Variaciones geográficas del desempeño de los sistemas de salud: alternativas metodológicas para mejorar su análisis

ANTECEDENTES Y OBJETIVOSLos análisis de variabilidad geográfica de la práctica médica o del desempeño de los sistemas de salud buscan discriminar entre la variación justificada por la distribución desigual de necesidades entre la población, y la variación no atribuible a necesidad que se produce de forma sistemática. Los estudios de variación geográfica, una vez que estiman la magnitud del fenómeno de estudio (por ejemplo, la cantidad de hospitalizaciones en un área geográfica), analizan su variación sistemática e injustificada (sistemática en el sentido de que no se debe al azar, e injustificada en tanto que no puede relacionarse con la necesidad de la población). En los estudios de variaciones clásicos, la magnitud se mide en términos de tasas estandarizadas por edad y sexo al nivel de desagregación que representan las unidades de análisis, y su variación se estima en términos de la diferencias entre tasas o de las diferencias en los casos esperados de dicho fenómeno para el conjunto de las áreas de la muestra. Esta aproximación tradicional conlleva algunas asunciones metodológicas que a su vez suponen limitaciones en la estimación de la variación, como por ejemplo: 1) la estandarización por edad y sexo es frecuentemente insuficiente para capturar diferencias en necesidad; 2) la variación atribuible al diferente tamaño de las unidades de análisis puede hacer considerar la variación como sistemática, cuando en realidad es reflejo de la heterogeneidad en el tamaño de las áreas; y 3) los análisis de variación geográfica clásicos consideran que las áreas son independientes entre sí, siéndolo también a lo largo de los años. También asume que las estructuras jerárquicas en las que las áreas se distribuyen (por ejemplo, zonas básicas de salud, áreas sanitarias, comunidades autónomas), no operan de ningún modo en la variación, o que los fenómenos concomitantes operan de forma constante y homogénea entre las áreas que componen el sistema de salud. El objetivo general de esta tesis es avanzar en la medición de la variación sistemática en la práctica médica y del desempeño de los sistemas de salud, proponiendo alternativas analíticas que superen los retos metodológicos inherentes a su medición clásica. La investigación se resume en cuatro artículos publicados cuyos objetivos específicos, son: 1) describir y analizar las diferencias en las tasas de hospitalizaciones potencialmente evitables, y su evolución entre áreas sanitarias de cinco países europeos; el articulo supone una ilustración del método clásico de análisis de la variabilidad geográfica; 2) incorporar en los análisis nueva información para enriquecer la estandarización por edad y sexo; se utilizará como caso de estudio el impacto de las diferencias poblacionales en carga de morbilidad en la estimación de la variabilidad en las hospitalizaciones potencialmente evitables en un número de condiciones crónicas en España; 3) evaluar el impacto de la heterogeneidad entre las unidades de análisis (áreas sanitarias) en la estimación de la variación sistemática y proponer una metodología alternativa para reducir la sobredispersión; se utilizará como caso de estudio la variación de condiciones clínicas y procedimientos cuya heterogeneidad basal es distinta, en las áreas sanitarias de tres sistemas sanitarios distintos; y, 4) discriminar qué parte de la varianza observada puede ser atribuible a patrones espaciales parcialmente compartidos y qué parte a patrones no compartidos; se explorará el patrón espacial de hospitalizaciones potencialmente evitables compartido por hombres y mujeres, y el consiguiente patrón discrepante, con objeto de identificar áreas sanitarias en los que la variación entre sexos es mayor que lo esperado por los factores compartidos por ambos.METODOLOGÍAEl primer objetivo específico se abordó estudiando la variación entre áreas sanitarias mediante los métodos clásicos de estandarización de tasas, calculando finalmente las razones de incidencia estandarizada como proxy de la exposición (riesgo) de la población a sufrir hospitalizaciones potencialmente evitables.El segundo objetivo específico se ilustró mediante el uso de un proxy de morbilidad poblacional construido a partir de hospitalizaciones (por ejemplo, infarto agudo de miocardio, fractura de cadera, cáncer de mama, etc.) que pueden representar la carga de enfermedad de una población; junto con la distribución por edad y sexo, se utilizó para discriminar entre la variabilidad legítima (atribuible a las diferencias de la población) de la injustificada, dependientes de factores como la oferta sanitaria. El artículo incorporó además la modelización del riesgo de hospitalización mediante el uso de un modelo de regresión binomial negativa, aproximación que contempló la posibilidad de sobredispersión en la variable dependiente (hospitalizaciones potencialmente evitables).En el tercer objetivo específico, con el fin de poder manejar analíticamente el efecto que tiene la heterogeneidad de las unidades de análisis en la estimación de la variación, se construyeron unidades de análisis más homogéneas de acuerdo a la experiencia real de uso de los servicios hospitalarios utilizando cluster analysis mediante algoritmo de Ward.El cuarto y último objetivo específico se afrontó modelizando las variaciones geográficas en las hospitalizaciones potencialmente evitables según sexo, utilizando para ello dos aproximaciones diferentes: el método clásico y un modelo bayesiano de componentes compartidos.CONCLUSIONESEl estudio clásico de las variaciones en la práctica médica permite describir y analizar las diferencias injustificadas en las tasas de utilización. Los estadísticos de variación ofrecen una idea de la magnitud de la variación y permiten determinar en qué medida el efecto observado es sistemático o puede ser atribuible al azar. Sin embargo, este enfoque presenta algunas limitaciones que generan incertidumbre sobre si las variaciones son verdaderamente injustificadas, y sobre si, en efecto, se puede descartar el azar como explicación alternativa a la variación observada.La aplicación de instrumentos y técnicas de análisis como los descritos en esta tesis permiten mitigar estas limitaciones; en particular, a) mejorar la representación de las diferencias epidemiológicas entre las poblaciones, b) resolver el problema de extra-heterogeneidad atribuible al análisis de poblaciones con tamaños muy distintos, y c) capturar diferencias entre subgrupos poblaciones que de otro modo quedarían latentes.<br /

Los Amantes de Teruel: del mito al producto turístico

La ciudad de Teruel ha conseguido situarse con éxito en el mapa de los destinos turísticos de interior, gracias a la decidida voluntad política que en los últimos años del siglo XX y principios del siglo XXI hizo posible la creación de toda una oferta turística relacionada con la puesta en valor turístico del patrimonio cultural —material e inmaterial—, una de cuyas expresiones más interesantes es el producto turístico «Amantes de Teruel», con dos atractivos importantes: el Mausoleo de Los Amantes y la performance teatralizada de las Bodas de Diego de Marcilla e Isabel de Segura, celebrada con carácter anual y con una frecuentación creciente. Ambos productos generan un importante flujo turístico de indudable impacto social y económico a distintas escalas; el estudio de las claves de su patrón de distribución espacial es el objeto de estudio de este trabajo para optar al grado en Geografía y Ordenación del Territorio

Evolución de las hospitalizaciones potencialmente evitables por condiciones crónicas en España

ResumenObjetivosAnalizar la evolución de las tasas de hospitalizaciones potencialmente evitables (HPE) que afectan a pacientes crónicos o frágiles en España durante el periodo 2002-2013.MétodosEstudio observacional, ecológico, sobre la evolución de las tasas estandarizadas de hospitalizaciones por seis condiciones clínicas, y su variación, en las 203 áreas sanitarias del Sistema Nacional de Salud.ResultadosEn el periodo estudiado hubo un descenso relativo del 35% en las tasas de HPE, pero la variación sistemática se mantuvo en cifras moderadas, alrededor de un 13% sobre lo esperado por azar. Las admisiones por angina experimentaron la mayor reducción, seguidas de las de asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Por el contrario, las hospitalizaciones por deshidratación doblaron su frecuencia.ConclusionesA pesar del descenso observado en las tasas de HPE, sigue existiendo una variación sistemática entre áreas, que apuntaría a un manejo diferencial de las condiciones crónicas que conduciría a resultados sanitarios distintos.AbstractObjectiveTo analyse the trend in potentially avoidable hospitalisations (PAH) in frail patients or those with chronic conditions in Spain during the period 2002-2013.MethodsAn observational, ecological study was conducted to analyse the trend in age-sex standardised rates of PAH affecting six clinical conditions, and their variation, in the 203 health care areas composing the publicly-funded health system in Spain.ResultsDuring the period 2002-2013, overall PAH standardised rates decreased by 35%, but systematic variation remained moderately high, around 13% above that expected by chance. Angina admissions showed the largest reduction, followed by those for asthma and chronic obstructive pulmonary disease. In contrast, the prevalence of admissions for dehydration doubled.ConclusionsDespite the decrease in PAH rates, systematic variation among areas remains, indicating differences in chronic care management that lead to distinct healthcare outcomes

Amplias variaciones sistemáticas en hospitalizaciones potencialmente evitables en pacientes crónicos: estudio ecológico sobre zonas básicas de salud y áreas sanitarias

Antecedentes y objetivo Las hospitalizaciones potencialmente evitables (HPE) por condiciones crónicas constituyen un problema sanitario que puede ser reflejo de una atención sanitaria de insuficiente calidad. En este trabajo se describen las variaciones sistemáticas en HPE para el conjunto de proveedores del Sistema Nacional de Salud. Materiales y métodos Estudio ecológico sobre datos administrativos en el que se analiza la variación sistemática en las HPE por 6 condiciones crónicas en el período 2013-2015. Para la estimación de la variación se realiza análisis de área pequeña utilizando metodología bayesiana. Resultados Entre 2013 y 2015 se registraron 439.878 ingresos por HPE en el Sistema Nacional de Salud. La variación de tasas de HPE entre zonas básicas de salud (ZBS) extremas fue de hasta 4 veces, con diferencias muy variables dependiendo de la condición analizada El 40% de las ZBS presentó un riesgo de HPE por encima de la esperado. Más allá de la variación sistemática observada entre ZBS, las áreas sanitarias de residencia de los pacientes explicaron un 33% de la variación en las HPE. Sobre estos resultados generales, se observaron diferencias específicas en función de la condición clínica, edad y sexo. Conclusiones La amplia variación sistemática en HPE indica la existencia de un problema de calidad en la atención prestada a pacientes crónicos por el conjunto de proveedores de las áreas sanitarias. La identificación y análisis de aquellas zonas y áreas sanitarias con mejores resultados podría servir de referencia para la mejora de los cuidados en otros proveedores con peor desempeño. Background and objective: Potentially avoidable hospitalisations (PAHs) due to chronic conditions are a healthcare problem that could reflect healthcare of insufficient quality. This study reports the systematic variations in PAHs for the collection of providers of the Spanish National Health System. Materials and methods: We conducted an ecological study on government data, analysing the systematic variation in PAHs for 6 chronic conditions during 2013–2015. To determine the variation, we performed a small area analysis using Bayesian methodology. Results: Between 2013 and 2015, 439, 878 admissions for PAHs were recorded in the Spanish National Health System. There was an up to 4-fold difference in PAH rates between certain basic health areas (BHA), with highly variable differences depending on the analysed condition. Forty percent of the BHAs showed a greater than expected risk of PAH. Beyond the systematic variation observed between BHAs, the healthcare areas of the patients’ residence explained 33% of the variation in PAHs. We observed specific differences in these general results according to clinical condition, age and sex. Conclusions: The wide systematic variation in PAHs suggests a problem of quality in the care provided to chronically ill patients by the providers of healthcare areas in Spain. Identifying and analysing these areas and other healthcare areas with better results could provide a reference for improving the care of other suppliers with poorer performance

Factors associated with hospitalisations in chronic conditions deemed avoidable: Ecological study in the Spanish healthcare system

Objectives: Potentially avoidable hospitalisations have been used as a proxy for primary care quality. We aimed to analyse the ecological association between contextual and systemic factors featured in the Spanish healthcare system and the variation in potentially avoidable hospitalisations for a number of chronic conditions. Methods: A cross-section ecological study based on the linkage of administrative data sources from virtually all healthcare areas (n=202) and autonomous communities (n=16) composing the Spanish National Health System was performed. Potentially avoidable hospitalisations in chronic conditions were defined using the Spanish validation of the Agency for Health Research and Quality (AHRQ) preventable quality indicators. Using 2012 data, the ecological association between potentially avoidable hospitalisations and factors featuring healthcare areas and autonomous communities was tested using multilevel negative binomial regression. Results: In 2012, 151 468 admissions were flagged as potentially avoidable in Spain. After adjusting for differences in age, sex and burden of disease, the only variable associated with the outcome was hospitalisation intensity for any cause in previous years (incidence risk ratio 1.19 (95% CI 1.13 to 1.26)). The autonomous community of residence explained a negligible part of the residual unexplained variation (variance 0.01 (SE 0.008)). Primary care supply and activity did not show any association. Conclusions: The findings suggest that the variation in potentially avoidable hospitalisations in chronic conditions at the healthcare area level is a reflection of how intensively hospitals are used in a healthcare area for any cause, rather than of primary care characteristics. Whether other non-studied features at the healthcare area level or primary care level could explain the observed variation remains uncertain

Valor y enseñanza de la filosofía

En el presente trabajo pretendo hacer una exposición de la enseñanza recibida en el máster de profesorado. Comenzaré por presentar los principios básicos y de valor que considero que se deben tener claros antes de ejercer la docencia en una materia como filosofía. Esto irá enlazado con una presentación de diversos tipos de metodología y métodos de enseñanza, acordes a los nuevos tiempos, mediante los cuales pretendo llevar a cabo el valor que me gustaría dar a mi asignatura una vez esté ejerciendo la docencia. A su vez, trataré de contraponer la enseñanza que pretendo llevar a cabo en mis clases con la realidad práctica que se pueda presentar en el aula. Para ello, haré una descripción en forma de unidad didáctica de mi trabajo realizado en la asignatura de practicum II. Esto me servirá para exponer en una reflexión crítica, las dificultades, diferencias, inconvenientes, similitudes… que he encontrado entre la enseñanza teórica recibida en el máster y la llevada a la práctica de dicho estudio. <br /

Sobre los límites de la eugenesia liberal: un análisis comparativo de las posturas de N. Agar, J. Habermas y ;.J. Sandel.

Este trabajo pretende presentar y comparar algunas de las distintas posiciones existentes en el debate filosófico en torno a la ingeniería genética con el fin de construir una perspectiva amplia que permita identificar los posibles efectos que la aplicación de dichas técnicas biogenéticas supondría tanto a nivel personal como social. Así, en primer lugar se tratarán los argumentos del filósofo norteamericano Nicholas Agar, el cual defiende una “eugenesia liberal” basada en el principio de libertad individual mediante la articulación de un discurso centrado en la disolución de la frontera entre tratamiento y mejora, y entre naturaleza y cultura. Una vez presentada tal propuesta, se expondrán las objeciones de Jürgen Habermas y Michael J. Sandel a esta pretensión eugenésica, las cuales se centran en la pérdida de libertad por parte del sujeto y en cómo ésta afecta tanto al desajuste de las relaciones interpersonales como a la propia autocomprensión como persona.<br /

Federated causal inference based on real-world observational data sources:Application to a SARS-CoV-2 vaccine effectiveness assessment

Introduction Causal inference helps researchers and policy-makers to evaluate public health interventions. When comparing interventions or public health programs by leveraging observational sensitive individual-level data from populations crossing jurisdictional borders, a federated approach (as opposed to a pooling data approach) can be used. Approaching causal inference by re-using routinely collected observational data across different regions in a federated manner, is challenging and guidance is currently lacking. With the aim of filling this gap and allowing a rapid response in the case of a next pandemic, a methodological framework to develop studies attempting causal inference using federated cross-national sensitive observational data, is described and showcased within the European BeYond-COVID&nbsp;project. Methods A framework for approaching federated causal inference by re-using routinely collected observational data across different regions, based on principles of legal, organizational, semantic and technical interoperability, is proposed. The framework includes step-by-step guidance, from defining a research question, to establishing a causal model, identifying and specifying data requirements in a common data model, generating synthetic data, and developing an interoperable and reproducible analytical pipeline for distributed deployment. The conceptual and instrumental phase of the framework was demonstrated and an analytical pipeline implementing federated causal inference was prototyped using open-source software in preparation for the assessment of real-world effectiveness of SARS-CoV-2 primary vaccination in preventing infection in populations spanning different countries, integrating a data quality assessment, imputation of missing values, matching of exposed to unexposed individuals based on confounders identified in the causal model and a survival analysis within the matched&nbsp;population. Results The conceptual and instrumental phase of the proposed methodological framework was successfully demonstrated within the BY-COVID project. Different Findable, Accessible, Interoperable and Reusable (FAIR) research objects were produced, such as a study protocol, a data management plan, a common data model, a synthetic dataset and an interoperable analytical&nbsp;pipeline. Conclusions The framework provides a systematic approach to address federated cross-national policy-relevant causal research questions based on sensitive population, health and care data in a privacy-preserving and interoperable way. The methodology and derived research objects can be re-used and contribute to pandemic&nbsp;preparedness.</p

Timing of surgery for hip fracture and in-hospital mortality: a retrospective population-based cohort study in the Spanish National Health System

<p>Abstract</p> <p>Background</p> <p>While the benefits or otherwise of early hip fracture repair is a long-running controversy with studies showing contradictory results, this practice is being adopted as a quality indicator in several health care organizations. The aim of this study is to analyze the association between early hip fracture repair and in-hospital mortality in elderly people attending public hospitals in the Spanish National Health System and, additionally, to explore factors associated with the decision to perform early hip fracture repair.</p> <p>Methods</p> <p>A cohort of 56,500 patients of 60-years-old and over, hospitalized for hip fracture during the period 2002 to 2005 in all the public hospitals in 8 Spanish regions, were followed up using administrative databases to identify the time to surgical repair and in-hospital mortality. We used a multivariate logistic regression model to analyze the relationship between the timing of surgery (< 2 days from admission) and in-hospital mortality, controlling for several confounding factors.</p> <p>Results</p> <p>Early surgery was performed on 25% of the patients. In the unadjusted analysis early surgery showed an absolute difference in risk of mortality of 0.57 (from 4.42% to 3.85%). However, patients undergoing delayed surgery were older and had higher comorbidity and severity of illness. Timeliness for surgery was not found to be related to in-hospital mortality once confounding factors such as age, sex, chronic comorbidities as well as the severity of illness were controlled for in the multivariate analysis.</p> <p>Conclusions</p> <p>Older age, male gender, higher chronic comorbidity and higher severity measured by the Risk Mortality Index were associated with higher mortality, but the time to surgery was not.</p

El COVID-19: un escenario para trabajar las competencias específicas de pensamiento geográfico en educación secundaria

El presente trabajo fin de máster (TFM) tiene como propósito desarrollar un portafolio crítico de experiencias de aprendizaje para abordar competencias específicas de pensamiento geográfico en la Educación Secundaria. La pandemia de la COVID-19, iniciada en el año 2020, nos ha hecho ver el mundo de una forma diferente a lo que estábamos acostumbrados, y reflexionar sobre los problemas globales y las posibles soluciones que se le pueden dar. La Geografía como ciencia social, puede aportar su punto de vista en estos casos, para dar respuesta a estas situaciones que nos afectan al conjunto de la sociedad. Desde la enseñanza de la geografía, la formación del alumnado debe ir ligada a la comprensión del mundo en el que vive, y se preocupe por los grandes retos que afronta la humanidad. Por último, expondremos un análisis y una valoración crítica del conjunto de las experiencias educativas, que nos servirá para determinar el alcance del objeto de estudio del presente trabajo.<br /