Therapeutic Options for the Management of the Cardiorenal Syndrome

Patients with heart failure often present with impaired renal function, which is a predictor of poor outcome. The cardiorenal syndrome is the worsening of renal function, which is accelerated by worsening of heart failure or acute decompensated heart failure. Although it is a frequent clinical entity due to the improved survival of heart failure patients, still its pathophysiology is not well understood, and thus its therapeutic approach remains controversial and sometimes ineffective. Established therapeutic strategies, such as diuretics and inotropes, are often associated with resistance and limited clinical success. That leads to an increasing concern about novel options, such as the use of vasopressin antagonists, adenosine A1 receptor antagonists, and renal-protective dopamine. Initial clinical trials have shown quite encouraging results in some heart failure subpopulations but have failed to demonstrate a clear beneficial role of these agents. On the other hand, ultrafiltration appears to be a more promising therapeutic procedure that will improve volume regulation, while preserving renal and cardiac function. Further clinical studies are required in order to determine their net effect on renal function and potential cardiovascular outcomes. Until then, management of the cardiorenal syndrome remains quite empirical

Η επίδραση της φόρτισης με γλυκόζη και της κατάλληλης υπογλυκαιμικής και αντιλιπιδαιμικής αγωγής στην ενδοθηλιακή λειτουργία και τους φλεγμονώδεις παράγοντες σε ασθενείς με αρχόμενο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2

Statin treatment has been suggested to improve survival in patients with atherosclerosis, partly by improving vascular endothelial function. The elevation of blood glucose levels results into an impairment of endothelial function that promotes atherogenesis, but the effect of statins on glucose-induced impairment of endothelial function and variations of inflammatory markers, is still unknown. We examined the effect of combined therapy with atorvastatin and metformin on glucose-induced endothelial dysfunction and glucose-induced variations of inflammatory molecules in patients with newly diagnosed diabetes mellitus type 2 (DM). Sixty-seven Caucasian subjects with newly diagnosed DM were randomized to receive dietary instructions (n=19, 13 males, 61 + 11.7 years old, BMI: 27.7±3.4 kg/m2) or dietary instructions and atorvastatin 10mg/d (n=15, 8 males, 61.1 + 8.6 years old, BMI: 30.6±6.4 kg/m2) or metformin 850mg/d (n=17, 12 males, age 53.8 + 11 years old, BMI: 28.7±4.5 kg/m2) or metformin 850mg/d and atorvastatin 10mg/d (n=16, 7 males, age 53.1+9.5 years old, BMI: 28.5± 2.1 kg/m2) for 12 weeks, in an open label study. All subjects underwent glucose loading (75gr oral glucose after 12 hours of fasting) at baseline and at the end of the treatment period. Blood samples were obtained at baseline and 3 hours post-loading, while endothelium dependent dilation (EDD, measured by gauge-strain plethysmography) was evaluated at baseline and at 1, 2 and 3 hours post-loading. In addition, serum tumor necrosis factor alpha (TNF-α) and E-selectin levels were determined at baseline and at 3h. The investigators were blinded to the treatment regiments, and all analyses were performed in a blinded way. At baseline, EDD was reduced 1 and 2 hours after glucose-loading in all the study groups (p<0.001). Glucose loading induced an elevation of blood glucose levels at 1 and 2 hours (p<0.001 vs baseline) and returned to baseline at 3 hours, in all groups at baseline and post-treatment. Metformin alone or in combination with atorvastatin significantly reduced resting glucose levels after 12 weeks (p<0.05 for both vs baseline), but only metformin plus atorvastatin partly prevented the glucose-induced elevation of serum glucose at 1h post-loading (p<0.001 vs baseline) and the glucoseinduced decrease of EDD (p<0.05 vs baseline). 167 Serum TNF-α remained unchanged in metformin group at baseline (from 1.36±0.18 to 1.47±0.21 pg/ml p=NS) and after treatment (from 1.44±0.71 to 1.31±0.17 pg/ml, p=NS), while it was reduced in metformin plus atorvastatin group (from 2.3±0.3 to 2.0±0.4 pg/ml, p=NS at baseline and from 1.80±0.2 to 1.65±0.2 pg/ml, p=0.03 after treatment). Serum sE-sel remained unchanged after loading at baseline in metformin group (from 51.0±4.9ng/ml to 49.7±5.3ng/ml, p=NS) and after treatment (from 45.51±3.4ng/ml to 43.3±3.9ng/ml, p=NS), and were reduced in metformin plus atorvastatin group (from 44.2±5.6ng/ml to 41.5±6.2ng/ml, p=NS at baseline, and from 40.8±5.4 to 36.8±5.1ng/ml, p<0.05 after treatment). Glucose-loading blunted endothelial function in patients with newly-diagnosed DM type 2. However, combined treatment with atorvastatin and metformin for 12 weeks, partly prevented the glucose-induced impairment of endothelium dependent dilatation in these subjects and it was statistically significantly better than monotherapy with metformin. In addition, the combination therapy of metformin and atorvastatin partly prevented the glucose-loading induced elevation of glucose levels (at 1 hour), suggesting a better response to glucose intake than monotherapy with metformin and improvement of insulin resistance. Moreover, combined treatment with atorvastatin and metformin reduced the post-glucose loading levels of TNF-α and E-selectin compared to metformin monotherapy, suggesting a better anti-inflammatory effect of the combination therapy.Στην παρούσα μελέτη δείξαμε ότι η οξεία υπεργλυκαιμία που προκαλείται κατά τη φόρτιση με γλυκόζη επιδεινώνει παροδικά την ενδοθηλιο-εξαρτώμενη αγγειοδιαστολή σε ασθενείς με νεοδιαγνωσμένο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και ότι η συνδυασμένη χορήγηση ατορβαστατίνης και μετφορμίνης για 12 εβδομάδες αποτρέπει την επιδείνωση της ενδοθηλιο-εξαρτώμενης αγγειοδιαστολής που παρατηρείται κατά την 1η ώρα μετά τη φόρτιση με γλυκόζη, ως αποτέλεσμα καλύτερης ανταπόκρισης στην πρόσληψη της γλυκόζης και καλύτερης γλυκαιμικής ρύθμισης. Επιπλέον δείξαμε ότι η οξεία υπεργλυκαιμία κατά τη φόρτιση με γλυκόζη δεν επηρεάζει τη φλεγμονώδη κατάσταση στους νεοδιαγνωσμένους διαβητικούς ασθενείς τύπου 2, γεγονός που δείχνει ότι η τελευταία μάλλον είναι αποτέλεσμα της χρόνιας υπεργλυκαιμίας. Από την άλλη μεριά η συνδυασμένη θεραπεία με ατορβαστατίνη και μετφορμίνη κατάφερε να μειώσει τα μετά τη φόρτιση με γλυκόζη επίπεδα του TNF-α και της Ε-σελεκτίνης. Επιπλέον, η ατορβαστατίνη όταν χορηγήθηκε σε συνδυασμό με τη μετφορμίνη, μείωσε τα επίπεδα ηρεμίας (πριν τη φόρτιση) του TNF-α. Αντιθέτως, η μονοθεραπεία με μετφορμίνη φάνηκε αναποτελεσματική στον τομέα αυτόν. Φαίνεται λοιπόν πως στους νεοδιαγνωσμένους διαβητικούς τύπου 2 η συνδυασμένη θεραπεία μετφορμίνης και ατορβαστατίνης έχει ευεργετικές επιδράσεις επί του γλυκαιμικού ελέγχου, των μεταβολών της ενδοθηλιοεξαρτώμενης αγγειοδιαστολής και των φλεγμονωδών διαδικασιών που επάγονται από τη γλυκόζη. Παρόλα αυτά περισσότερες μελέτες απαιτούνται προκειμένου να επιβεβαιωθούν τα ευρήματά μας και να έχουμε περισσότερα στοιχεία και συμπεράσματα σχετικά με την δυνητικά ωφέλιμη δράση της συνδυασμένης θεραπείας με στατίνη και μετφορμίνη σε αρχικά στάδια του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2. Επίσης, είναι πολύ σημαντικό να κατανοήσουμε ότι η θεραπευτική αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 απαιτεί επιθετική και σφαιρική προσέγγιση, προκειμένου να επιτύχουμε το στόχο μας: τον έλεγχο και τη μείωση των γλυκαιμικών και καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου. 164 7. ΠΕΡΙΛΗΨΗ Έχει φανεί ότι η θεραπεία με στατίνες βελτιώνει την επιβίωση των ασθενών με αθηροσκλήρωση, εν μέρει βελτιώνοντας την ενδοθηλιακή λειτουργία. Η αύξηση των επιπέδων της γλυκόζης στο αίμα οδηγεί σε επιδείνωση της ενδοθηλιακής λειτουργίας, η οποία με τη σειρά της προάγει την αθηρογένεση. Εντούτοις, η δράση των στατινών στις επαγόμενες από τη γλυκόζη διαταραχές της ενδοθηλιακής λειτουργίας και στις μεταβολές των φλεγμονωδών δεικτών δεν είναι πλήρως γνωστή. Στην παρούσα μελέτη εξετάσαμε τη δράση της συνδυασμένης θεραπείας με ατορβαστατίνη και μετφορμίνη στην επαγόμενη από τη γλυκόζη ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, και στις επαγόμενες από τη γλυκόζη μεταβολές των φλεγμονωδών μορίων σε ασθενείς με νεοδιαγνωσμένο σακχαρωδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔ). Εξήντα εφτά Καυκάσιοι ασθενείς με νεοδιαγνωσμένο ΣΔ τύπου 2 τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν διαιτητικές οδηγίες (n=19, 13 άνδρες, ηλικίας 61 + 11.7 ετών, BMI: 27.7±3.4 kg/m2) ή διαιτητικές οδηγίες και ατορβαστατίνη 10mg/d (n=15, 8 άνδρες, ηλικίας 61.1 + 8.6 ετών, BMI: 30.6±6.4 kg/m2) ή μετφορμίνη 850mg/d (n=17, 12 άνδρες, ηλικίας 53.8 + 11 ετών, BMI: 28.7±4.5 kg/m2) ή μετφορμίνη 850mg/d και ατορβαστατίνη 10mg/d (n=16, 7 άνδρες, ηλικίας 53.1+9.5 ετών, BMI: 28.5± 2.1 kg/m2), για 12 εβδομάδες. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε δοκιμασία φόρτισης με γλυκόζη (75gr άνυδρης γλυκόζης διαλυμένης σε νερό μετά από 12 ώρες νηστείας), κατά την έναρξη της μελέτης καθώς και στο τέλος της θεραπείας. Δείγματα φλεβικού αίματος ελήφθηκαν πριν τη φόρτιση με γλυκόζη καθώς και 3 ώρες μετά, ενώ η ενδοθηλιοεξαρτώμενη αγγειοδιαστολή (EDD), μετρημένη με πληθυσμογραφία φλεβικής απόφραξης (gauge-strain plethysmography) εκτιμήθηκε πριν από τη φόρτιση, καθώς και 1, 2 και 3 ώρες μετά τη φόρτιση. Επιπρόσθετα, μετρήθηκαν τα επίπεδα του TNF-α και της Ε-σελεκτίνης στον ορό πριν από τη φόρτιση καθώς και 3 ώρες μετά. Οι ερευνητές δεν γνώριζαν τι θεραπεία ελάμβανε κάθε ασθενής και όλες οι αναλύσεις έγιναν με τυφλό τρόπο. Κατά την έναρξη της μελέτης η EDD μειώθηκε στην 1η και 2η ώρα μετά τη φόρτιση με γλυκόζη σε όλες τις ομάδες (p<0.001). Η φόρτιση με γλυκόζη προκάλεσε αύξηση στα επίπεδα της γλυκόζης στον ορό στην 1η και 2η ώρα (p<0.001 έναντι της αρχικής τιμής) και επιστροφή στα αρχικά επίπεδα στις 3 ώρες, σε όλες τις ομάδες τόσο στην έναρξη της μελέτης όσο και μετά τη θεραπεία. Η μονοθεραπεία με μετφορμίνη ή σε συνδυασμό με ατορβαστατίνη για 12 εβδομάδες μείωσε σημαντικά τα επίπεδα 165 γλυκόζης νηστείας στον ορό (p<0.05) για τις δύο ομάδες έναντι των τιμών κατά την έναρξη της μελέτης, όμως μόνο ο συνδυασμός μετφορμίνης και ατορβαστατίνης εν μέρει απέτρεψε την αύξηση της γλυκόζης στον ορό την 1η ώρα μετά τη φόρτιση (p<0.001 έναντι της τιμής νηστείας) και την επαγόμενη από τη γλυκόζη μείωση της ΕDD (p<0.05 έναντι της αρχικής τιμής). Τα επίπεδα του ΤNF-α στο ορό παρέμειναν αμετάβλητα μετά τη φόρτιση με γλυκόζη στην ομάδα της μετφορμίνης τόσο στην έναρξη της μελέτης (από 1.36±0.18 σε 1.47±0.21 pg/ml p=NS), όσο και μετά τη θεραπεία (από 1.44±0.71 σε 1.31±0.17 pg/ml, p=NS), ενώ μειώθηκαν στην ομάδα της συνδυασμένης θεραπείας (από 2.3±0.3 σε 2.0±0.4 pg/ml, p=NS στην έναρξη της μελέτης και από 1.80±0.2 σε 1.65±0.2 pg/ml, p=0.03 μετά τη θεραπεία). Επίσης, η φόρτιση με γλυκόζη δεν είχε καμία επίδραση στα επίπεδα της Ε-σελεκτίνης σε καμία από τις δύο ομάδες κατά την πρώτη εξέταση (p=NS). Παρομοίως, η μονοθεραπεία με μετφορμίνη δεν είχε καμία επίδραση στις επαγόμενες από τη γλυκόζη μεταβολές της Ε-σελεκτίνης, αφού τα κυκλοφορούντα επίπεδά της παρέμειναν αμετάβλητα στις 12 εβδομάδες. Πιο συγκεκριμένα δεν σημειώθηκε αλλαγή τόσο στην έναρξη της μελέτης (από 51.0±4.9ng/ml σε 49.7±5.3ng/ml, p=NS), όσο και μετά (από 45.51±3.4ng/ml σε 43.3±3.9ng/ml, p=NS). Στην ομάδα της συνδυασμένης θεραπείας με μετφορμίνη και ατορβαστατίνη μειώθηκαν από 44.2±5.6ng/ml σε 41.5±6.2ng/ml (p=NS) στην αρχή και από 40.8±5.4 σε 36.8±5.1ng/ml (p<0.05) μετά τη θεραπεία. Συμπερασματικά, η φόρτιση με γλυκόζη επιδείνωσε την ενδοθηλιακή λειτουργία σε ασθενείς με νεοδιαγνωσμένο ΣΔ τύπου 2. Εντούτοις, η συνδυασμένη θεραπεία με ατορβαστατίνη και μετφορμίνη για 12 εβδομάδες, εν μέρει απέτρεψε την επαγόμενη από τη γλυκόζη διαταραχή της ενδοθηλιοεξαρτώμενης αγγειοδιαστολής σε αυτούς τους ασθενείς και ήταν στατιστικά σημαντική συγκριτικά με την ομάδα της μονοθεραπείας με μετφορμίνη. Επίσης, η συνδυασμένη θεραπεία εν μέρει απέτρεψε την αύξηση των επιπέδων γλυκόζης στον ορό την 1η ώρα μετά τη φόρτιση, γεγονός που σημαίνει ότι υπήρξε καλύτερη πρόσληψη της γλυκόζης και άρα μικρότερη αντίσταση στην ινσουλίνη συγκριτικά με τη μονοθεραπεία με μετφορμίνη. Επιπλέον, η συνδυασμένη θεραπεία μείωσε τα μετά τη φόρτιση με γλυκόζη επίπεδα του TNF-α και της Ε-σελεκτίνης συγκριτικά με τη μονοθεραπεία με μετφορμίνη, γεγονός που σημαίνει καλύτερη αντιφλεγμονώδη δράση αυτής._

Common community infections and the risk for coronary artery disease and acute myocardial infarction: Evidence for chronic over-expression of tumor necrosis factor alpha and vascular cells adhesion molecule-1

Background: Although several common community infections have been associated with the risk for coronary artery disease (CAD), their role in the development of acute myocardial infarction (AMI) is still unclear. We examined the prevalence of IgG and IgM (or IgA) antibodies against common infections such as HSV, Hepatitis A (HAV), Helicobacter pylori (HP), cytomegalovirus (CMV) and Chlamydia pneumoniae (CP), in CAD and AMI patients, and their relationship with pro-atherogenic inflammatory molecules. Methods: A total number of 337 subjects were included in this study: 150 patients with angiographically documented stable CAD, 138 patients admitted with AMI and 49 healthy individuals. Serum IgG and IgM against HAV, CMV and HSV, IgG against HP and IgG/IgA against CP were determined in all participants. Serum tumor necrosis factor alpha (TNF-alpha) and soluble vascular cells adhesion molecule (sVCAM-1), were determined by ELISA. Results: Patients with CAD were more likely to have anti-HAV IgG (94.4%), anti-HSV IgG (97.2%) and anti-HP IgG (55.1%) compared to healthy individuals (70.8%, 89.6% and 39.6% respectively, p &lt; 0.05 for all). In multivariate analysis, anti-HAV IgG was an independent predictor of CAD (beta(SE): 0.187(0.075), p = 0.015). Among the CAD patients, the presence of anti-CP IgA was more frequent in those admitted with AMI (39%) compared to those with stable CAD (21%, p &lt; 0.05). Finally, both patients and controls had significantly higher levels of sVCAM-1 and TNF-alpha in the presence of anti-HAV IgG, compared to those without anti-HAV IgG (p &lt; 0.05 for all). Conclusion: Past infections with HAV, HSV and HP are associated with higher risk for coronary atherosclerosis, while the presence of anti-HAV IgG is also associated with higher levels of TNF-alpha and sVCAM-1. Furthermore, the presence of recent infection by CP is associated with higher risk for AMI among CAD patients. These findings are important since they demonstrate that past HAV, HSV and HP infections may affect cardiovascular risk, while recent CP infection may be implicated in the triggering of AMI among CAD patients. (C) 2007 Elsevier Ireland Ltd. All rights reserved

Impact of 6 Weeks of Treatment With Low-Dose Metformin and Atorvastatin on Glucose-Induced Changes of Endothelial Function in Adults With Newly Diagnosed Type 2 Diabetes Mellitus: A Single-Blind Study

Background: Statin treatment has been reported to improve survival in patients with atherosclerosis, partly by improving vascular endothelial function. Elevation of blood glucose concentrations impairs endothelial function and promotes atherogenesis, but the effect of statins on glucose-induced endothelial dysfunction is unknown. Endothelium-dependent dilation (EDD) measured by gauge-strain plethysmography in the forearm is considered to be a reliable marker of endothelial function in forearm resistance vessels. Objective: This study examined the combined effects of metformin and atorvastatin treatment on glucose-induced endothelial dysfunction (as EDD) in patients with newly diagnosed type 2 diabetes mellitus (DM). Methods: Patients with newly diagnosed DM were recruited and were randomly assigned to receive metformin 850 mg/d or metformin 850 mg/d + atorvastatin 10 mg/d for 6 weeks in a single-blind study. All patients underwent glucose loading (75 g oral glucose after 12 hours of fasting) at baseline and at the end of the treatment period. Blood samples were obtained at baseline before glucose loading and 3 hours after loading to determine serum concentrations of cholesterol, lipoproteins, triglycerides, glucose, and glycosylated hemoglobin. EDD was evaluated at baseline and at 1, 2, and 3 hours after loading. The investigators were blinded to the treatment group assignments, and all analyses were performed in a blinded manner. Adverse events (eg, gastrointestinal disorders, myopathy, liver disorders) were monitored based on reported symptoms or signs (eg, myalgias, muscle cramps), clinical examination, and laboratory parameters (eg, increased liver and muscle enzymes). Results: Thirty-two white patients with newly diagnosed type 2 DM were randomly assigned to receive metformin 850 mg/d (n = 17 [12 men]; mean [SD] age, 53.88 [45] years; body mass index [BM], 28.7 [4.5] kg/m(2)) or metformin 850 mg/d + atorvastatin 10 mg/d (n = 15 [6 men]; mean age, 52.53 [37] years; BMI, 28.5 [2.1] kg/m(2)). At baseline, EDD was reduced land 2 hours after glucose loading in both study groups (P &lt; 0.01). Glucose loading was associated with an elevation of blood glucose concentrations at 1 and 2 hours (P &lt; 0.01 vs resting levels before loading), and concentrations returned to resting levels at 3 hours, in both groups at baseline and after treatment. Metformin alone or in combination with atorvastatin was associated with a significant reduction in resting glucose concentrations after 6 weeks (both, P &lt; 0.05 vs baseline), but only the combination of metformin + atorvastatin partly prevented the glucose-induced elevation of serum glucose at 1 hour after loading and the glucose-induced decrease in EDD (both, P &lt; 0.01 vs baseline). Conclusions: Glucose loading blunted endothelial function, with a deterioration in EDD, in these patients with newly diagnosed type 2 DM. However, combined treatment with metformin and atorvastatin for 6 weeks partly prevented the glucose-induced impairment of EDD in these patients, with a significant difference compared with monotherapy with metformin. (Clin Ther 2010;32:1720-1728) (C) 2010 Excerpta Medica Inc

Combined effects of atorvastatin and metformin on glucose-induced variations of inflammatory process in patients with diabetes mellitus

Background: Statin treatment improves survival in patients with atherosclerosis, but their effect on the glucose-induced variations of inflammatory markers, is unknown. We examined the effect of combined therapy with atorvastatin and metformin on glucose-induced variations of inflammatory molecules in patients with newly diagnosed diabetes mellitus type 2 (DM). Methods: Thirty five subjects with newly diagnosed DM were randomized to receive metformin 850 mg/d (M, n=17) or metformin 850 mg/d + atorvastatin 10 mg (n=18). All subjects underwent glucose loading (75 g oral glucose) at baseline and after 12 weeks of treatment. Blood samples were obtained at baseline and 3 h post-loading, while serum tumor necrosis factor alpha (TNF-alpha) levels were determined at baseline and at 3 h. Results: Serum TNF-alpha remained unchanged in metformin at baseline (1.36 +/- 0.18 to 1.47 +/- 0.21 pg/ml p=NS) and after treatment (1.44 +/- 0.71 to 1.31 +/- 0.17 pg/ml, p=NS), while it was reduced in metformin + atorvastatin (2.3 +/- 0.3 to 2.0 +/- 0.4 pg/ml, p=NS at baseline and 1.80 +/- 0.2 to 1.65 +/- 0.2 pg/ml, p=0.03 after treatment). Conclusions: Interestingly, the combination of metformin and atorvastatin partly prevents the glucose-loading induced elevation of glucose levels (at 1 h), suggesting a better response to glucose intake than monotherapy with metformin. In addition, combined treatment with atorvastatin and metformin reduces the post-glucose loading levels of TNF-alpha compared to metformin monotherapy. (C) 2009 Elsevier Ireland Ltd. All rights reserved

Current real-life use of vasopressors and inotropes in cardiogenic shock - adrenaline use is associated with excess organ injury and mortality

Vasopressors and inotropes remain a cornerstone in stabilization of the severely impaired hemodynamics and cardiac output in cardiogenic shock (CS). The aim of this study was to analyze current real-life use of these medications, and their impact on outcome and on changes in cardiac and renal biomarkers over time in CS. The multinational CardShock study prospectively enrolled 219 patients with CS. The use of vasopressors and inotropes was analyzed in relation to the primary outcome, i.e., 90-day mortality, with propensity score methods in 216 patients with follow-up data available. Changes in cardiac and renal biomarkers over time until 96 hours from baseline were analyzed with linear mixed modeling. Patients were 67 (SD 12) years old, 26 % were women, and 28 % had been resuscitated from cardiac arrest prior to inclusion. On average, systolic blood pressure was 78 (14) and mean arterial pressure 57 (11) mmHg at detection of shock. 90-day mortality was 41 %. Vasopressors and/or inotropes were administered to 94 % of patients and initiated principally within the first 24 hours. Noradrenaline and adrenaline were given to 75 % and 21 % of patients, and 30 % received several vasopressors. In multivariable logistic regression, only adrenaline (21 %) was independently associated with increased 90-day mortality (OR 5.2, 95 % CI 1.88, 14.7, p = 0.002). The result was independent of prior cardiac arrest (39 % of patients treated with adrenaline), and the association remained in propensity-score-adjusted analysis among vasopressor-treated patients (OR 3.0, 95 % CI 1.3, 7.2, p = 0.013); this was further confirmed by propensity-score-matched analysis. Adrenaline was also associated, independent of prior cardiac arrest, with marked worsening of cardiac and renal biomarkers during the first days. Dobutamine and levosimendan were the most commonly used inotropes (49 % and 24 %). There were no differences in mortality, whether noradrenaline was combined with dobutamine or levosimendan. Among vasopressors and inotropes, adrenaline was independently associated with 90-day mortality in CS. Moreover, adrenaline use was associated with marked worsening in cardiac and renal biomarkers. The combined use of noradrenaline with either dobutamine or levosimendan appeared prognostically similar