Kunnan erikoissairaanhoidon kustannushallinnan keinot ja niiden käyttämisen esteet

Kunnan erikoissairaanhoidon kustannuksiin voi vaikuttaa Tutkimuksen virikkeenä oli julkisuudessa usein esitetty väite, että kuntien vastuulla olevat erikoissairaanhoidon kustannukset kasvavat rajusti ja että kunnat eivät niihin voi vaikuttaa. Tutkimuksen tavoitteena oli kartoittaa keinoja, joilla kunta voi hallita erikoissairaanhoidon kustannuksia, tunnistaa käytössä olevia ja käyttämättömiä keinoja sekä keinojen käytön esteitä. Tutkimuksessa on teoreettinen osa, jossa jäsennetään kustannusten hallintakeinoja. Tutkimuksen empiirinen aineisto kerättiin kuudesta HUS:n jäsenkunnasta: Helsingistä, Espoosta, Keravalta, Hyvinkäältä, Lapinjärveltä ja Siuntiosta. Erikoissairaanhoidon kustannusten nousua selittävät useat tekijät mm. väestön ikääntyminen, yleinen kustannusten nousu, kasvavat tarpeet, uudet diagnosointi- ja hoitomenetelmät jne. Lisäksi tutkimuksessa nousivat esille: lääkäreiden jatkohoitoon ja tutkimuksiin lähettämisen kynnyksen madaltuminen, potilaiden hoitaminen väärissä paikoissa, HUS johtamisen puutteet sekä henkilöstöön liittyvät tekijät kuten perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon lääkäreiden kokemattomuus, henkilöstön vaihtuvuus, työvoimapula ja reppulääkärit . Kunnilla on käytettävissään kuusi keinoryhmää kustannusten hallinnassa. Näitä ovat tarpeisiin ja kysyntään vaikuttaminen, tarjontaan vaikuttaminen, käyttötilanteen hallinta, organisaation kehittäminen, ostaja- ja omistajaohjaus. Kunnat voivat vaikuttaa kustannuksiinsa sekä lyhyellä että pitkällä tähtäimellä. Keinoja on siis runsaasti ja monelle näistä ei ole edes käytön esteitä. Käytön esteistä nousevat esille henkilöryhminä lääkäri- ja hoitaja-ammattikunnat, poliittiset päättäjät sekä kunnan ja HUS:n johto. Merkittävä este on yleinen muutosvastarinta. Muita esteitä ovat eduskunta, rahan ja resurssien puute sekä toiminnan suuruus. Erikoissairaanhoito ja terveydenhuoltoa johdetaan arviotiedolla. Toimenpiteiden vaikutuksia ei seurata järjestelmällisesti tai ne puuttuvat kokonaan. Seurantajärjestelmät ovat puutteelliset, tai jos niitä on, käyttö ei ole yleistä. Lisäksi johtamisen näkökulmasta erikoissairaanhoidon kustannukset ovat osin tai jopa lähes isännättömiä. Kunnissa kustannusvastuuta ei ole annettu kaupunginjohdosta riittävän alas terveysasemien johtoon. Poliittisella tasolla vastuuta ei ole myöskään selkeästi määritelty. Tahtoa kuitenkin löytyy, sillä terveysasemien johto haluaa kantaa vastuuta kustannuksista. Kunnat ja HUS:n vastakkainasettelu on arkipäivää. Kunnat kokevat voimattomuutta ostajina ja omistajina. Niissä nähdään, että HUS sanelee ja kunnat maksaa. Hoitotakuun lakimuutos vahvisti asetelmaa entisestään, koska sairaanhoitopiireille on säädetty järjestämisvastuu. Yhteistyö lienee tehokkain keino ristiriitojen ratkaisemiseksi. Yhteistyötä on jo tehty lääkäreiden ja johdon välillä sekä kuntien ja henkilöstön välillä. Konkreettisia lopputuloksia on syntynyt, kuten hoitoketjut, hoidon porrastukset ja koulutukset. Kunnissa ei ole kokonaisvaltaisia hankkeita, joissa olisi tavoitteena erikoissairaanhoidon kustannushallinta. Kunnissa on kuitenkin käytössä useita keinoja. Keinoista on eniten käytetty osaamisen varmistamista, tarjontaan vaikuttamista, organisaation rakenteiden kehittämistä sekä hoidon porrastusta. Tärkeimmät käyttämättömät keinot liittyvät organisointiin, prosessien kehittämiseen, osaamisen kehittämiseen ja yhteistyöhön sekä johtamiseen. Jos kunnat voisivat käyttää näitä keinoja vapaasti itsevaltiaan tavoin, niin empiirisen aineiston mukaan HUS:n kunnat voisivat alentaa erikoissairaanhoidon kustannuksia n. 100 milj.euroa/vuosi. (oletus, että taustatekijät säilyvät ennallaan) Kunnissa pitää tehdä pieniä ja isoja päätöksiä. Ennakoivaan terveydenhuoltoon tulee panostaa. Se tulee nähdä hallintorajat rikkoen. Perusterveydenhuollon lääkärillä tulee olla aikaa hoitaa potilaan hoitoketjun päällikkyys. Terveyskäyttäytymiseen ja terveyspalveluiden käyttämiseen tulee vaikuttaa nykyistä enemmän. Lähetehallintaa tulee lisätä; vastuu tästä on perusterveydenhuollon esimiehillä. Tärkeitä ovat myös HUS:n erikoislääkäreiden antamat palautteet lähettävälle lääkärille. Hoidon porrastuksissa tulee huolehtia samalla resursseista ja osaamisesta. HUS:n hallitus vaatii uudistamista siten, että hallituksen kokoa pienennettäisiin 4-8 jäseneen ja jäsenten valinnassa korostettaisiin osaamista. On myös syytä pohtia, voisiko kokeilla jollakin alueella perusterveydenhuollon, vanhustenhuollon ja erikoissairaanhoidon palvelujen yhteen niputtamista. Yleensä terveydenhuollossa on aika rikkoa hoitaja-lääkärisiiloihin perustuva johtaminen sekä muuttaa johdon rekrytointikriteereitä. Paras tutkija tai asiantuntija ei ole aina se sopivin esimies. Erikoissairaanhoidon kustannuksia ei tule tarkastella vain kunnan näkökulmasta. Pahimmillaan voi käydä niin, että kunta tai erikoissairaanhoidon toimija minimoivat kustannuksiaan, mutta lopputuloksena voi syntyä kuitenkin kustannusten kasvua. Olisi järkevää keskittää rahoitus ja ohjaus yhdelle toimijalle. Näin myös eri toimijoiden osaoptimoinnit poistuisivat.Since the economic recession in Finland the costs of specialised health care have risen and are expected to rise still further. The task of the study was to ascertain the means at the municipalities disposal to control the costs of specialised health care, which of these are the most important, used or not used. The study further sought answers to the barriers to the use of means and explores the extent to which is it possible to reduce costs if it were possible to make free use of the means not used at present. The study is qualitative and interdisciplinary. The empirical part applies a case study approach. The municipalities involved are those of the Hospital District of Helsinki and Uusimaa, namely Helsinki, Espoo, Hyvinkää, Kerava, Lapinjärvi and Siuntio. The frame of reference of the study is built on theories and the literature and supplemented with empirical findings. The frame of reference is hierarchical; it progresses from the groups of means for cost control of specialised health care to means and measures. The groups of means in the study are exerting influence over needs and demand, exerting influence over supply, over use, development of the organisation and exerting influence on the organisation outside the municipality through buying and owner guidance. The research shows that the municipalities have at their disposal a large number of means to control the costs of specialised health care. Through these means the municipalities can exert influence over quantities and prices (/unit costs). The empirical findings show that there are in the municipalities no holistic projects in cost control of specialised health care. Much is said about the costs of specialised health care, but real projects to control these are lacking. The municipalities lack a cost-analytical approach, goal-orientedness, systematic monitoring and named individuals to carry the responsibility for the costs of specialist health care. The main means employed by the municipalities are the division of labour in provision of care, co-operation and ensuring expertise, likewise the further development of organisational structures and chains of care. The most used means are ensuring expertise, exerting influence over supply, further developing organisational structures and division of labour in care. The means of the group of means further development of the organisation emerge as a most important unused means. Among the most important unused means are also exerting influence over use and buying in means groups. The most important unused means are related to organisation, process development, development of expertise and cooperation and leadership. Calculated on the basis of the estimates of interviewees the costs in the area of the Hospital District of Helsinki and Uusimaa could be reduced by more the ten million Euros per year if all the most important means could be made use of (assuming that the background factors remain constant). The empirical findings show that many of the barriers to the use of cost control means can be removed or for some of the means they do not exist. The barriers include attitudes of professional groups, including those of the medical and nursing professions. Other barriers mentioned included opposition in various groups of decision-makers such as political decision-makers

Blockchain-teknologia ja älykkäät sopimukset

Blockchain- eli lohkoketjuteknologia on uudenlainen hajautettu teknologiaratkaisu, joka mahdollistaa kryptografian keinoin digitaalisten tietokantojen ylläpitämisen toisilleen tuntemattomien käyttäjien kesken ilman kolmannen luotetun tahon varmistustoimenpiteitä. Vaikka teknologian kuuluisin sovellus lienee virtuaalivaluutta bitcoin, ovat viime vuosina nousseet keskiöön niin kutsutut smart contractit eli älykkäät sopimukset. Näille digitaalisille ja sopimuksenkaltaisille tietokoneohjelmille on ominaista se, että ne toimeenpanevat sisäisen logiikkansa automaattisesti ennalta määriteltyjen lähtötilanteiden toteutuessa ja toisaalta myös hajautetun rakenteensa ansiosta kykenevät estämään sisäisen logiikkansa muuttamisen oikeudettomasti. Lohkoketjuteknologiaa ja älykkäitä sopimuksia on arvioitu etenkin kansallisessa oikeustieteellisessä tutkimuksessamme varsin vähän. Samaan aikaan teknologian ja sen sovellusten lisääntynyt käyttö ja tästä nousevat juridiset kysymykset ovat muodostamassa aiemmin puhtaan teknologisesta ilmiöstä oikeudellista ilmiötä. Tutkielmassa pyritäänkin kuvaamaan lohkoketjuteknologiaa ja älykkäitä sopimuksia kansallisen lainsäädäntömme kontekstissa yleisesityksen muodossa, samalla avaten teemaan liittyvää käsitteistöä ja aihepiirin teknisiä ulottuvuuksia. Tutkielmassa tarkastellaan älykkäiden sopimusten oikeudellista luonnetta, arvioiden samalla sopimusoikeudellisen lainsäädäntömme tilaa uudenlaisille teknologioille perustuvien sopimuskäytäntöjen vallatessa alaa. Tutkielman keskeisenä tavoitteena on selvittää, mikäli sopimuksia voidaan tehdä älykkään sopimuksen muodossa siten, kuin lain varallisuusoikeudellisista oikeustoimista (228/1929) mukainen tarjous-vastaus–mekanismi asiaa sääntelee tai muut oikeuskirjallisuudessa määritellyt sopimuksen konkludenttiset, tosiseikoille perustuvat syntytavat määrittävät. Arviointi perustuu keskeisiltä osin analogiatulkinnan hyödyntämiselle ja sen avulla pyritään ratkaisemaan, mikäli sopimuksen kaltaisesta digitaalisesta ohjelmasta voidaan erottaa sitovalta oikeustoimelta edellytetyt tahdonilmaisut. Erityistä huomioita kiinnitetään lisäksi automaattien kanssa tehtävien oikeustoimien tarkasteluun. Tutkielmassa selvitetään toiseksi oikeustoimilain 32 §:n soveltumista tietokonekoodin muodossa tapahtuneisiin virheisiin ja erehdystilanteisiin. Arviointi tehdään punnintana ilmaisuerehdystä koskevan tulkinnan ja viestin välittämisessä tapahtuneen virheen välillä. Tutkielmassa pyritään selvittämään, missä määrin oikeustoimilakia voidaan hyödyntää uudenlaisten teknisten sopimuskäytäntöjen aiheuttamien ongelmien korjaamiseksi. Tutkielmassa osoitetaan, että sopimuksia voidaan tehdä lähtökohtaisesti myös älykkään sopimuksen muodossa vallitsevan lainsäädäntömme asettamien säännösten puitteissa, joskin tapauskohtaisen arvioinnin merkitys korostuu huomattavasti erimuotoisten älykkäiden sopimusten välillä. Erityistä merkitystä kohdistuu osapuolten toiminnan ulkoisiin tunnusmerkkeihin ja näiden tahdonilmaisut vaikuttavat selittyvän parhaiten automaattiesimerkkiin rinnastuvissa, suorituksia vaihtamalla tapahtuvissa hiljaisissa tahdonilmaisuissa. Älykkäillä sopimuksilla tehtävät, digitaalisessa ympäristössä tapahtuvat erehdykset ja virheet voivat synnyttää suuria haittavaikutuksia. Koodissa oleva virhe voi johtaa älykkään sopimuksen toimimiseen täysin toisella tavalla kuin osapuolet alun perin tarkoittivat. Tutkimuksessa katsotaankin, että tällaisiin tilanteisiin vaikuttaa mahdolliselta soveltaa OikTL 32.1 §:n mukaista ilmaisuerehdystä koskevaa säännöstä. Tätä vastoin, välitysvirhettä koskevan OikTL 32.2 §:n soveltamisala ei vaikuta ulottuvan älykkäisiin sopimuksiin. Tutkielmassa pyritään lopuksi arvioimaan kokoavasti oikeustoimilain tilaa suhteessa erityisesti älykkäiden sopimusten kaltaisiin teknologisiin sovelluksiin. Arvioinnin vertailukohtana hyödynnetään erityisesti oikeustoimilakitoimikunnan mietintöä lain varallisuusoikeudellisista oikeustoimista ajanmukaistamis- sekä uudistamistarpeesta erityisesti automaation ja tietotekniikan kehitystä huomioiden. Tutkielmassa katsotaan oikeustoimilain soveltuneen erityisesti tulkinnan ansiosta melko hyvin kehityksen synnyttämiin uudenlaisiin malleihin, mutta nostetaan samalla esille huomio siitä, tulisiko lain tilaa arvioiva ja teknologiakehityksen huomioiva tarkastelu aloittaa kuitenkin mahdollisimman pian, kun uudenlaiset sopimuksentekovälineet soveltuvat lainsäädäntömme vallitsevaan sopimuskäsitykseen ainoastaan analogian keinoin