Tese de doutoramento em Ciências Económicas (ramo do conhecimento em Teoria e Política Económica)Este estudo tem como objectivos: (1) Debater as questões relacionadas com o
racionamento/prioridades dos cuidados de saúde; (2) Eliciar preferências dos indivíduos em
relação à distribuição de ganhos de saúde e (3) Saber das preferências dos indivíduos em
relação à participação dos diferentes actores no estabelecimento de prioridades. Nenhuma
sociedade possui recursos em montante suficiente que permita prestar todos os cuidados de
saúde a todos aqueles que os reclamam. Em Portugal, o tema racionamento ou priorização
dos cuidados de saúde ganha importância crescente à medida que a maior disciplina
orçamental impõe que se defina “O que financiar e/ou quem tratar?” e “A que renunciar?”. O
estabelecimento de prioridades no sector da saúde deve procurar maximizar os ganhos de
saúde de acordo com os limitados recursos existentes e, simultaneamente, satisfazer os
objectivos de equidade. A incorporação de preocupações equitativas nas avaliações
económicas dos cuidados de saúde levanta, porém, consideráveis dificuldades metodológicas
e conceptuais, começando pela própria definição de equidade em saúde. O debate teórico
emergente na literatura da economia da saúde sobre qual a definição de equidade em saúde
continua aceso e longe de alcançar consensos. Este facto justifica a necessidade de recolher
informação sobre as preferências da sociedade acerca das diferentes dimensões equitativas.
Adicionalmente, é expectável que as preferências pelos serviços de saúde, enquanto
construções pessoais e sociais, variem não só ao nível do contexto individual como cultural.
Assim, o sucesso de qualquer política de priorização dos cuidados de saúde depende da
incorporação dos valores e princípios sustentados pela população a que se destina.
Em Portugal não é conhecido nenhum estudo que procure avaliar critérios de justiça
distributiva defendidos pela sociedade ou grupos da sociedade para a definição das
prioridades no sector dos serviços de saúde. Neste enquadramento, o presente trabalho
procura contribuir para esta discussão assumindo o princípio distributivo que defende a
igualdade nos resultados finais de saúde. Em concreto, assumimos a especificação de uma
função de bem-estar social de elasticidade constante (FBES CES) e procuramos testar os
seus parâmetros. Esta metodologia, sustentada na moderna teoria do bem estar-social, tenta
ajuizar sobre a conciliação dos objectivos da eficiência e da equidade, entendida como
igualdade nos resultados finais de saúde. A FBES CES compreende dois parâmetros que
fornecem informações distintas. A estimação do parâmetro de aversão à desigualdade
informa quanto à inclinação da curva de indiferença social e permite medir o trade-off entre
eficiência e equidade (apresentada como igualdade na saúde final). O outro parâmetro informa sobre a importância atribuída à saúde final de cada indivíduo em função do estatuto
socioprofissional.
A estimação dos parâmetros da FBES CES foi prosseguida através de dados
recolhidos por meio de um questionário presencial, a uma amostra de conveniência
constituída por 442 estudantes universitários, aplicado em contexto controlado, desenhado e
testado internacionalmente. O inquérito compreende cenários hipotéticos desenhados com o
objectivo de, a partir da apresentação de sucessivas opções de escolhas, eliciar as
preferências de forma interactiva. O questionário compreende, ainda, questões formuladas
com o propósito de saber se as preferências sociais são favoráveis à ideia de conferir à
população um papel mais participativo na planificação dos serviços de saúde e a quem cabe a
autoridade de estabelecer prioridades.
As principais conclusões do trabalho podem sintetizar-se como se segue: (1) As
preferências declaradas mostram que os inquiridos estão dispostos a trocar eficiência por
equidade quando a desigualdade na saúde é descrita entre grupos socioprofissionais de
indivíduos o que já não é tão evidenciado num contexto que envolve grupos não
identificados de indivíduos; (2) Apesar de (1) as preferências declaradas parecem suportar o
princípio do anonimato, na medida em que na ausência de desigualdades na saúde tende a ser
conferido o mesmo peso a uma melhoria na saúde de qualquer dos grupos profissionais; (3)
A maioria dos inquiridos é de opinião que a sociedade deve ter um papel mais interventivo
na gestão dos recursos da saúde mas, ainda assim, secundário. Os médicos são os actores
sociais eleitos como responsáveis para tomar decisões de priorização na saúde.The objectives of this study is threefold: (1) Critically review the literature
concerning the rationing/priority setting of health care; (2) Elicit people’s preferences
concerning the distribution of health gains, and (3) Uncover the preferences of individuals
about the participation of different social actors in setting priorities in health care.
No society has enough resources to provide all potentially beneficial health care to
everyone. In Portugal, the issue of priority setting in health care is becoming increasingly
important as greater budget discipline requires attention to the key questions of “What
should we finance?” and “What should we forgo?”. Setting priorities in health care should
seek the maximization of health gains given limited resources (efficiency), while meeting
equity objectives. The incorporation of equity concerns in economic evaluations of health
care, however, raises considerable methodological and conceptual difficulties, not the least
of which is how to define equity in health. The ongoing theoretical debate in the literature of
health economics shows that the definition of equity in health remains far from achieving a
consensus. This justifies the need to collect information about societal preferences towards
different equity dimensions in health care. In addition, it is to be expected that preferences
for health care vary not only at the individual level but also at the cultural level, and,
therefore, a successful policy in health care priority setting must take into account the values
and the culture of the population for which it is intended.
In Portugal, however, no inquiry has ever been made into people’s views concerning
the criteria for the allocation of health care resources. Thus, this study seeks to contribute to
this debate, assuming the distributive principle of equality of health outcomes. Specifically,
we assume an isoelastic social welfare function and try to elicit its parameters. This
approach, that has its roots on modern welfare economics, tries to balance the competing
demands for efficiency and equity (meaning equality of health outcomes in this study). The
SWF with a constant elasticity of substitution has two different parameters that provide
different information. While the inequality aversion parameter can represent a variety of
different attitudes towards relative inequalities, the other parameter determines the rate at
which the final health of different socioprofissional subgroups enters the social welfare
calculus.
To estimate the SWF parameters we collect data from a convenience sample of 442
college students using a questionnaire administered in the classroom. The questionnaire
posed hypothetical scenarios to the individuals, and their preferences were elicited in an
interactive way. In addition, the questionnaire included questions aiming to ascertain
whether respondents are favourable to the view of having the general population more involved in the planning of health services, and who should be the social agents with more
responsibility/authority in priority setting decisions.
The results from this study can be summarized as follows: (1) The stated preferences
indicate that respondents are willing to sacrifice efficiency for more equality in lifetime
health when the sub-groups are identified in terms of socioprofissional status, a finding that
is not observed when the sub-groups are not identifiable; (2) Regardless (1) the responses
seems to be in accordance with “anonymity”, which implies that both socioprofissional subgroups
are equally deserving of any given health gain; (3) The results suggests that although
citizens wish to be consulted, they do not want to make rationing decisions directly.
Respondents believe that doctors should make these decisions on behalf of society