Evaluation et transférabilité des interventions de réduction des inégalités sociales de santé : un programme de recherche interventionnelle

Les inégalités sociales de santé sont particulièrement élevées en France. Si leur réduction est reconnue comme un enjeu de santé publique majeur, les politiques sanitaires restent centrées sur le système de soins et la modification des comportements " individuels ". Les travaux en épidémiologie sociale permettent de mieux comprendre comment ces inégalités se construisent et s'enchaînent tout au long de la vie. Cependant, l'absence de connaissances solides sur les moyens d'agir sur ces déterminants limite le passage à l'intervention. De nombreuses interventions locales sont mises en œuvre mais restent souvent peu décrites, peu évaluées et peu transférées. La thèse s'inscrit dans le champ de la recherche interventionnelle en santé des populations. Dans la première partie, la vision classique séquentielle des programmes de santé publique est déconstruite au profit d'une approche plus systémique. Différents niveaux d'intervention sont présentés, des programmes d'éducation à la santé individuels aux évaluations d'impacts sur la santé (EIS) qui permettent d'agir sur les déterminants sociaux de la santé. A partir d'une critique de l'essai expérimental, d'autres approches évaluatives sont présentées, basées sur une revue de la littérature sur l'" évaluation de programme ", domaine peu développé en France. La seconde partie décrit les résultats d'une recherche sur la transférabilité des interventions, menées à partir du programme AAPRISS (Apprendre et Agir Pour réduire les Inégalités Sociales de Santé). Un modèle visant à décrire les interventions en distinguant leurs " fonctions clés " (potentiellement standardisables et transférables) et leur implémentation, pouvant varier selon les contextes, a été développé à partir de différents projets de prévention inclus dans le méta-programme AAPRISS. Il repose sur l'hypothèse qu'une meilleure description des interventions, basées sur une distinction entre éléments transférables et éléments adaptatifs, constitue un prérequis à son évaluation et son potentiel transfert, et repose sur une co-construction entre professionnels et chercheurs. Dans une troisième partie, ce modèle est utilisé pour le programme AAPRISS lui-même. Les dynamiques d'échange de connaissance et de co-construction intersectorielle et interdisciplinaire sur lesquelles il repose sont analysées. La complexité des déterminants conduisant aux ISS plaide pour des programmes qui revisitant les projets existants plutôt que la création d'une nouvelle intervention visant à les réduire. Mieux comprendre comment fonctionnent ces projets et pouvoir reproduire des processus à même d'agir sur les ISS est essentiel.Social inequalities in health are particularly elevated in France. Decreasing these inequalities has been on the political agenda since 2009. However, knowledge is sparse regarding possible interventions which would contribute to their decrease. Many local-level interventions are implemented, but most often they are not described, not evaluated, nor transferred. This thesis is embedded within the field of population health intervention research. The first part of the thesis focusses on deconstructing the archetypal vision of the intervention within the field of public health, wherein it is considered to be a sequential, technical programme. A systemic approach to interventions is then described. Different levels of intervention are described, from individual health education to Health Impact Assessment (HIA), aiming at addressing social determinants of health. By relying on a critique of the randomised controlled trial, alternative evaluation approaches are detailed, based on a literature review in the field of " programme evaluation " still relatively under developed in France. The second part of the thesis is centred on the results of research on intervention transferability, based on the AAPRISS (Apprendre et Agir Pour réduire les Inégalités Sociales de Santé) programme. A description model has been developed, based on a distinction between the " key functions " of an intervention (that is standardisable and transferable key elements), and their implementation, that can vary across contexts. It has been developed from different prevention projects included within the AAPRISS programme. It relies on the hypothesis that a better description of interventions, relying on a distinction between transferable and adaptive elements, constitutes a useful step to the evaluation and potential transfer of an intervention. The model is built on a knowledge co-construction between project leaders and researchers. In the last part of the thesis, the model is applied to the AAPRISS meta-programme itself. Knowledge exchange and co-construction dynamics on which it relies are analysed. The complexity and multiplicity of the determinants of health and SIH call for revisiting existing programmes more than for the creation of a new programme to reduce SIH

Analyser la transférabilité d’une intervention : application du modèle fonctions clés/implémentation/contexte à un programme de prévention du diabète

International audienceIntroduction: A type 2 diabetes primary prevention programme that was shown to be feasible and effective in 2003 was transferred to another vulnerable district of Reunion Island in 2004, but its short-term effectiveness could not be reproduced. Based on this example, this article analyses whether the key functions/implementation/context model can be useful to : 1- more accurately describe an evaluated intervention ; and 2- identify the factors involved in the transferability of this intervention. Methods: The causality model of the initial programme is described. We then identified the key functions (or theoretical processes) of this initial programme, implementation of these functions, and the context in which the intervention took place. Transfer was analysed by focusing on the differences between the initial programme and the transferred programme in terms of key functions, implementation and context. Results: The causality model involves individual, meso-social, and environmental health determinants. Our analysis of programme transfer highlights differences in : key functions (two key functions dropped, one key function added, one key function modified), implementation (failure to implement, loss/improvement of quality), and context (population and socioeconomic level of the district concerned). Conclusion: This work supports the hypothesis that the key functions/implementation/context model can be useful to improve the description of an intervention, and analyse the factors involved in its transferability.Introduction : Un programme de prévention primaire du diabète de type 2 ayant démontré sa faisabilité et son efficacité en 2003, a été transféré dans un autre quartier vulnérable réunionnais en 2004. Son efficacité à court terme n’a pu être reproduite. À partir de cet exemple, l’objectif de cet article est d’analyser si le fait de recourir au modèle fonctions clés/implémentation/contexte permet : 1- de mieux décrire une intervention évaluée ; 2- d’identifier les facteurs impliqués dans sa transférabilité. Méthodes : L’approche adoptée consistait à décrire le modèle de causalité du programme initial, les fonctions clés (correspondant aux processus théoriques du programme) et leur implémentation, ainsi que le contexte dans lequel cette intervention s’est déroulée. L’analyse des modalités du transfert portait sur les différences entre le programme initial et le programme transféré, en termes de fonctions clés, d’implémentation et de contexte. Résultats : Le modèle de causalité impliquait des déterminants individuels, méso-sociaux et environnementaux de la santé. L’analyse du transfert a mis en évidence des différences au niveau des fonctions clés (deux fonctions clés abandonnées, une fonction clé ajoutée, une fonction clé modifiée), de l’implémentation (échec de mise en œuvre, perte/amélioration de qualité), et des différences de contexte en termes de population et le niveau socio-économique du quartier. Conclusion : Ce travail suggère que le modèle fonctions clés/implémentation/contexte pourrait contribuer à améliorer la description d’une intervention, ainsi que l’analyse des facteurs impliqués dans sa transférabilité

Do the key functions of an intervention designed from the same specifications vary according to context? Investigating the transferability of a public health intervention in France

Abstract Background The processes at play in the implementation of one program in different contexts are complex and not yet well understood. In order to facilitate both the analysis and transfer of interventions, a “key functions/implementation/context” (FIC) model was developed to structure the description of public health interventions by distinguishing their potentially transferable dimensions (their “key functions”) from those associated with their translation within a specific context (their “form”). It was used to describe and compare preschool preventative nutrition interventions routinely implemented across three territories, in accordance with same national specifications. Methods The interventions were independently described by researchers and intervention’s implementers using the FIC model, during several workshops. Their key functions were then classified into 12 themes and compared to assess the extent to which the three interventions were similar. Results Despite being produced from the same set of specifications and having similar objectives, the key functions of the interventions in the three departments mostly reflected the same major themes, they did not overlap and were in some cases very different. In one of the three departments, the intervention was markedly different from those of the other two departments. The historical context of the interventions and the specificities of the local actors appear highly determinant of the key functions described. Conclusions For the interventions that we studied, some of the key functions varied greatly and translated different concepts of health education and modes of intervention to the population. It now seems vital to improve the description of interventions on the ground in order to highlight the key functions on which they are based, which still often remain implicit. The FIC model could be used to complement other models and theories focusing on the description of the implementation process, its determinants or its evaluation. Its interest is to provide a structure for joint reflection by various actors on the transferable aspects of an intervention, its form and its interactions with the context, in order ultimately to analyse or to improve its potential transferability

Les interventions de réduction des inégalités sociales de santé (ISS) : enjeux d’une conception pragmatiste de l’intervention pour la recherche interventionnelle en santé des populations

International audienceTRANSFERISS est un programme de recherche interdisciplinaire visant à interroger la transférabilité des interventions de réduction des Inégalités sociales de santé (ISS) dans le domaine du cancer, par l’analyse de la mise en œuvre d’un programme dans trois contextes différents. Il comprend un volet philosophique dont l’objectif est de faire l’étude des enjeux et implications théoriques et pratiques que soulève la question de la transférabilité des interventions de santé publique. L’étape préliminaire de cette étude porte sur l’identification des consensus, ou des tensions épistémologiques à l’endroit d’un certain nombre de catégories utilisées dans le champ de la santé publique. Parmi ces catégories, celle de l’« intervention » s’avère être centrale.MéthodologieIl s’agit de clarifier et de proposer une analyse conceptuelle de la catégorie « intervention » pour donner un éclairage sur la pluralité de conceptions à l’œuvre, qu’il soit question d’« interventions de santé publique », d’« interventions de santé publique visant la réduction des ISS », et de « recherche interventionnelle ». En s’inspirant de la philosophie pragmatiste, il s’agira de tenter de penser l’« intervention » à partir de l’ensemble de ses implications pratiques ; mais aussi son cadre logique, dont le point de départ est précisément l’événement auquel elle renvoie, et pas les théories sur lesquelles elle semble s’appuyer.Résultats et discussionProposer les grands traits d’une conception pragmatiste de l’« intervention » permettrait de réaliser un diagnostic des enjeux à plusieurs endroits : 1) cette conception est-elle pertinente du point de vue de la recherche interventionnelle en santé des populations, ou tout du moins, telle qu’elle est définie actuellement ? 2) cette conception est-elle compatible avec des démarches de schématisation et de modélisation de l’intervention de santé publique visant la réduction des ISS

A health equity impact assessment umbrella program (AAPRISS) to tackle social inequalities in health: program description

International audienceBackground:The failure to simultaneously address two objectives (increasing the average health of the population and reducing health inequalities) may have led to what has been observed in France so far: an overall decrease in mortality and increase in inequality.Objective:The Apprendre et Agir pour Réduire les Inégalités Sociales de Santé (AAPRISS) methodology is to analyze and modify interventions that are already underway in terms of their potential impact on health inequalities. It relies on partnership between researchers and actors in the health field, as well as policy makers. In this paper, we describe the program and discuss its feasibility and acceptability.Methods:This program is not a single intervention, but a process aiming at assessing and reshaping existing health programs, therefore acting as a kind of meta-intervention. The program develops scientific and methodological support stemming from co-construction methods aimed at increasing equity within the programs. Stakeholders from prevention policy-making and the health care system, as well as researchers, collaborate in defining interventions, monitoring their progress, and choosing indicators, methods and evaluation procedures. The target population is mainly the population of the greater Toulouse area. The steps of the process are described: (1) establishment of AAPRISS governance and partnerships; (2) inclusion of projects; and (3) the projects’ process.Discussion:Many partners have rallied around this program, which has been shown to be feasible and acceptable by partners and health actors. A major challenge is understanding each partner’s expectations in terms of temporality of interventions, expected outcomes, assessment methods and indicators. Analyzing the projects has been quite feasible, and some modifications have been implemented in them in order to take inequalities in health into account