstico adecuado del déficit de hierro previo a la prescripción de hierro intravenoso. En algunas patologías, la inexistencia de guías clínicas con puntos de corte específicos para los marcadores analíticos indicativos de déficit de hierro en la bibliografía disponible puede contribuir a esta situación.Introduction: Iron deficiency anemia and iron deficiency are usual clinical conditions in daily clinical practice, requiring iron replacement therapy. The study objective was to evaluate the appropriateness of intravenous iron treatment in hospitalized patients and to identify the main causes of inappropriate prescription. Method: This is a retrospective observational study. Adult patients who received intravenous iron therapy at their hospital during the study period were included. Appropriate treatment was considered when patient presented iron deficiency, either due to absolute (ferritin <100 ng/mL) or functional iron deficiency (transferrin saturation index < 20 % and ferritin < 300 ng/mL). The main variable of the study was patient percentage with adequate prescription or parenteral iron. Results: The study included 250 patients. The use of iron was adequate in 41.6 % (104) of the 250 patients analyzed. The main cause of inadequacy in 46.4 % of patients was the lack of analytical data which corroborated iron deficiency. Conclusions: Our center has a deficiency in the appropriateness of the prescription of parenteral iron despite the existence of a protocol for its use. The main point of improvement would be the creation of an analytical profile that allows the adequate diagnosis of iron deficiency prior to the prescription of intravenous iron. In some pathologies, the lack of clinical guidelines with specific cut-off points for analytical markers indicative of iron deficiency in the available literature may contribute to this situation

Nutritional assessment and support in patients with peritoneal carcinomatosis of ovarian cancer with cytoreductive surgery

Introduction: The multidisciplinary treatment of peritoneal carcinomatosis, also known as Sugarbaker´s procedure, aims to eradicate microscopic residual tumor after surgery. This technique is highly complex and it´s associated with high mortality and morbidity, so the patient selection is relevant. There is a direct relationship between nutritional status, quality of life, survival and ability to tolerate treatment. It is therefore important to assess nutritional status prior to detect if there is risk or malnutrition. Objectives: The main objective is to evaluate the results of the nutritional assessment after all patients operated by Sugarbaker´s procedure. Secondary objectives are to know the parenteral nutrition composition formula most commonly used and to compare the results of those patients with a historical cohort to which the previous nutritional assessment wasn´t performed.. Methods: Prospective study where all adult patients who were undergoing Sugarbaker procedure and who underwent previous nutritional assessment were included. Postoperative clinical and patient follow-up data were compared with a historical cohort of patients undergoing the same procedure (which will not be made prior nutritional assessment). For the diagnosis of malnutrition were used anthropometric and laboratory parameters. Study parameters were: age, albumin prior to the intervention, peritoneal carcinomatosis index, quimiotherapy administration and tumor staging. In the postoperative follow-up, the study parameters were: days in intensive care unit, hospitalization days, total days of hospitalization and postoperative complications. Results: A total of 32 patients were included: twenty patients without nutritional assessment and twelve patients with previous nutritional assessment with a mean age of 59 ± 14 years. No statistically significant differences are observed between groups in peritoneal carcinomatosis index, tumor stage, chemotherapy and albumin before the intervention. A total of 30 patients were required parenteral nutrition. The average composition formula of parenteral nutrition was 1.2 ± 0.1 g proteins per kg body weight and per day, 2.8 ± 0.4 g of carbohydrates per kg body weight and per day and 1 ± 0.1 g of lipid per kg body weight and per day. Of the twelve previous nutritional assessment conducted in nine of them some form of malnutrition was observed. In the parameters evaluated during follow-up of patients, no statistically significant differences were found, although was observed a trend to a shorter in the intensive care unit stay and fewer complications in patients who have undergone nutritional assessment. Discussion: It should be noted that body mass index and the percentage weight loss in these patients is not representative of the observed malnutrition. The high needs of parenteral nutrition in this study may be due the complications of gastrointestinal resection. Possibly no differences are observed in study parameters due to sample size, but if there is a tendency to increase the stay and complications as shown in the literature. Nutritional intervention provides energy and protein needed to reduce the loss of weight and muscle mass from the pathological process of cancer and surgery. Conclusions: The results of the previous nutritional assessment indicate that malnutrition is a pathology that has high prevalence in patients with peritoneal carcinomatosis of ovarian origin. A trend that improve nutritional status will increase the quality of life by reducing these parameters is observed. The macronutrient composition of parenteral nutrition is similar to nutritional requirement in critically ill patients. We believe that the selection of patients who are going to undergo a Sugarbaker procedure should include assessment of prior nutritional status.Introducción: El tratamiento multidisciplinar de la carcinomatosis peritoneal, también conocido como procedimiento Sugarbaker, pretende erradicar el tumor microscópico residual a la cirugía. Esta técnica de alta complejidad está asociada a morbilidad y mortalidad elevada por lo que es relevante la selección de los pacientes. Existe una relación directa entre el estado nutricional, la calidad de vida, la supervivencia y la capacidad de tolerancia al tratamiento. Por tanto, es importante evaluar previamente el estado nutricional para detectar si existe riesgo de malnutrición. Objetivos: El objetivo principal es evaluar los resultados de la valoración nutricional completa previa a to das las pacientes intervenidas por el procedimiento Sugarbaker. Los objetivos secundarios son: conocer las composición promedio de la fórmula de nutrición parenteral más utilizada y comparar los resultados obtenidos de dichas pacientes con una cohorte histórica a la que no se realizó la valoración nutricional previa. Métodos: Estudio prospectivo donde se incluyeron todas las pacientes adultas que se iban a someter al procedimiento Sugarbaker a las que se les realizó la valoración nutricional previa. Se compararon los datos clínicos del seguimiento postoperatorio de las pacientes con una cohorte histórica retrospectiva de pa cientes sometidas al mismo procedimiento (a las que no se les realizó la valoración nutricional previa). Los parámetros que se utilizaron para el diagnóstico de malnutrición fueron antropométricos y analíticos. Los parámetros de estudio fueron los siguientes: edad, albúmina previa a la intervención, índice de carcinomatosis peritoneal, la administración o no de quimioterapia previa a la intervención y el estadiaje del tumor. En el seguimiento postoperatorio se establecieron como parámetros a valorar: días en unidad de cuidados intensivos, días en planta, días totales de hospitalización y complicaciones postoperatorias. Resultados: Se incluyeron un total de 32 pacientes: veinte pacientes sin valoración nutricional previa y doce pacientes con valoración nutricional previa con una edad media de 58,9±14 años. No se observan diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en índice de carcinomatosis peritoneal, estadio tumoral, quimioterapia previa a la intervención y albúmina previa a la intervención. Requirieron nutrición parenteral 30 pacientes durante el postoperatorio. La composición media de la fórmula de nutrición parenteral fue 1,2±0,1 g de proteína por kg peso y día, 2,8±0,4g de hidratos de carbono por kg peso y día y 1±0,1g de lípidos por kg peso y día. De las doce valoraciones nutricionales previas realizadas, en nueve de ellas se observó algún tipo de desnutrición. En los parámetros evaluados durante el seguimiento de las pacientes no se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas, aunque se observó una tendencia a una menor estancia en la unidad de cuidados intensivos y un menor número de complicaciones en las pacientes a las que se les ha realizado valoración nutricional previa. Discusión: Se observa que el índice de masa corporal y el porcentaje de pérdida de peso en estas pacientes no es representativo de la desnutrición que presentan. Las necesidades elevadas de nutrición parenteral en este estudio pueden ser debidas las complicaciones derivadas de la resección gastrointestinal. Posiblemente no se observen diferencias en los parámetros de estudio debido al tamaño muestral del mismo, pero si existe una tendencia a disminuir la estancia y complicaciones como muestra la bibliografía. La intervención nutricional aporta la energía y proteínas necesarias para disminuir la pérdida de peso y de masa muscular derivada del proceso patológico del cáncer y la cirugía. Conclusiones: Los resultados de la valoración nutricional previa indican que la desnutrición es una patología que tiene elevada prevalencia en las pacientes con carcinomatosis peritoneal de origen ovárico. Se observa una tendencia de que la mejora del estado nutricional aumentará la calidad de vida reduciendo estos parámetros. La composición en macronutrientes de la nutrición parenteral es similar a los requierimientos nutricionales en un paciente crítico. Consideramos que la selección de pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento Sugarbaker debe incluir la evaluación del estado nutricional previo