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Who and how should participate in health care priority setting? evidence from a Portuguese survey
This article provides highlights of the evolution of the health care rationing debate towards a more transparent and open approach involving public participation. Discretionary models that have dominated health sector decision-making are being questioned by different sectors of society. Using data from 442 college students, we explore public’s views on its involvement in health care rationing decisions. Findings suggest that although citizens wish to be consulted, they believe doctors should play the most important role on the rationing decisions. Nonetheless, the confidence in doctors is not independent of the criteria used to support their decisions.This research was partially funded by Fundação para a Ciência e a Tecnologia (FCT) through the Applied Microeconomics Research Unit (NIMA) award no. PEst-OE/EGE/UI3181/201
Social and ethical criteria for prioritizing patients: a survey of students and health professionals in Portugal
O estudo quali-quantitativo explora
o dilema ético da microalocação dos recursos da
saúde. Objetiva identificar e comparar a opinião
de dois grupos da sociedade portuguesa - estudantes
e profissionais de saúde sobre a importância
das características pessoais dos pacientes no momento
de os priorizar e se as escolhas se explicam
por referenciais bioéticos de caráter utilitaristas ou
deontológicos. Os dados foram recolhidos através
de um questionário aplicado a uma amostra de
180 estudantes universitários e 60 profissionais de
saúde. Os respondentes perante hipotéticos cená-
rios de emergência clínica tiveram de escolher de
entre dois pacientes (distinguidos por idade, sexo,
responsabilidade social, situação económica e laboral,
comportamentos lesivos da saúde e registo
criminal) quem tratar e justificar a escolha. Foram
usados testes estatísticos de associação para
comparar as respostas dos dois grupos e análise
de conteúdo para categorizar as justificações. Os
resultados sugerem a existência de diferenças nas
escolhas dos dois grupos, com os profissionais de
saúde a revelarem aceitar menos a utilização de
critérios sociais em contexto de escassez e coexistência
de critérios utilitaristas e deontológicos,
com predomínio da eficiência por parte dos profissionais
de saúde e da equidade por parte dos
estudantesThis qualitative/quantitative study examines
the ethical dilemma of microallocation of
health resources. It seeks to identify and compare
the opinion of two groups in Portuguese society
– students and health professionals – on the importance
of personal characteristics of patients at
the moment of prioritizing them and if the choices
can be explained by bioethical references of a
utilitarian or deontological nature. Data were
collected by means of a questionnaire administered
to a sample of 180 students and 60 health
professionals. Faced with hypothetical emergency
scenarios, the respondents had to choose between
two patients (distinguished by: age, gender, social
responsibility, economic and employment
situation, harmful health behaviors and criminal
record), duly selecting who to treat and then
justifying their choice. The results suggest the existence
of differences in choices between the two
groups, with health professionals revealing they
are less prepared to accept the use of social criteria
in a context of scarce resources and co-existence
of utilitarian and deontological criteria, with a
predominance of efficiency on the part of health
professionals and equity on the part of students.info:eu-repo/semantics/publishedVersio
Avaliação de custo-utilidade como mecanismo de alocação de recursos em saúde: revisão do debate
Racionamento dos cuidados de saúde: introdução
O racionamento explícito dos cuidados de saúde é um dos temas mais importantes em discussão nos meios acadêmicos e políticos nos países desenvolvidos e em desenvolvimento. Os artigos apresentados
neste Fórum propõem-se a abordar algumas das questões suscitadas por essa problemática. A abordagem é multidisciplinar percorrendo as complexas questões da ética e a contribuição da economia para a reflexão. As análises revelam as especificidades
associadas à mudança de uma abordagem implícita de racionar os cuidados de saúde, tradicionalmente dominante nos sistemas de saúde, para um método sistemático e explícito de priorização, em geral, e a potencial incompatibilidade entre os objetivos da
eficiência e da eqüidade nas políticas de saúde, em particular. As reflexões do Fórum estão diretamente relacionadas com as correntes discussões em torno
das questões “Por que racionar os cuidados de saúde?” e “Como racionar os cuidados médicos?”, presentes em todo o mundo.Explicit rationing of health care is one of the
most important issues under debate in the academic
and political fields in both developed and
developing countries. The articles presented in
this Forum provide an approach to some of the
questions relating to this issue. The approach
is multidisciplinary, covering complex ethical
questions and the contribution of economics to
the debate. The analyses reveal specificities associated
with the shift from implicit approach for
rationing of health care, traditionally dominant
in health systems, to a systematic and explicit
priority-setting method in general and the potential
incompatibility between efficiency and
equity objectives in health policy in particular.
The Forum's reflections link directly to current
worldwide discussions on the questions “Why
ration health care?” and “How to ration health
care?”
O racionamento dos recursos da saúde através do estabelecimento de prioridades : uma perspectiva social
Tese de doutoramento em Ciências Económicas (ramo do conhecimento em Teoria e Política Económica)Este estudo tem como objectivos: (1) Debater as questões relacionadas com o
racionamento/prioridades dos cuidados de saúde; (2) Eliciar preferências dos indivíduos em
relação à distribuição de ganhos de saúde e (3) Saber das preferências dos indivíduos em
relação à participação dos diferentes actores no estabelecimento de prioridades. Nenhuma
sociedade possui recursos em montante suficiente que permita prestar todos os cuidados de
saúde a todos aqueles que os reclamam. Em Portugal, o tema racionamento ou priorização
dos cuidados de saúde ganha importância crescente à medida que a maior disciplina
orçamental impõe que se defina “O que financiar e/ou quem tratar?” e “A que renunciar?”. O
estabelecimento de prioridades no sector da saúde deve procurar maximizar os ganhos de
saúde de acordo com os limitados recursos existentes e, simultaneamente, satisfazer os
objectivos de equidade. A incorporação de preocupações equitativas nas avaliações
económicas dos cuidados de saúde levanta, porém, consideráveis dificuldades metodológicas
e conceptuais, começando pela própria definição de equidade em saúde. O debate teórico
emergente na literatura da economia da saúde sobre qual a definição de equidade em saúde
continua aceso e longe de alcançar consensos. Este facto justifica a necessidade de recolher
informação sobre as preferências da sociedade acerca das diferentes dimensões equitativas.
Adicionalmente, é expectável que as preferências pelos serviços de saúde, enquanto
construções pessoais e sociais, variem não só ao nível do contexto individual como cultural.
Assim, o sucesso de qualquer política de priorização dos cuidados de saúde depende da
incorporação dos valores e princípios sustentados pela população a que se destina.
Em Portugal não é conhecido nenhum estudo que procure avaliar critérios de justiça
distributiva defendidos pela sociedade ou grupos da sociedade para a definição das
prioridades no sector dos serviços de saúde. Neste enquadramento, o presente trabalho
procura contribuir para esta discussão assumindo o princípio distributivo que defende a
igualdade nos resultados finais de saúde. Em concreto, assumimos a especificação de uma
função de bem-estar social de elasticidade constante (FBES CES) e procuramos testar os
seus parâmetros. Esta metodologia, sustentada na moderna teoria do bem estar-social, tenta
ajuizar sobre a conciliação dos objectivos da eficiência e da equidade, entendida como
igualdade nos resultados finais de saúde. A FBES CES compreende dois parâmetros que
fornecem informações distintas. A estimação do parâmetro de aversão à desigualdade
informa quanto à inclinação da curva de indiferença social e permite medir o trade-off entre
eficiência e equidade (apresentada como igualdade na saúde final). O outro parâmetro informa sobre a importância atribuída à saúde final de cada indivíduo em função do estatuto
socioprofissional.
A estimação dos parâmetros da FBES CES foi prosseguida através de dados
recolhidos por meio de um questionário presencial, a uma amostra de conveniência
constituída por 442 estudantes universitários, aplicado em contexto controlado, desenhado e
testado internacionalmente. O inquérito compreende cenários hipotéticos desenhados com o
objectivo de, a partir da apresentação de sucessivas opções de escolhas, eliciar as
preferências de forma interactiva. O questionário compreende, ainda, questões formuladas
com o propósito de saber se as preferências sociais são favoráveis à ideia de conferir à
população um papel mais participativo na planificação dos serviços de saúde e a quem cabe a
autoridade de estabelecer prioridades.
As principais conclusões do trabalho podem sintetizar-se como se segue: (1) As
preferências declaradas mostram que os inquiridos estão dispostos a trocar eficiência por
equidade quando a desigualdade na saúde é descrita entre grupos socioprofissionais de
indivíduos o que já não é tão evidenciado num contexto que envolve grupos não
identificados de indivíduos; (2) Apesar de (1) as preferências declaradas parecem suportar o
princípio do anonimato, na medida em que na ausência de desigualdades na saúde tende a ser
conferido o mesmo peso a uma melhoria na saúde de qualquer dos grupos profissionais; (3)
A maioria dos inquiridos é de opinião que a sociedade deve ter um papel mais interventivo
na gestão dos recursos da saúde mas, ainda assim, secundário. Os médicos são os actores
sociais eleitos como responsáveis para tomar decisões de priorização na saúde.The objectives of this study is threefold: (1) Critically review the literature
concerning the rationing/priority setting of health care; (2) Elicit people’s preferences
concerning the distribution of health gains, and (3) Uncover the preferences of individuals
about the participation of different social actors in setting priorities in health care.
No society has enough resources to provide all potentially beneficial health care to
everyone. In Portugal, the issue of priority setting in health care is becoming increasingly
important as greater budget discipline requires attention to the key questions of “What
should we finance?” and “What should we forgo?”. Setting priorities in health care should
seek the maximization of health gains given limited resources (efficiency), while meeting
equity objectives. The incorporation of equity concerns in economic evaluations of health
care, however, raises considerable methodological and conceptual difficulties, not the least
of which is how to define equity in health. The ongoing theoretical debate in the literature of
health economics shows that the definition of equity in health remains far from achieving a
consensus. This justifies the need to collect information about societal preferences towards
different equity dimensions in health care. In addition, it is to be expected that preferences
for health care vary not only at the individual level but also at the cultural level, and,
therefore, a successful policy in health care priority setting must take into account the values
and the culture of the population for which it is intended.
In Portugal, however, no inquiry has ever been made into people’s views concerning
the criteria for the allocation of health care resources. Thus, this study seeks to contribute to
this debate, assuming the distributive principle of equality of health outcomes. Specifically,
we assume an isoelastic social welfare function and try to elicit its parameters. This
approach, that has its roots on modern welfare economics, tries to balance the competing
demands for efficiency and equity (meaning equality of health outcomes in this study). The
SWF with a constant elasticity of substitution has two different parameters that provide
different information. While the inequality aversion parameter can represent a variety of
different attitudes towards relative inequalities, the other parameter determines the rate at
which the final health of different socioprofissional subgroups enters the social welfare
calculus.
To estimate the SWF parameters we collect data from a convenience sample of 442
college students using a questionnaire administered in the classroom. The questionnaire
posed hypothetical scenarios to the individuals, and their preferences were elicited in an
interactive way. In addition, the questionnaire included questions aiming to ascertain
whether respondents are favourable to the view of having the general population more involved in the planning of health services, and who should be the social agents with more
responsibility/authority in priority setting decisions.
The results from this study can be summarized as follows: (1) The stated preferences
indicate that respondents are willing to sacrifice efficiency for more equality in lifetime
health when the sub-groups are identified in terms of socioprofissional status, a finding that
is not observed when the sub-groups are not identifiable; (2) Regardless (1) the responses
seems to be in accordance with “anonymity”, which implies that both socioprofissional subgroups
are equally deserving of any given health gain; (3) The results suggests that although
citizens wish to be consulted, they do not want to make rationing decisions directly.
Respondents believe that doctors should make these decisions on behalf of society
Racionamento dos cuidados de saúde: problemática inerente
A escassez de recursos que caracteriza os sistemas de saúde obriga a tomada de decisões de priorização que se traduzem em escolhas entre programas/serviços alternativos e/ou entre pacientes ou grupos de pacientes. Na ausência de mecanismo de preços, o estabelecimento de prioridades consagra uma forma de afetação dos
escassos recursos no mercado dos cuidados de saúde, traduzido em racionamento. Tradicionalmente, nos
sistemas de saúde públicos as decisões de afetação dos recursos têm sido tomadas de forma discricionária, sobretudo
pelos médicos. Contudo, a crescente limitação
dos recursos, associada a um aumento das expectativas por parte dos doentes, apela a formas mais explícitas de racionamento legitimadas socialmente. Internacionalmente,
o desenvolvimento de processos explícitos
de priorização tem-se revelado difícil e controverso
The dilemma of managing scarce health care resources; evidence of the conflict between economic or ethical principles in microallocation decisions
Health economists proposed maximizing additional health gains as a criterion to set priorities and to maximize social welfare in the microallocation of healthcare resources. This requires that social values from health improvements are neutral in relation to personal characteristics of people, which seems to be often contradicted by empirical evidence. This paper addresses the social and ethical values that can potentially conflict with economic ones in decisions taken at the micro level of healthcare rationing. Using quantitative and qualitative data collected from a random sample of 200 college students we explore their (i) orientations and motivations when faced with hypothetical scenarios involving prioritization of patients that are distinguished only by their personal characteristics and (ii) views concerning its involvement in decision making over which patients to treat. Findings suggest: (i) the coexistence of fairness and economic orientations among respondents even though utilitarianism received the greatest support; (ii) that although respondents wish to be consulted in matters of microallocation decisions, they do not want to assume the role of deciding between patients
Racionamento dos cuidados de saúde e a participação da sociedade: revisão do debate
ResumoIntroduçãoO tradicional modelo discricionário de estabelecer prioridades na saúde tem vindo a ser questionado por muitos decisores políticos que procuram lidar com esta realidade de forma mais explícita. Explicitar o modo de estabelecer prioridades tem suscitado intensos debates, sobretudo e em particular no que respeita à contribuição da economia e ao envolvimento da população.Material e métodosA revisão bibliográfica permitiu, não apenas, rever o debate em torno da evolução a que tem estado sujeito o processo de priorização dos serviços de saúde ao longo das três últimas décadas como também descrever a problemática associada à participação da comunidade no debate sobre o racionamento e conhecer algumas reformas internacionais que procuraram conferir ao racionamento um carácter mais transparente.ResultadoA par das reformas para a adopção de critérios sistemáticos de racionar os cuidados de saúde surge o debate sobre o papel a conferir à população nesse processo. Apesar de algum consenso sobre a necessidade de conferir um papel mais interventivo às populações, não há consenso sobre os limites e modelos de participação. A tarefa, na prática, tem-se revelado complexa e conflituosa.ConclusãoA implementação de sistemas de racionamento com carácter mais explícito e transparente continua em discussão na literatura. As soluções parecem depender essencialmente da vontade política e do contexto cultural de cada país.AbstractIntroductionThe traditional discretionary model to set priorities in health care have been questioned by policy makers who seek to address this issue more explicitly. Setting priorities in an explicit way has sparked an intense debate, especially and particularly in what concerns economics contribution and public involvement.Material and methodsA literature review allowed not only an account of the debate about the evolution of the process concerning the setting of priorities within the health care services during the last three decades but also to describe the problematic discussion related to the community participation in the rationing debate, as well as to know some international reforms that tried to implement a more transparent rationing process.ResultsAlongside with the reforms to adopt systematic principles to ration health care services, there is a debate about the role that population should play in that process. Although there is some consensus that population should be more involved, there is no consensus about the limits and model of participation. The task, in practice, has proved to be complex and a source of conflict.ConclusionsThe implementation of a more explicit and transparent health care rationing process is still under debate. The solutions seem to depend on the political will and the cultural context of each country
Health care rationing community participation : a review of the debate
RESUMO - Introdução: O tradicional modelo discricionário de estabelecer prioridades na saúde tem
vindo a ser questionado por muitos decisores políticos que procuram lidar com esta
realidade de forma mais explícita. Explicitar o modo de estabelecer prioridades tem
suscitado intensos debates, sobretudo e em particular no que respeita à contribuição da
economia e ao envolvimento da população.
Material e métodos: A revisão bibliográfica permitiu, não apenas, rever o debate em torno
da evolução a que tem estado sujeito o processo de priorização dos serviços de saúde
ao longo das três últimas décadas como também descrever a problemática associada à
participação da comunidade no debate sobre o racionamento e conhecer algumas reformas
internacionais que procuraram conferir ao racionamento um carácter mais transparente.
Resultado: A par das reformas para a adopção de critérios sistemáticos de racionar os
cuidados de saúde surge o debate sobre o papel a conferir à população nesse processo.
Apesar de algum consenso sobre a necessidade de conferir um papel mais interventivo
às populações, não há consenso sobre os limites e modelos de participação. A tarefa, na
prática, tem-se revelado complexa e conflituosa.
Conclusão: A implementação de sistemas de racionamento com carácter mais explícito
e transparente continua em discussão na literatura. As soluções parecem depender
essencialmente da vontade política e do contexto cultural de cada país.ABSTRACT - Introduction: The traditional discretionary model to set priorities in health care have been
questioned by policy makers who seek to address this issue more explicitly. Setting
priorities in an explicit way has sparked an intense debate, especially and particularly in
what concerns economics contribution and public involvement.
Material and methods: A literature review allowed not only an account of the debate about the
evolution of the process concerning the setting of priorities within the health care services
during the last three decades but also to describe the problematic discussion related to the
community participation in the rationing debate, as well as to know some international
reforms that tried to implement a more transparent rationing process.
Results: Alongside with the reforms to adopt systematic principles to ration health care
services, there is a debate about the role that population should play in that process.
Although there is some consensus that population should be more involved, there is no
consensus about the limits and model of participation. The task, in practice, has proved to
be complex and a source of conflict.
Conclusions: The implementation of a more explicit and transparent health care rationing
process is still under debate. The solutions seem to depend on the political will and the
cultural context of each country.info:eu-repo/semantics/publishedVersio