Cooperação e apoio técnico entre estado e municípios: a experiência do programa articuladores da atenção básica em São Paulo

With the regionalization processes that took place at the end of the 1990s the states begin to resume and exercise their political role in order to face the fragmentation of the public health system. In this process, the State Health Departments, represented by CONASS, start to redefine the State's functions regarding Primary Care. In the historical performance of the State Health Department in Primary Care in São Paulo, one of the marks that was left refers to the professional expertise in this field, which, with the municipalization process, migrated to the municipalities, especially the larger ones, or redefined their action areas within the State Health Department, migrating to areas like epidemiologic and sanitary surveillance, evaluation and control areas, among others. This human capital has been partly rescued from 2009 onwards, with the Primary Care Articulators Program. The Program represents a support policy of São Paulo's State Health Department to the municipalities, prioritizing those with populations below 100 thousand inhabitants, aiming to help the municipal managers in the qualification of the Primary Care services and to strengthen this level of care in the public health system. Its object of work is the recognition of local health priorities and of the obstacles to the enhancement of primary care, in the joint construction of strategies and alternatives to face the identified problems. This paper presents the process of implementation of this program, as well as some results referring to the main fronts of performance of these professionals in the search for the qualification of Primary Care in the state.Com os processos de regionalização no final dos anos 1990, os estados iniciam um resgate de seu papel político para enfrentamento da fragmentação do sistema público de saúde. Nesse processo, as secretarias estaduais de saúde, representadas pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde, passam a redefinir as funções do Estado junto à Atenção Básica. Na histórica atuação da Secretária de Estado da Saúde de São Paulo (SES-SP) na atenção primária, uma das marcas refere-se à expertise profissional nesse campo, que com o processo de municipalização migrou para os municípios, especialmente os de maior porte, ou redefiniu suas áreas de atuação no interior da própria SES-SP, em áreas como a vigilância epidemiológica e sanitária, a de avaliação e controle, entre outras. Esse capital humano foi em parte resgatado a partir de 2009, com o Programa Articuladores de Atenção Básica. O Programa representa uma política de apoio da SES-SP para os municípios, priorizando aqueles com população inferior a 100 mil habitantes, com o objetivo de auxiliar os gestores municipais na qualificação dos serviços de Atenção Básica e fortalecer esse nível de atenção no sistema público de saúde. Toma como objeto de trabalho o reconhecimento de prioridades de saúde locais e dos obstáculos para a melhoria da atenção à saúde, na construção conjunta de estratégias e alternativas de enfrentamento dos problemas identificados. Este artigo apresenta o processo de implantação desse Programa, bem como alguns resultados referentes às principais frentes de atuação desses profissionais na busca da qualificação da atenção básica no estado

Organização de práticas de saúde equânimes em atenção primária em região metropolitana no contexto dos processos de inclusão e exclusão social

This article presents an organization of primary health attention guided by the concept of equality, within the social justice context, for population groups in social exclusion situations in the central region of the city of Sao Paulo. The social transformations observed in the region are complex, marked by the heterogeneity of the population groups within the social inclusion/exclusion processes. Inclusion through social policies is an essential item of integration policies, guided by the need to decrease social inequalities. It is necessary to organize work processes that give visibility to these social groups and incorporate their demands into health care, linking them to other social practices. For this aim, primary health care services are ideal. Barra Funda Educational Health Center organized work processes to provide visibility and differentiated attention to these segments. During this process, some groups became visible and were included in health care: the street population; the sex professionals in the region of Luz; the Bolivian immigrants and those living in shantytowns. As part of its technology, the service incorporated the health care of differentiated groups of the population in general, individualizing them, creating specific "entrance doorways", and promoting equanimity in access. Conceptual and methodological challenges were employed in the consolidation of these practices, which required analyses of the social inclusion/exclusion processes, and of the styles of health care, such as integrality and autonomy of the subjects.Esse artigo apresenta uma experiência de organização da atenção primária em saúde norteada pelo conceito de eqüidade, entendida no contexto da justiça social, para grupos populacionais em situação de exclusão social na região central da cidade de São Paulo. As transformações sociais observadas na região são complexas, marcadas pela heterogeneidade dos grupos populacionais nos processos de exclusão e inclusão social. A inclusão por meio das políticas sociais é uma questão essencial que leva às chamadas políticas de integração, orientadas para a diminuição das desigualdades sociais. É necessário organizar processos de trabalho que dêem visibilidade a esses grupos sociais e incorporem na atenção as suas demandas, articulando-as com outras práticas sociais. Os serviços de atenção primária em saúde são ideais nessa perspectiva. Assim, o Centro de Saúde Escola Barra Funda organizou processos de trabalho visando dar visibilidade a esses segmentos populacionais e atenção diferenciada, pactuando no conjunto de suas ações. Nesse processo, alguns grupos tornaram-se visíveis e inclusos no cuidado à saúde: a população em situação de rua; as profissionais do sexo da região da Luz; os migrantes bolivianos e os moradores de favela. O serviço incorporou como parte de sua tecnologia o cuidado à saúde de grupos diferenciados da população em geral, particularizando-o, criando "portas de entrada" específicas, promovendo, desse modo, a eqüidade no acesso. Desafios conceituais e metodológicos se colocam na consolidação dessas práticas, requerendo análises dos processos de exclusão e inclusão social e nos modos do cuidado em saúde, tais como a integralidade e a autonomia dos sujeitos

Violência contra mulheres entre usuárias de serviços públicos de saúde da Grande São Paulo

OBJECTIVE: To estimate the prevalence of (physical, psychological, and sexual) violence against women by an intimate partner and non-partner perpetrators among users of public health services and to compare these women's perception of having ever experienced violence with reports of violence in their medical records in the different services studied. METHODS: The study was conducted in 19 health services, selected as a convenience sample and grouped into nine research sites, in metropolitan area of São Paulo from 2001 to 2002. Questionnaires on having ever experienced violence in their lifetime and in the last 12 months and perpetrators were applied to a sample of 3,193 users aged 15 to 49. A total of 3,051 medical records were reviewed to verify the notification of violence. Comparative analyses were performed by Anova with multiple comparisons and Chi-square test followed by its partition. RESULTS: The following prevalences were found: any type of violence 76% (95% CI: 74.2;77.8); psychological 68.9% (95% CI: 66.4;71.4); physical 49.6% (95% CI: 47.7;51.4); physical and/or sexual 54.8% (95% CI: 53.1;56.6), and sexual 26% (95% CI: 24.4;28.0). The prevalence of physical and/or sexual violence by an intimate partner in their lifetime was 45.3% (95% CI: 43.5;47.1), and by non-partners was 25.7% (95% CI: 25.0;26.5). Only 39.1% of women reporting any episode of violence perceived they had ever experienced violence in their lifetime and 3.8% of them had any reports of violence in their medical records. The prevalences were significantly different between sites as well as the proportion of perception and reports of violence in medical records. CONCLUSIONS: The expected high magnitude of the event and its invisibility was confirmed by low rate of reports in the medical records. Few perceived abuses as violence. Further studies are recommended taking into account the diversity of service users.OBJETIVO: Estimar a prevalência de violência contra mulheres (física, psicológica e sexual), por parceiro íntimo ou outro agressor, entre usuárias de serviços públicos de saúde e contrastá-la com a percepção de ter sofrido violência e com o registro das ocorrências nos serviços estudados. MÉTODOS: Estudo realizado em 19 serviços de saúde, selecionados por conveniência e agrupados em nove sítios de pesquisa na Grande São Paulo, entre 2001-2002. Questionários sobre violência sofrida alguma vez na vida, no último ano e agressor foram aplicados à amostra de 3.193 usuárias de 15 a 49 anos. Foram examinados 3.051 prontuários dessas mulheres para verificação do registro dos casos de violência. Realizaram-se análises comparativas pelos testes Anova, com comparações múltiplas e qui-quadrado, seguido de sua partição. RESULTADOS: As prevalências observadas foram: qualquer violência 76% (IC 95%: 74,2;77,8); psicológica 68,9% (IC 95%: 66,4;71,4); física 49,6% (IC 95%: 47,7;51,4); física e/ou sexual 54,8% (IC 95%: 53,1;56,6) e sexual 26% (IC 95%: 24,4;28,0). A violência física e/ou sexual por parceiro íntimo na vida foi de 45,3% (IC 95%: 43,5;47,1) e por outros que não o parceiro foi de 25,7% (IC 95%: 25,0;26,5). Apenas 39,1% das que relataram qualquer episódio consideraram ter vivido violência na vida, observando-se registro em 3,8% dos prontuários. As prevalências diferiram entre os sítios de pesquisa, bem como a percepção e registro das violências. CONCLUSÕES: A esperada alta magnitude do evento e sua invisibilidade foram confirmadas pelas baixas taxas de registro em prontuário. Constatou-se ser baixa a percepção das situações vividas como violência. Sugerem-se estudos ulteriores que avaliem a heterogeneidade das usuárias dos serviços

Evaluation of the care organization of Primary Health Services on the State of São Paulo: an analisys based on the results and application of the QualiAB questionnaire in 2010

O movimento de reafirmação da importância da Atenção Primária à Saúde (APS) nas primeiras décadas deste século ressaltou a necessidade de qualificação dos serviços deste nível de atenção, impulsionando iniciativas de avaliação e monitoramento. No Brasil, correspondeu à implantação da Estratégia Saúde da Família (ESF). No Estado de São Paulo, implantou-se a ESF em uma rede de APS já organizada segundo Programas de saúde. A convivência entre esses dois modos de organizar e operar os serviços gerou grande diversidade de estruturação assistencial da APS.O objetivo desse estudo foi avaliar a capacidade de resposta de serviços do interior do Estado de São Paulo, a necessidades de saúde classicamente reconhecidas como próprias da APS. Os dados utilizados são provenientes do banco de respostas de 2.735 serviços ao questionário QualiAB - Avaliação da Qualidade e Monitoramento da Atenção Básica, composto por 85 questões de múltipla escolha. O quadro avaliativo Capacidade de resposta em APS resultou de determinadas questões do QualiAB, organizadas em 3 domínios: Disponibilidade de recursos (4 subdomínios: 59 indicadores), Operação direta da assistência (4 subdomínios: 50) e Gerenciamento Trabalho (3 subdomínios:25), cujo total resultou em 122 indicadores. Toda resposta positiva correspondeu ao valor 1. A média geral obtida foi 56,6%. Pelos testes de Friedman e Dunn, o domínio Disponibilidade de recursos teve maior contribuição no desempenho, seguido dos domínios Gerenciamento técnico do trabalho e Operação direta da assistência. Os três domínios mostraram correlação positiva (teste de Spearman). As k-médias dos subdomínios constituíram dois grupos de desempenho: Capacidade Satisfatória de resposta (CS), com 39% (1065) dos serviços estudados e o grupo Capacidade Insuficiente (CI), com 61% (1658). Para analisar a distribuição dos serviços nos grupos utilizou-se modelo de regressão logística que considerou como variáveis possivelmente associadas: população e índice de desenvolvimento humano (IDH) do município de localização do serviço, número de consultas do serviço, apoio técnico da gestão estadual, apoio financeiro da gestão estadual e arranjo organizativo, este último a partir daquelas formas de estruturação assistencial dos serviços. Os resultados mostraram que serviços de arranjo organizativo do tipo Mix Centro de Saúde - ESF, que realizam 800 ou mais consultas mensais, localizados em municípios com mais de 100 mil habitantes, que receberam apoio técnico adicional do Estado e de maior IDH mostraram maior chance de pertencer ao grupo de Capacidade Satisfatória de resposta. O apoio financeiro adicional do Estado não mostrou associação. Quando estas variáveis foram ajustadas apenas para serviços localizados em municípios com menos de 100 mil habitantes, o apoio financeiro contínuo desde 2000 mostrou associação, enquanto o IDH não mais se mostrou associado. Diante disto, conclui-se que a capacidade de resposta obtida foi baixa, comprometendo o papel esperado da APS. Arranjos organizativos que mesclem distintos modos de organizar e operar os serviços podem ser mais promissores. Medidas que busquem mitigar as desigualdades devem ser reafirmadas como políticas públicas, especialmente no caso de municípios de menor porte populacionalThe movement to reaffirm the importance of Primary Health Care (PHC) in the first decades of this century highlighted the need for qualification in the services of this level of care, fostering assessment and monitoring initiatives. In Brazil, this has corresponded to the implementation of Family Health Strategy (FHS). In the State of São Paulo, FHS was implemented within a PHC network already established according to heath Programs. The coexistence of these two ways of organizing and operating the services generated great diversity in care structuring within PHC. The objective of this study was to evaluate the response capacity of the services located on the countryside of the State of São Paulo to health needs classically regarded as being typical of PHC. The data utilized have come from a response bank to the QualiAB questionnaire - Primary Care Quality and Monitoring Evaluation comprising 85 multiple choice questions, from 2.735 services. The evaluative framework \'Response Capacity\' in PHC resulted from certain questions from QualiAB, organized in 3 dominions: Availability of resources (5 sub dominions: 51 indicators), direct assistance Operation (5 sub dominions: 50 indicators) and Work Management (4 sub dominions: 21 indicators), totaling 122 indicators. Every positive response corresponded to score 1. The overall average was 56,6%. According to Friedman e Dunn\'s tests, dominion Availability of resources had greater performance contribution, followed by dominions work\'s technical Management and direct assistance Operation. The three dominions showed positive correlations (Spearman\'s test). The sub dominions k-means comprised two performance groups: Satisfactory Capacity of response (SC), with 39% (1065) of services studied, and the Insufficient Capacity group (IC), with 61% (1658). In order to analyze the distribution of the services in the groups, a logistics regression model was utilized. This model considered the following variables as being possibly associated: population and human development index (HDI) of the service municipality, number of appointments in the services, technical support from the state government, financial support from state government, and an organizational arrangement based on models of care previously structured. Results showed that services whose organizational arrangements were Health Center-FHS mixed-type, with 800 or more monthly appointments, located in municipalities with more than 100 thousand inhabitants, receiving additional technical support from the state, and with a higher HDI showed higher probability of belonging to the Satisfactory Response group response. Additional financial support from the state did not show association. When those variables were adjusted only to the services located in municipalities with less than 100 thousand inhabitants, a continuous financial support since 2000 showed association, whereas HDI did not show association any longer. Therefore, it was concluded that the response capacity obtained was low, which compromised the expected role of PHC. Organizational arrangements combining different modes of organizing and operating the services might prove more promising. Measures seeking to mitigate inequalities must be reaffirmed as public policies, especially in the case of municipalities with smaller population

Cooperação e apoio técnico entre estado e municípios: a experiência do programa articuladores da atenção básica em São Paulo

Com os processos de regionalização no final dos anos 1990, os estados iniciam um resgate de seu papel político para enfrentamento da fragmentação do sistema público de saúde. Nesse processo, as secretarias estaduais de saúde, representadas pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde, passam a redefinir as funções do Estado junto à Atenção Básica. Na histórica atuação da Secretária de Estado da Saúde de São Paulo (SES-SP) na atenção primária, uma das marcas refere-se à expertise profissional nesse campo, que com o processo de municipalização migrou para os municípios, especialmente os de maior porte, ou redefiniu suas áreas de atuação no interior da própria SES-SP, em áreas como a vigilância epidemiológica e sanitária, a de avaliação e controle, entre outras. Esse capital humano foi em parte resgatado a partir de 2009, com o Programa Articuladores de Atenção Básica. O Programa representa uma política de apoio da SES-SP para os municípios, priorizando aqueles com população inferior a 100 mil habitantes, com o objetivo de auxiliar os gestores municipais na qualificação dos serviços de Atenção Básica e fortalecer esse nível de atenção no sistema público de saúde. Toma como objeto de trabalho o reconhecimento de prioridades de saúde locais e dos obstáculos para a melhoria da atenção à saúde, na construção conjunta de estratégias e alternativas de enfrentamento dos problemas identificados. Este artigo apresenta o processo de implantação desse Programa, bem como alguns resultados referentes às principais frentes de atuação desses profissionais na busca da qualificação da atenção básica no estado.With the regionalization processes that took place at the end of the 1990s the states begin to resume and exercise their political role in order to face the fragmentation of the public health system. In this process, the State Health Departments, represented by CONASS, start to redefine the State's functions regarding Primary Care. In the historical performance of the State Health Department in Primary Care in São Paulo, one of the marks that was left refers to the professional expertise in this field, which, with the municipalization process, migrated to the municipalities, especially the larger ones, or redefined their action areas within the State Health Department, migrating to areas like epidemiologic and sanitary surveillance, evaluation and control areas, among others. This human capital has been partly rescued from 2009 onwards, with the Primary Care Articulators Program. The Program represents a support policy of São Paulo's State Health Department to the municipalities, prioritizing those with populations below 100 thousand inhabitants, aiming to help the municipal managers in the qualification of the Primary Care services and to strengthen this level of care in the public health system. Its object of work is the recognition of local health priorities and of the obstacles to the enhancement of primary care, in the joint construction of strategies and alternatives to face the identified problems. This paper presents the process of implementation of this program, as well as some results referring to the main fronts of performance of these professionals in the search for the qualification of Primary Care in the state

Discriminação positiva para acesso e atendimento em atenção primária à saúde e repercussões no perfil de clientela: estudo com mulheres de maior vulnerabilidade à exclusão social em São Paulo.

Estuda-se o impacto no perfil da clientela feminina de serviço de atenção primária à saúde, devido a ações específicas de inclusão assistencial para grupos populacionais de maior vulnerabilidade à exclusão social. Trata-se de moradoras de rua, de favela e profissionais do sexo que possuem dificuldades de acesso e de vinculação à atenção rotineiramente oferecida nos serviços. Investigou-se o Centro de Saúde Escola Barra Funda (CSEBF), pertencente à rede pública do sistema de saúde brasileiro (SUS) e que além do funcionamento usual do SUS, desenvolve política de ação afirmativa para aqueles grupos. Foram estudadas algumas características sociais, demográficas, de saúde sexual e reprodutiva e a prevalência de violência por parceiro íntimo, entre usuárias do CSEBF. Aplicou-se questionário por entrevista face-a-face a 481 mulheres de 15 a 49 anos, sendo 199 usuárias com discriminação positiva (CDP), das quais 70 profissionais do sexo, 64 moradoras de rua e 65 moradoras de favela, e 292 usuárias sem discriminação positiva (SDP). Os resultados apontam diferenças significativas entre ambos subconjuntos de usuárias quanto à idade, escolaridade, condição sócio-econômica, início da vida sexual, abortamento, gravidez, violência por parceiro íntimo e percepção de violência, mostrando que a política de inclusão permite acolher usuárias com necessidades de saúde diferenciadas que sem a discriminação positiva restariam invisíveis para o sistema de saúde. Conclui-se que grupos mais vulneráveis à exclusão social requerem políticas protetoras para serem usuários mesmo em sistemas como o SUS, que por lei dá direito a acesso universal à assistência em saúde

Assessment in the primary care of the State of São Paulo, Brazil: incipient actions in sexual and reproductive health

<div><p>ABSTRACT OBJECTIVE The objective of this study is to assess performance in sexual and reproductive health of primary health care services of the Brazilian Unified Health System, in the State of São Paulo, Brazil. METHODS An evaluative framework was built for sexual and reproductive health with the categorization of 99 indicators in three domains: sexual and reproductive health promotion (25), sexually transmitted infections/AIDS prevention and care (43), and reproductive health care (31). This framework was applied to assess the services responses to the questionnaire of Quality Evaluation of Primary Health Care in the Municipalities of São Paulo State (QualiAB), in 2010. Percentages were calculated for positive responses to indicators and performance in the sexual and reproductive health dimension, according to domains, and their contribution to the overall score in sexual and reproductive health (Friedman), relative participation (Dunn), and correlation (Spearman) was verified. RESULTS Overall, 2,735 services participated in the study. They were located in 586 municipalities (distributed throughout the 17 regional health departments of São Paulo), of which 70.6% had fewer than 100,000 inhabitants. The overall average performance of these services for sexual and reproductive health is 56.8%. The actions are characterized by: prenatal with adequate beginning and exams, better organization for immediate rather than for late postnatal care, and selective reproductive planning for some contraceptives; prevention based on specific protection, limitations in the prevention of congenital syphilis, in the treatment of sexually transmitted infections, and in the screening of cervical and breast cancer; specific educational activities, with a restricted vulnerability approach, focus on sexuality over reproduction. The domain of reproductive health has greater participation in the overall score, followed by prevention/care and promotion. The three domains are correlated; the domain of prevention/care has the highest correlation with the other ones. CONCLUSIONS The implementation of sexual and reproductive health in primary health care in the services studied is incipient. The revision of the purpose of the work, the dissemination of technologies, and the investing in permanent education are needed. The evaluative framework built can be used by the sexual and reproductive health program services and management in primary health care, thereby contributing to their actions.</p></div

Técnica Delphi no processo de validação do Questionário de Avaliação da Atenção Básica (QualiAB) para aplicação nacional

Este trabalho tem como objetivo descrever o uso da Técnica Delphi no processo de atualização e validação de conteúdo do Questionário de Avaliação da Qualidade de Serviços de Atenção Básica (QualiAB) para aplicação nacional. Deste estudo participaram 19 especialistas com experiência em pesquisa em avaliação em saúde, assistência e gestão em atenção primária à saúde (APS). Uma versão revisada do instrumento QualiAB com 105 indicadores foi encaminhada para avaliação quanto ao grau de relevância, aplicabilidade nacional e aceitabilidade. A Técnica Delphi modificada foi realizada em duas rodadas. Os resultados apontam que a taxa de resposta na primeira rodada foi de 73,6%, 40 indicadores foram aceitos e 65 não obtiveram consenso, dos quais 54 receberam sugestões de alteração da questão e/ou do indicador. Na segunda rodada a taxa de resposta foi de 92,8%. Foram reenviados 65 indicadores com incorporação de alterações, dos quais seis foram aceitos. Dos 59 restantes, 51 obtiveram sugestões de alteração. A Técnica Delphi modificada contribuiu para o aprimoramento do instrumento QualiAB enquanto etapa intermediária de um processo de validação iterativa. Contudo, a realização em duas rodadas demonstrou ser insuficiente para validação dos indicadores de qualidade organizacional diante da abrangência e diversidade das ações realizadas pelos serviços de APS.This article aims to describe the use of the Delphi Technique in a process of updating and validating the content of the Primary Care Services Quality Assessment Questionnaire (QualiAB) for national application. In this study, 19 experts with experience in research in health evaluation, care and management in Primary Health Care (PHC) agreed to participate. A revised version of the QualiAB instrument with 105 indicators was submitted for evaluation as to its relevance, national applicability and acceptability. The modified Delphi Technique was performed in two rounds. The response rate of experts in the first round was 73.6%, 40 indicators were accepted and 65 did not reach consensus, of which 54 obtained suggestions to change the question and/or indicator. In the second, the response rate was 92.8%, and 65 indicators were resent with incorporation of changes, of which six were accepted. Of the remaining 59, 51 obtained suggestions for change. The modified Delphi Technique contributed to the improvement of the QualiAB instrument as an intermediate step in an iterative validation process. However, the performance in two rounds proved to be insufficient to validate the organizational quality indicators in view of the scope and diversity of the actions performed by the PHC services