КОРЕКЦІЯ ПРООКСИДАНТНО-АНТИОКСИДАНТНОЇ РІВНОВАГИ В ПАЦІЄНТІВ ІЗ КРИТИЧНОЮ ІШЕМІЄЮ НИЖНІХ КІНЦІВОК ТА ВИСОКИМ РИЗИКОМ РОЗВИТКУ РЕПЕРФУЗІЙНО-РЕОКСИГЕНАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ

Introduction. Obliterating atherosclerosis of the main peripheral vessels accounts for more than 20 % of all cardiovascular pathologies, that is, more than 3 % of the total population. At the present stage, the problem of treating patients with terminal stages of occlusive diseases of the lower limb arteries – “critical ischemia”, which corresponds to 3–4 stages of chronic ischemia according to B.V. Pokrovskyi or III–IV by Fontaine classification, is becoming especially acute. The aim of the study – to learn the possibility of correcting the prooxidant-antioxidant systems in patients with chronic critical lower limb ischemia and a high risk of reperfusion – reoxygenation complications after reconstructive operations. Research Methods. The analysis is based on a comprehensive examination and surgical treatment of 220 patients with obliterating atherosclerosis of the aorta and major arteries of the lower extremities. The activity of the constituents of the prooxidant-antioxidant system was determined using spectrophotometric methods, the optical density was measured on a Biomat 5 spectrophotometer (UK). Results and Discussion. In order to adjust the prooxidant-antioxidant balance, alpha-tocopherol and quercetin were prescribed in the preoperative period. The use of drugs allowed to stabilize the activity of the prooxidant-antioxidant system at the time of surgery. In particular, in the indicated period, the activity of free radical oxidation decreased, as evidenced by a decrease in 1.3 (p<0.05) times the content of active thiobarbituric acid products in blood serum. At the same time, a decrease of 1.5 (p<0.05) times in the blood serum superoxide dismutase was noted due to a slight increase in the catalase content and a constant content of ceruloplasmin. The results of the study confirm that revascularization of the lower extremities promotes the activation of the prooxidant-antioxidant system and, above all, an increase in the activity of free-radical oxidation.  Conclusion. The use of alpha-tocopherol and quercetin in patients with a high risk of reperfusion-reoxygenation complications in the preoperative period helps to prevent significant disturbances in the development of endothelial dysfunction and impaired functioning of the microvasculature due to the increased ability of prooxidant-antioxidant balance.Вступление. Облитерирующий атеросклероз магистральных периферических сосудов составляет более 20 % случаев всей сердечно-сосудистой патологии, то есть более 3 % общей численности населения. На современном этапе особую остроту приобретает проблема лечения больных с терминальными стадиями окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей – “критической ишемией”, что соответствует 3–4 стадиям хронической ишемии по классификации Б. В. Покровского или III–IV – по Fontaine. Цель исследования – изучить возможность коррекции прооксидантно-антиоксидантной системы у пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей и высоким риском развития реперфузионно-реоксигенационных осложнений после реконструктивных операций. Методы исследования. В основу работы положен анализ комплексного обследования и хирурги­ческого лечения 220 больных облитерирующим атеросклерозом аорты и магистральных артерий нижних конечностей. Активность составляющих прооксидантно-антиоксидантной системы определяли с помощью спектрофотометрических методов, оптическую плотность измеряли на спектрофотометре “Biomat 5” (Великобритания). Результаты и обсуждение. С целью коррекции прооксидантно-антиоксидантного равновесия в предоперационный период назначали альфа-токоферол и кверцитин. Применение препаратов позволило стабилизировать активность прооксидантно-антиоксидантной системы на момент проведения операционного вмешательства. В частности, в указанный период снизилась активность свободнорадикального окисления, о чем свидетельствовало уменьшение в 1,3 раза (р<0,05) содержания активных продуктов тиобарбитуровой кислоты в сыворотке крови. В то же время снизилось в 1,5 раза (р<0,05) содержание в сыворотке крови супероксиддисмутазы при незначительном возрастании содержания каталазы и постоянном содержании церулоплазмина. Результаты исследования подтверждают, что реваскуляризация нижних конечностей способствует активации прооксидантно-антиоксидантной системы и, прежде всего, повышению активности свободнорадикального окисления. Вывод. Применение в предоперационный период у пациентов с высоким риском возникновения реперфузионно-реоксигенационных осложнений альфа-токоферола и кверцитина позволяет предотвратить значительные нарушения развития эндотелиальной дисфункции и ухудшение функционирования микроциркуляторного русла за счет повышенной способности прооксидантно-антиоксидантного равновесия.Вступ. Облітеруючий атеросклероз магістральних периферичних судин становить більше 20 % випадків усієї серцево-судинної патології, тобто понад 3 % загальної кількості населення. На сучасному етапі особливої гостроти набуває проблема лікування хворих із термінальними стадіями оклюзивних захворювань артерій нижніх кінцівок – “критичною ішемією”, що відповідає 3–4 стадіям хронічної ішемії за класифікацією Б. В. Покровського або ІІІ–IV – за Fontaine. Мета дослідження – вивчити можливість корекції прооксидантно-антиоксидантної системи в пацієнтів із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок та високим ризиком розвитку реперфузійно-реоксигенаційних ускладнень після реконструктивних операцій. Методи дослідження. В основу роботи покладено аналіз комплексного обстеження та хірургічного лікування 220 хворих на облітеруючий атеросклероз аорти і магістральних артерій нижніх кінцівок. Активність складових прооксидантно-антиоксидантної системи визначали за допомогою спектрофотометричних методів, оптичну густину вимірювали на спектрофотометрі “Biomat 5” (Велика Британія). Результати й обговорення. З метою корекції прооксидантно-антиоксидантної рівноваги в передопераційний період призначали альфа-токоферол та кверцитин. Застосування препаратів дало можливість стабілізувати активність прооксидантно-антиоксидантної системи на момент проведення операційного втручання. Зокрема, у вказаний період знизилась активність вільнорадикального окиснення, про що свідчило зменшення в 1,3 раза (р<0,05) вмісту активних продуктів тіобарбітурової кислоти в сироватці крові. Водночас знизився в 1,5 раза (р<0,05) вміст у сироватці крові супероксиддисмутази при незначному зростанні вмісту каталази та незмінному вмісті церулоплазміну. Результати дослідження підтверджують, що реваскуляризація нижніх кінцівок сприяє активації прооксидантно-антиоксидантної системи і, передусім, підвищенню активності вільнорадикального окиснення. Висновок. Застосування в передопераційний період у пацієнтів із високим ризиком виникнення реперфузійно-реоксигенаційних ускладнень альфа-токоферолу і кверцитину дає можливість запобігти значним порушенням розвитку ендотеліальної дисфункції та погіршенню функціонування мікроциркуляторного русла за рахунок підвищеної здатності прооксидантно-антиоксидантної рівноваги

Хірургічна тактика при поєднаному стенотично-оклюзивному ураженні екстракраніальних артерій та аорто/клубово-стегнової зони

The aim of the work: to prevent the development of neurological complications in the surgical treatment of combined atherosclerotic lesions of the extracranial arteries and the aorto/ilio-femoral zone. Materials and Methods. A total of 133 patients with combined stenotic-occlusive lesions of the extracranial arteries (ECA) and the aorto/iliac-femoral segment (AIFS) were examined and operated on. 102 patients were diagnosed with various options for atherosclerotic occlusion of AIFS. Problem lower extremity in the indicated group of patients in 64 cases was characterized by III-IV stages. Chronic critical lower limb ischemia (CCLLI) in 33 – stage IIIA in 7 – stage IIB, chronic arterial insufficiency (CAI) (according to the classification of Fontaine R. taking into account the criteria of the European working group 1992), contralateral lower extremity – stage IIB CAI. 29 patients were diagnosed with various variants of atherosclerotic occlusion of the ilio-femoral arterial bed. The lower limb with occlusion of the ileal-femoral segment in 15 observations was characterized by stage IIB CAI, in 16 – stage IIIA CAI, contralateral lower extremity – stage IIA CAI. In 133 patients, the ECA occlusive stenotic process was diagnosed. Isolated lesion of the internal femoral artery (IFA) was diagnosed in 94 cases, common femoral artery (CFA) – in 25 patients. In 81 of them, it was combined with the stenotic process at the level of 22 – 34 % of contralateral IFA. The occlusive-stenotic process in the BCS and the bifurcation of the OCA and the ICA are diagnosed in 12 cases. In two patients, OCA bifurcation stenosis was combined with PKA occlusion. In 51 (38.4 %) the compensated stage of cerebral circulatory failure was established, in 82 (61.7 %) observations – the stage of relative compensation. Results and Discussion. When conducting reconstructive surgery with simultaneous occlusive-stenotic lesions of ECA and A/IFS, surgical tactics were applied in which simultaneous surgical intervention is performed on both arterial zones, taking into account the dominant lesion of one of the arterial system and possible postoperative transformation of central hemodynamics When performing reconstructive restorative operations with simultaneous occlusive-stenotic lesion of ECA and A/IFS, the early postoperative period was characterized by the development of transient ischaemic attack (TIA) in 12 (9.2 %) cases, rhythm and conduction disturbance of the heart muscle – in 10 (7.5 %) cases, transient renal failure – in 11 (8.3 %) cases and interstitial pulmonary edema – in 2 (1.5 %).Цель работы: предупредить развитие неврологических осложнений при хирургическом лечении сочетанного атеросклеротического поражения экстракраниальных артерий и аорто/подвздошно-бедренной зоны. Материалы и методы. Обследовано и прооперировано 133 пациента с сочетанным стенотически-окклюзионным поражением экст­ракраниальных артерий (ЭКА) и аорто/подвздошно-бедренного сегмента (АПБС). В 102 пациентов диагностированы различные варианты атеросклеротической окклюзии АПБС. Проблемная нижняя конечность в указанной группе пациентов в 64 наблюдениях характеризовалась IIIБ-IV ст. хронической критической ишемии нижней конечности (ХКИНК), в 33 – ІІІА ст., в 7 – IIБ ст. хронической артериальной недостаточности (ХАН) (по классификации Fontaine R. с учетом критериев Европейской рабочей группы 1992), контрлатеральная нижняя конечность – IIБ ст. ХАН. У 29 пациентов диагностированы различные варианты атеросклеротической окклюзии подвздошно-бедренного артериального русла. Нижняя конечность с окклюзией подвздошно-бедренного сегмента в 15 наблюдениях характеризовалась IIБ ст. ХАН, в 16 – ІІІА ст. ХАН, контрлатеральная нижняя конечность – ІІА ст. ХАН. В 133 пациентов диагностирован окклюзионно-стенотический процесс ЭКА. Изолированное поражение внутренней бедренной артерии (ВБА) диагностировано у 94 наблюдениях, общей бедренной артерии (ОБА) – у 25 больных. В 81 оно сочеталось с стенотическим процессом на уровне 22 – 34 % контрлатеральной ВБА. Распространенный окклюзивно-стенотический процесс в БЦС и бифуркация ВБА и ОБА – диагностировано в 12 наблюдениях. У двух пациентов стеноз бифуркации ОБА сочетался с окклюзией ПкА. В 51 (38,4 %) установлено компенсированную стадию недостаточности мозгового кровообращения, в 82 (61,7 %) наблюдениях – стадию относительной компенсации. Результаты исследований и их обсуждение. При проведении реконструктивно-восстановительных операций при одновременном окклюзионно-стенотическом поражении ЭКА и А/ПБС применили хирургическую тактику, при которой осуществляется одномоментное хирургическое вмешательство на обеих артериальных зонах с учетом доминирующего поражения одного из артериальных бассейнов и возможной послеоперационной трансформацией центральной гемодинамики. При проведении реконструктивно-восстановительных операций при одновременном окклюзионно-стенозирующем поражении ЭКА и А/ПБС ранний послеоперационный период характеризовался развитием транзиторной ишемической атаки (ТИА) у 12 (9,2 %) наблюдениях, нарушением ритма и проводимости сердечной мышцы – у 10 (7,5 %) наблюдениях, преходящей почечной недостаточностью – у 11 (8,3 %) наблюдениях и интерстициальным отеком легких – в 2 (1,5 %).Мета роботи: попередити розвиток неврологічних ускладнень при хірургічному лікуванні поєднаного атеросклеротичного ураження екстракраніальних артерій та аорто/клубово-стегнової зони. Матеріали і методи. Обстежено та прооперовано 133 пацієнти із поєднаним стенотично-оклюзивним ураженням екстракраніальних артерій (ЕКА) та аорто/клубово-стегнового сегмента (АКСС). У 102 пацієнтів діагностовано різні варіанти атеросклеротичної оклюзії АКСС. Проблемна нижня кінцівка у вказаної групи пацієнтів у 64 спостереженнях характеризувалась ІІІБ-ІV ст. хронічної критичної ішемії нижньої кінцівки (ХКІНК), у 33 – ІІІА ст., у 7 – ІІБ ст. хронічної артеріальної недостатності (ХАН) (за класифікацією Fontaine R. з врахуванням критеріїв Європейської робочої групи 1992), контрлатеральна нижня кінцівка – ІІБ ст. ХАН. У 29 пацієнтів діагностовано різні варіанти атеросклеротичної оклюзії клубово-стегнового артеріального русла. Нижня кінцівка із оклюзією клубово-стегнового сегмента у 15 спостереженнях характеризувалась ІІБ ст. ХАН, у 16 – ІІІА ст. ХАН, контрлатеральна нижня кінцівка – ІІА ст. ХАН. У 133 пацієнтів діагностовано оклюзійно-стенотичний процес ЕКА. Ізольоване ураження внутрішньої стегнової артерії (ВСА) діагностовано у 94 спостереженнях, зовнішньої стегнової артерії (ЗСА) – у 25 хворих. У 81 хворого воно поєднувалось із стенотичним процесом на рівні 22–34 % контрлатеральної ВСА. Поширений оклюзивно-стенотичний процес у БЦС та біфуркація ЗСА і ВСА – діагностовано в 12 спостереженнях. У двох пацієнтів стеноз біфуркации ЗСА поєднувався із оклюзією ПкА. У 51 (38,4 %) встановлено компенсовану стадію недостатності мозкового кровообігу, у 82 (61,7 %) спостереженнях – стадію відносної компенсації. Результати досліджень та їх обговорення. При проведенні реконструктивно-відновних операцій при поєднаному оклюзивно-стенотичному ураженні ЕКА та А/КСС застосували хірургічну тактику, при якій здійснюється одномоментне хірургічне втручання на обох артеріальних зонах із врахуванням домінуючого ураження одного із артеріальних басейнів та можливої післяопераційної трансформації центральної гемодинаміки. При проведенні реконструктивно-відновних операцій при поєднаному оклюзивно-стенозуючому ураженні ЕКА та А/КСС ранній післяопераційний період характеризувався розвитком транзиторної ішемічної атаки (ТІА) у 12 (9,2 %) спостереженнях, порушенням ритму і провідності серцевого м’яза – у 10 (7,5 %) спостереженнях, минущою нирковою недостатністю – у 11 (8,3 %) спостереженнях та інтерстиціальним набряком легень – у 2 (1,5 %)

ПОВТОРНА РЕВАСКУЛЯРИЗАЦІЯ РЕЦИДИВУ ХРОНІЧНОЇ АРТЕРІАЛЬНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ У ПАЦІЄНТІВ ПІСЛЯ РЕКОНСТРУКЦІЇ АОРТО/КЛУБОВО-СТЕГНОВОЇ ЗОНИ

The aim of the work. To improve the results of repeated revascularization of the arterial bed of the lower extremities in patients with relapse of chronic arterial insufficiency in the late postoperative period after aorto/iliofemoral region. Materials and Methods. The results of surgical treatment of 522 patients were monitored during 2006–2019. 353 patients were subjected to surgery, 260 of whom had disturbed blood flow in the thigh-popliteal segment. 159 patients were treated in the specified time for occlusive-stenotic lesion of the iliofemoral zone, 94 of whom had blood flow disorder along the femoral and popliteal arterial bed. At the time of primary surgery, 228 patients were diagnosed with chronic arterial insufficiency (CAI) degree IIIA (according to the Fontaine R. classification, taking into account the criteria of the European Working Group (1992)), in 189 – KhKINC IIB-IV degree, in 98 – CAI degree IIB. 92 (17.6 %) patients were diagnosed with hemodynamically significant stenosis of the extracranial arteries, 75 of them patients underwent surgery on the vessels of the neck in the conditions of surgical treatment of atherosclerotic lesions of the aorto/iliofemoral-popliteal arterial area. Results and Discussion. In 78 patients with recurrent chronic arterial insufficiency of the lower extremities in the distant postoperative period, re-operative intervention was performed taking into account the features of primary revascularization of the arterial bed, localization of the stenotically occlusive process, its combination and the prevalence of atherosclerotic. Re-revascularization was complicated by the development of the thrombosis of the reconstruction segment (10 cases, representing 12.8 % of observations). Conclusions. Non-standard, technically sophisticated, multilevel surgery is the major revascularizing intervention in patients with relapsed chronic arterial insufficiency. For revascularization of the tibial arterial segment, thigh/popliteal and tibial autovenous bypass was used and endovascular balloon angioplasty was used.Мета роботи. Покращити результати повторної реваскуляризації артеріального русла нижніх кінцівок у пацієнтів із рецидивом хронічної артеріальної недостатності у віддаленому післяопераційному періоді після реконструкції аорто/клубово-стегнової зони. Матеріали і методи. Протягом 2006–2019 рр. простежено віддалені результати хірургічного лікування 522 хворих. Оперативне втручання проведено 353 пацієнтам, з яких у 260 мало місце порушення кровотоку по стегно-підколінному сегменті. У вказані терміни прооперовано 159 пацієнтів із приводу оклюзивно-стенотичного ураження клубово-стегнової зони, з яких у 94 мало місце порушення кровоплину по стегно-підколінному артеріальному руслі. На час первинного хірургічного втручання у 228 пацієнтів діагностовано хронічну артеріальну недостатність (ХАН) ІІІА ст. (за класифікацією R. Fontaine з урахуванням критеріїв Європейської робочої групи (1992)), у 189 – ХКІНК ІІІБ–ІV ст., у 98 – ХАН ІІБ ст. У 92 (17,6 %) хворих був гемодинамічно значимий стеноз екстракраніальних артерій, з них 75 проведено оперативне втручання на судинах шиї в умовах хірургічного лікування атеросклеротичного ураження аорто/клубово-стегно-підколінного артеріального русла. Результати й обговорення. У 78 пацієнтів із рецидивом хронічної артеріальної недостатності нижніх кінцівок у віддаленому післяопераційному періоді повторне оперативне втручання здійснювали з урахуванням особливостей первинної реваскуляризації артеріального русла, локалізації стенотично оклюзивного процесу, його поєднання та поширення атеросклеротичного процесу. Повторна реваскуляризація ускладнилася розвитком тромбозу сегмента реконструкції (10 випадків, що становить 12,8 % спостережень). Висновки. Основним реваскулярним втручанням у пацієнтів із рецидивом хронічної артеріальної недостатності є нестандартні, технічно складні, багаторівневі решунтуючі операції. При реваскуляризації гомілкового артеріального сегмента використовували стегно/підколінно-гомілкове аутовенозне шунтування та ендоваскулярну ангіопластику

СИСТЕМНА ЗАПАЛЬНА ВІДПОВІДЬ ЗА УМОВИ ХРОНІЧНОЇ КРИТИЧНОЇ ІШЕМІЇ НИЖНІХ КІНЦІВОК ТА ВИСОКИМ РИЗИКОМ РОЗВИТКУ РЕПЕРФУЗІЙНОГО СИНДРОМУ

The basis of the work is based on the analysis of complex examination and surgical treatment of 220 patients with obliterative aortic atherosclerosis and trunk arteries of the lower extremities. Patients with high risk of reperfusion complications (group II) are characterized by high activity of the systemic inflammatory response. In particular, the content of CR-protein, lactate, and fibrinogen in blood serum in patients of Group II exceeded the SIRS values of patients in group І in 1,2-1,9 (p<0,05) times. Analyzing the results of the calculation of integral hematological indices in patients with atherosclerotic obliteration of the lower limb arteries, it was found that they reflect the level of SIRS activity in both groups of the above-mentioned patients. It is found that they are significantly higher in patients of group ІІ. Describing the oxidative capacity of both neutrophils and monocytes, it was higher at all stages of patient treatment, comparing it with the oxidative capacity of neutrophils and monocytes of healthy individuals. But it was more pronounced in patients with high risk of reperfusion complications.В основу работы положен анализ комплексного обследования и хирургического лечения 220 больных С облитерущим атеросклерозом аорты и магистральных артерий нижних конечностей. Пациенты с высоким риском развития реперфузионных осложнений (II группа) характеризуются высоким уровнем активности системного воспалительного ответа. В частности, содержание CR-белка, лактата, фибриногена в сыворотке крови у пациентов II группы превышал в 1,2-1,9 (р <0,05) раза показатели SIRS пациентов I группы. Анализируя результаты вычитания интегральных гематологических индексов у пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей установлено, что они отражают уровень активности SIRS в обеих группах вышеупомянутых больных. Установлено, что они значительно выше у пациентов II группы. Характеризуя оксидативного способность как нейтрофилов, так и моноцитов, то она на всех этапах лечения пациентов была выше, по сравнению с оксидативный способностью нейтрофилов и моноцитов здоровых лиц. Но она была более выражена у пациентов с высоким риском развития реперфузионных осложнений.В основу роботи покладено аналіз комплексного обстеження та хірургічного лікування 220 хворих на облітеручий атеросклероз аорти та магістральних артерій нижніх кінцівок. Пацієнти із високим ризиком розвитку реперфузійних ускладнень (ІІ група) характеризуються високим рівнем активності системної запальної відповіді. Зокрема, вміст CR-білка, лактату, фібриногену в сироватці крові у пацієнтів ІІ групи перевищував у 1,2-1,9 (р<0,05) раза показники SIRS пацієнтів І групи. Аналізуючи результати вирахування інтегральних гематологічних індексів у пацієнтів із облітеруючим атеросклерозом артерій нижніх кінцівок, встановлено, що вони відображають рівень активності SIRS в обох групах вищезазначених хворих. Встановлено, що вони значно вищі у пацієнтів ІІ групи. Характеризуючи оксидативну здатність як нейтрофілів, так і моноцитів, ми виявили що вона на всіх етапах лікування пацієнтів була вищою порівняно з оксидативною здатністю нейтрофілів і моноцитів здорових осіб. Але вона була більш вираженою у пацієнтів із високим ризиком розвитку реперфузійних ускладнень

Питання патогенезу діабетичної полінейропатії

A bibliographical review deals with modern concepts of the pathogenesis of diabetic polyneuropathy, whose knowledge and generalization is an indispensable component for etiopathogenetic treatment of the pathology inquestion.Библиографический обзор посвящен современным представлениям о патогенезе диабетической полинейропатии, знания и обобщение которых является необходимым компонентом для этиопатогенетического лечения осложнений сахарного диабета.В огляді літератури наведені сучасні уявлення про патогенез діабетичної полінейропатії, знання і узагальнення якого є необхідною складовою етіопатогенетичного лікування даної патології

“We are toothless and hanging, but optimistic”: sub county managers’ experiences of rapid devolution in coastal Kenya

Background In March 2013, Kenya transitioned from a centralized to a devolved system of governance. Within the health sector, this entailed the transfer of service provision functions to 47 newly formed semi-autonomous counties, while policy and regulatory functions were retained at the national level. The devolution process was rapid rather than progressive. Methods We conducted qualitative research within one county to examine the early experiences of devolution in the health sector. We specifically focused on the experience of change from the perspective of sub-county managers, who form the link between county level managers and health facility managers. We collected data by observing a diverse range of management meetings, support supervision visits and outreach activities involving sub-county managers between May 2013 and June 2015, conducting informal interviews wherever we could. Informal observations and interviews were supplemented by fifteen tape recorded in depth interviews with purposively selected sub-county managers from three sub-counties. Results We found that sub county managers as with many other health system actors were anxious about and ill-prepared for the unexpectedly rapid devolution of health functions to the newly created county government. They experienced loss of autonomy and resources in addition to confused lines of accountability within the health system. However, they harnessed individual, team and stakeholder resources to maintain their jobs, and continued to play a central role in supporting peripheral facility managers to cope with change. Conclusions Our study illustrates the importance in accelerated devolution contexts for: 1) mid-level managers to adopt new ways of working and engagement with higher and lower levels in the system; 2) clear lines of communication during reforms to these actors and 3) anticipating and managing the effect of change on intangible software issues such as trust and motivation. More broadly, we show the value of examining organisational change from the perspective of key actors within the system, and highlight the importance in times of rapid change of drawing upon and working with those already in the system. These actors have valuable tacit knowledge, but tapping into and building on this knowledge to enable positive response in times of health system shocks requires greater attention to sustained software capacity building within the health system.</p