Manifestações endócrino-metabólicas na tuberculose

ABSTRACTIn the present paper, the authors reviews the endocrine and metabolic manifestations in tuberculosis. Disorders as adrenal insufficiency, the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH), hypercalcemia, endocrine effects of antituberculous drugs, hypopituitarism, tuberculous involvement of the thyroid gland and pancreas and chest radiograph presentation in diabetes mellitus are discussed.In the literature, several reports support the presence of abnormal calcium metabolism in tuberculosis.REV PORT PNEUMOL 2003; IX (4): 353-35

Muscarinic receptors and chronic obstructive pulmonary disease: From Biology to clinical practice

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) caracteriza-se por persistente e geralmente progressiva limitação do fluxo de ar associada com uma resposta inflamatória crônica nas vias aéreas e pulmões em resposta a partículas ou gases nocivos. A prescrição de medicamentos como os antimuscarínicos é um item importante para a reabilitação pulmonar em pacientes com DPOC porque melhoram os sintomas, particularmente a dispneia e a capacidade de fazer as atividades diárias. Há evidências de alguns estudos de que também reduzam a tendência a exacerbações. Não há evidências de que broncodilatadores reduzam complicações sistêmicas, comorbidades ou tenham influência sobre a mortalidade.The chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is characterized by persistent and often progressive airflow limitation associated with a chronic severe inflammatory response in the airways and lungs in response to noxious particles or gases. The prescription of drugs such a muscarinic antagonist is an important step for pulmonary rehabilitation in patients with COPD because they improve symptoms, particularly dyspnea and the ability to do daily activities. There is evidence of some studies also tend to reduce exacerbations. There is no evidence that bronchodilators reduce systemic complications, comorbidities or have influence on mortality

mall airways in chronic obstructive pulmonary disease: why ignore them on spirometry report?

De acordo com a Organização Mundial da Saúde, a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) foi a quarta causa de morte em todo o mundo em 2012. O distúrbio das pequenas vias aéreas é um elemento importante na DPOC. O estreitamento das pequenas vias aéreas é a causa principal de aumento da resistência do fluxo de ar na DPOC. Há evidências que lesões das vias aéreas pequenas ocorrem no início da história natural da DPOC. Assim, é importante que a espirometria e outros testes, como a oscilometria de impulso, sejam usados para o diagnóstico de doenças das pequenas vias aéreas. No laudo de espirometria, as medidas do fluxo expiratório médio máximo (MMEF25%-75% ou FEF25%-75%) devem ser consideradas usando as variáveis primárias, após diagnosticada ausência de obstrução. Se a relação VEF1 /CVF% for limítrofe, uma redução no MMEF25%-75% ou outros fluxos terminais corrigidos para a capacidade vital forçada ou também o tempo expiratório forçado elevado, diagnosticam a obstrução do fluxo em pequenas vias aéreas em indivíduos respiratórios sintomáticos.According to World Health Organization the chronic obstructive pulmonary disease (COPD) was the fourth cause of death worldwide in 2012.The disorder of small airways is an important element in COPD. Narrowing of small airways is the major cause of increased airflow resistance in COPD, and there is evidence that small airway disorders occur early in the natural history of COPD. Thus, it is important that spirometry and other tests such as impulse oscillometry are used for the diagnosis of small airway disorders. In spirometry report, measurements of maximal mid expiratory flow or forced expiratory flow at 25%-75% of forced vital capacity (MMEF75%–25% or FEF25%-75%) should be considered after the absence of obstruction are determined using the primary variables. If the FEV1 / FVC% ratio is borderline, a reduction in MMEF 75%-25% or other terminal flows corrected for forced vital capacity, or elevated forced expiratory time, diagnose obstruction on small airways in symptomatic respiratory subjects

Nódulo reumatóide pulmonar há 2 anos, sem desenvolvimento de artrite reumatóide em paciente masculino - Relato de caso / Pulmonary rheumatoid nodule for 2 years, without development of rheumatoid arthritis in male patient - Case report

A artrite reumatóide (AR) se caracteriza como doença auto-imune, sistêmica e de causa desconhecida. Apesar das manifestações osteoarticulares merecerem maior atenção, a AR, como doença sistêmica, pode ter acometimento visceral. O envolvimento pulmonar inclui nódulos parenquimatosos, envolvimento intersticial e doença em via aérea. O caso relatado apresenta relevância, uma vez que se refere ao aparecimento do nódulo pulmonar reumatóide sem manifestação articular como extra-articular da doença. Nódulos pulmonares reumatóides como manifestação inicial de AR são eventos raros e de interesse científico

DIAGNOSIS OF DIFFERENTIATION Neuroendocrine in pleural fluid VIA molecular marker Cytophasmic enolase neuron SPECIFIC

Neuron-specific enolase (NSE) is a glycolytic enzyme involved in the glycolysis pathway. Assays to evaluate the presence of NSE in lung cancer have been widely investigated and its presence defines neuroendocrine differentiation. However, their diagnostic values have not yet been clarified in pleural fluids (PFs). Objective: To determine the usefulness of NSE in PFs (L-NSE) in malign pleural effusion and its differentiation from benign effusions. Method: Time-resolved immunofluorometric assay (TRF). Results: The enzyme levels were evaluated in seventy patients with benign and malignant PFs. Twenty patients with malignant pleurisy due to non-small cell lung cancer or NSCLC (n=15), lymphomas (n=4) and neuroblastoma (n=1). Fifty control patients with benign PFs with miscellaneous causes, mainly tuberculosis (33.0%). The group of malign pleural effusion was 9 men and 11 women with average age of 67. 6 years (35 to 92 years). Benign PFs were comprised of 30 men and 20 women with an average age of 49 years (3 to 94 years). The mean level of L-NSE was higher in malign pleural effusions (38.5 ± 54.9µg/L) than in patients with benign pleural effusions (9.35 ± 23.7µg/L). Two tail p value was statistically significant (p=0.0304). Kruskal-Wallis test with post hoc procedures compared three unpaired groups. It was statistically significant (H=9.998; p=0.0067). Post-Hoc Dunn's test revealed a significant difference of benign group versus NSCLC group (p0.05) and lymphomas versus NSCLC (p>0.05). L-NSE levels 28,5 µg/L in malignant pleurisy showed a sensitivity of 30,0 %, a specificity of 96,0 %, a positive predictive value of 75,0 %, a negative predictive value of 77,0 %, a positive likelihood of 7,5 a negative likelihood of 0,32 and a test accuracy of 77,1. Conclusion: L-NSE is useful to differentiate malignant from benign pleurisy.Introdução: Enolase neurônio-específica (NSE) é uma enzima envolvida na via glicolítica e seus níveis séricos têm sido analisados nos carcinomas de pulmão como marcador de diferenciação neuroendócrina. Entretanto, sua dosagem nos líquidos pleurais ainda não é utilizada como método diagnóstico. Objetivo principal: Contribuir com o estudo da enzima enolase neurônio-específica pleural (NSE-L) utilizando sua dosagem para diagnóstico diferencial entre derrame pleural benigno e maligno. MÉTODO: Imunofluorometria a tempo resolvido (TRF). RESULTADOS: NSE-L foi dosada em 70 pacientes: 20 pacientes com derrames pleurais malignos devido a NSCLC ou carcinoma brônquico de não-pequenas células (n=15), linfomas (n=4) e neuroblastoma (n=1). 50 pacientes (grupo controle) com derrames pleurais benignos por várias causas, principalmente tuberculose (33%). O grupo com malignidade foi constituído por 9 homens com uma média de idade de 67,6 anos (35 92) e o grupo controle por 30 homens com uma média de idade de 49 anos (3 94). A média de dosagens de NSE-L foi mais elevada no grupo maligno (38,5 ± 59,9 µg/L) do que no grupo benigno (9,35 ± 23,7 µg/L) com um valor de p bicaudal igual a 0,0304). A comparação multivariada pelo teste de Kruskal- Wallis foi estatisticamente significante (H=9,998, p=0,0067). O teste post-hoc de Dunn calculou uma diferença estatisticamente significativa entre as doenças benignas e NSCLC (p0,05) e linfomas versus doenças benignas (p>0,05). Os parâmetros diagnósticos do exame da NSE-L, com valor de referência calculado de 28,5 µg/L, para o diagnóstico de derrame pleural maligno foi sensibilidade de 30,0%; especificidade de 96,0 %; valor preditivo positivo de 75,0%; valor preditivo negativo de 77,0 %; eficiência de 77,1 %; razão de verossimilhança positiva de 7,5 e razão de verossimilhança negativa de 0,32. CONCLUSÕES: A dosagem de NSE-L apresenta potencial bioquímico para diferenciar derrames pleurais malignos e benignos

Diagnosis differentiation Neuroendocrine in pleural fluid via molecular marker Cytophasmic enolase neuron specific

Introduction: Neuron-specific enolase (NSE) is a glycolytic enzyme involved in the glycolysis pathway. Assays to evaluate the presence of NSE in lung cancer have been widely investigated and its presence defines neuroendocrine differentiation. However, their diagnostic values have not yet been clarified in pleural fluids (PFs). Objective: To determine the usefulness of NSE in PFs (L-NSE) in malign pleural effusion and its differentiation from benign effusions. Method: Time-resolved immunofluorometric assay (TRF). Results: The enzyme levels were evaluated in seventy patients with benign and malignant PFs. Twenty patients with malignant pleurisy due to non-small cell lung cancer or NSCLC (n=15), lymphomas (n=4) and neuroblastoma (n=1). Fifty control patients with benign PFs with miscellaneous causes, mainly tuberculosis (33.0%). The group of malign pleural effusion was 9 men and 11 women with average age of 67. 6 years (35 to 92 years). Benign PFs were comprised of 30 men and 20 women with an average age of 49 years (3 to 94 years). The mean level of L-NSE was higher in malign pleural effusions (38.5 ± 54.9µg/L) than in patients with benign pleural effusions (9.35 ± 23.7µg/L). Two tail p value was statistically significant (p=0.0304). Kruskal-Wallis test with post hoc procedures compared three unpaired groups. It was statistically significant (H=9.998; p=0.0067). Post-Hoc Dunn's test revealed a significant difference of benign group versus NSCLC group (p0.05) and lymphomas versus NSCLC (p>0.05). L-NSE levels 28,5 µg/L in malignant pleurisy showed a sensitivity of 30,0 %, a specificity of 96,0 %, a positive predictive value of 75,0 %, a negative predictive value of 77,0 %, a positive likelihood of 7,5 a negative likelihood of 0,32 and a test accuracy of 77,1. Conclusion: L-NSE is useful to differentiate malignant from benign pleurisy.Introdução: Enolase neurônio-específica (NSE) é uma enzima envolvida na via glicolítica e seus níveis séricos têm sido analisados nos carcinomas de pulmão como marcador de diferenciação neuroendócrina. Entretanto, sua dosagem nos líquidos pleurais ainda não é utilizada como método diagnóstico. Objetivo principal: Contribuir com o estudo da enzima enolase neurônio-específica pleural (NSE-L) utilizando sua dosagem para diagnóstico diferencial entre derrame pleural benigno e maligno. MÉTODO: Imunofluorometria a tempo resolvido (TRF). RESULTADOS: NSE-L foi dosada em 70 pacientes: 20 pacientes com derrames pleurais malignos devido a NSCLC ou carcinoma brônquico de não-pequenas células (n=15), linfomas (n=4) e neuroblastoma (n=1). 50 pacientes (grupo controle) com derrames pleurais benignos por várias causas, principalmente tuberculose (33%). O grupo com malignidade foi constituído por 9 homens com uma média de idade de 67,6 anos (35 92) e o grupo controle por 30 homens com uma média de idade de 49 anos (3 94). A média de dosagens de NSE-L foi mais elevada no grupo maligno (38,5 ± 59,9 µg/L) do que no grupo benigno (9,35 ± 23,7 µg/L) com um valor de p bicaudal igual a 0,0304). A comparação multivariada pelo teste de Kruskal- Wallis foi estatisticamente significante (H=9,998, p=0,0067). O teste post-hoc de Dunn calculou uma diferença estatisticamente significativa entre as doenças benignas e NSCLC (p0,05) e linfomas versus doenças benignas (p>0,05). Os parâmetros diagnósticos do exame da NSE-L, com valor de referência calculado de 28,5 µg/L, para o diagnóstico de derrame pleural maligno foi sensibilidade de 30,0%; especificidade de 96,0 %; valor preditivo positivo de 75,0%; valor preditivo negativo de 77,0 %; eficiência de 77,1 %; razão de verossimilhança positiva de 7,5 e razão de verossimilhança negativa de 0,32. CONCLUSÕES: A dosagem de NSE-L apresenta potencial bioquímico para diferenciar derrames pleurais malignos e benignos

Expressão hormonal e metabólica dos carcinomas broncogénicos

RESUMO: No presente artigo de revisão os autores abordam um tema não levado em consideração pela maioria dos clínicos e pneumologistas, que são as manifestações endócrino-metabólicas do carcinoma broncogénico. As principais manifestações encontradas na literatura são as síndromas para neoplásicas (síndroma de secreção inapropriada da hormona antidiurética, alterações no metabolismo do cálcio, síndroma carcinóide e de Cushing). A osteoartropatia hipertrófica também é revista.REV PORT PNEUMOL 2003; IX (2): 109-115 ABSTRACT: In the present paper, the authors reviews the endocrine and metabolic manifestations in bronchogenic carcinoma. Disorders as paraneoplastic syndromes (hypercalcemia, syndrome of inappropriate antidiuretic hormone, carcinoide and Cushingâs syndromes) and others endocrinopathies are discussed. Hypertrophic pulmonary osteoarthropathy is briefly rewiewed.REV PORT PNEUMOL 2003; IX (2): 109-115 Palavras-chave: carcinoma broncogénico, hormonas, síndromas paraneoplásicas, marcadores tumorais, Key-words: bronchogenic carcinoma, hormones, paraneoplastic syndromes, tumor marker

Importância de dosagem de beta 2 microglobulina em líquidos pleurais

RESUMO: A beta 2 microglobulina é uma proteína encontrada em todas as membranas de células nucleadas, particularme nte os linfócitos.Procurou-se determinar a importância da dosagem de beta 2 microglobulina no diagnóstico diferencial da síndroma de derrame pleural; definir a importância de dosagem da beta 2 microglobulina na investigação de síndromas de derrames pleurais consequentes a tuberculose pleural. Determinar, estatisticamente, o limiar crítico discriminativo com eficiência máxima da beta 2 microglobulina pleural, em derrames pleurais tuberculosos.Realizou-se um estudo prospectivo com base na dosagem de beta 2 microglobulina, pelo método da quimioluminescência, em 42 líquidos pleurais de pacientes entre 14 e 88 anos de idade, entre Março de 1998 e Março de 1999, do Ambulatório de Pneumologia da Universidade Federal Fluminense.Trinta e nove líquidos pleurais foram avaliados e a casuística composta por 21 (54%) indivíduos do sexo masculino e 18 (46%) do sexo feminino. Vinte (51%) casos de tuberculose pleural, 5 (13%) derrames pleurais malignos, 4 (10%) embolias pulmonares, 4 (10%) derrames par apneumónicos, 2 (5%) empiemas, 1 (3%) caso de lúpus eritematoso sistémico e 3 (8%) transudatos.A dosagem pleural de beta 2 microglobulina é útil como auxiliar ao diagnóstico diferencial de derrames pleurais visto apresentar-se em níveis elevados em derrames pleurais com riqueza linfocitária. A utilidade de dosagem da beta 2 microglobulina para o diagnóstico de derrames pleurais de origem tuberculosa também foi comprovada. O limiar crítico discriminativo em derrames pleurais por tuberculose foi de 3 923,0 ng/ml com eficiência de 69,23%.REV PORT PNEUMOL 2002; VIII (3): ABSTRACT: Beta 2 microglobulin is a protein found on all nucleated cell membranes, particularly in lymphocytes.The aims of this study was determine the importance of the beta 2 microglobulin dosage for differential diagnosis of the pleural effusion syndrome; define the most efficient cutoff and the importance of this dosage for the investigation of pleural effusion syndrome caused by pleural tuberculosis.An prospective study was accomplished throu- gh dosages of beta 2 microglobulin (chemilumines- cence method) to 42 pleural effusions from patients between 14 and 88 years of age, between March 1998 and March 1999, at the Pleurology Ambulatory of Federal Fluminense University.Thirty-nine pleural effusions were evaluated and the sample was then composed of 21 males (54%) and 18 females (46%). Twenty (51%) cases of pleural tuberculosis, 5 (13%) malignant effusions, 4 (10%) pulmonary infarction, 4 (10%) parapneumonic effusions, 2 (5%) empyemas, 1 (3%) case of systemic lupus erythematous and 3 (8%) transudates.Beta 2 microglobulin dosage in pleural effusions is helpful as an auxiliary tool as far as differential diagnosis of pleural effusions once it presents itself in high levels in pleural effusions rich in lymphocytes. There was also proof of the utility of beta 2 microglobulin dosage for pleural effusion diagnosis originated from tuberculosis. The discriminatory cutoff in pleural effusions caused by tuberculosis was of 3 923,0 ng/ml with an accuracy of 69,23%.REV PORT PNEUMOL 2002; VIII (3): Palavras-chave: Beta 2 microglobulina, derrame pleural, tuberculose pleural, Key-words: Beta 2 microglobulin, pleural effusions, pleural tuberculosi

Avaliação do coeficiente de variação da idade dos pacientes com síndroma de derrame pleural no Hospital Universitário António Pedro, cidade de Niterói, estado do Rio de Janeiro, Brasil

RESUMO: Derrame pleural é uma síndroma frequente no Brasil. Tuberculose é a causa mais prevalente (P). O coeficiente de variação (CV) é uma medida simples e útil de dispersão relativa. O objectivo deste trabalho foi calcular o coeficiente de variação da idade dos pacientes com síndroma de derrame pleural. Procedimentos e exames que esclarecessem a causa de síndroma do derrame pleural foram realizados em 215 pacientes. Tuberculose (P=56,0%; CV=39,7%), adenocarcinoma (P=11,0%; CV=25,1), transudatos (12,0%; CV=19,6), enfarte pulmonar (P=4,0%), linfomas (P=2,0%; CV=34,6%), empiema pleural não tuberculoso (P=5,0%; CV=42,2%), derrame pleural parapneumónico (P=4,0%; CV=38,9%) e lúpus eritematoso sistémico (P=2,0%; CV=38,7%) foram as causas mais prevalentes. Concluiu-se que os coeficientes de variação da idade dos pacientes com as causas mais prevalentes de síndroma de derrame pleural, na casuística estudada, são médios e muito altos. Os valores encontrados traduzem um alto grau de dispersão da idade dos pacientes com as causas mais prevalentes de síndroma de derrame pleural.REV PORT PNEUMOL 2003; IX (5): 389-393 ABSTRACT: Pleural effusion is a frequent syndrome in Brazil. Tuberculosis is the most prevalent (P) cause. The coeficient of variation (CV) is a useful single measure of variability. The objective of the present work was to evaluate the coeficient of variation in pleural effusion, having as variable the age. 215 patients had appeared after diagnostic physician and for image of syndrome of pleural effusions. Diagnostic thoracentesis, tests on pleural fluid and others invasise surgical procedures to the approach to a patient with pleural effusion. Tuberculosis (P=56.0%; CV=39,7%), adenocarcinoma (P=11.0%; CV=25.1%), transudates (P=12.0%; CV=19.6%), lymphomas (P=2.0%; CV=34.6%), systemic lupus erythematosus (P=2.0%; CV=38.7%), empyema pleural not tuberculosis (P=5.0%; CV=42.2%), pulmonary infarction (P=4.0 %; CV=30.1%) and parapneumonic (P=4.0 %; CV=38.9%) are the causes more prevalent. The analysis on the date showed that the coefficient of variation of age in pleural effusions was high and very high. The values of the coeficient of variation translate a high degree of dispersion of the age of the patients in each cause of pleural effusion.REV PORT PNEUMOL 2003; IX (5): 389-393 Palavras-chave: coeficiente de variação, derrame pleural, Key Words: coeficient of variation, pleural effusio

Cirurgia redutora de volume pulmonar: critérios de seleção de pacientes no Hospital Universitário Antônio Pedro, Universidade Federal Fluminense, Niterói, Rio de Janeiro, RJ Lung volume reduction surgery (LVRS): criteria for selecting patient in Antonio Pedro Hospital, Federal Fluminense University, Niterói city, Rio de Janeiro, Brazil

O tratamento clínico da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) está bem padronizado por consensos nacionais e internacionais. Junto com transplante pulmonar, a cirurgia redutora de volume pulmonar (CRVP) é alternativa de tratamento cirúrgico para o enfisema. OBJETIVOS: Avaliar critérios de inclusão e exclusão para realização de CRVP em pacientes com DPOC. MÉTODOS: Trinta e um pacientes encaminhados e acompanhados no Ambulatório Multidisciplicar de Pesquisa em DPOC e Tabagismo dos Cursos de Pós-Graduação em Pneumologia da Universidade Federal Fluminense, submetidos a um protocolo de avaliação para seleção de candidatos à CRVP que incluiu anamnese e exame físico padronizados, espirometria com curva fluxo volume e teste com broncodilatador, gasometria arterial com paciente respirando ar ambiente, teste de caminhada por seis minutos (TC6M), radiografia convencional de tórax em póstero anterior e perfil esquerdo, tomografia computadorizada de tórax de alta resolução (TCAR) e cintilografia pulmonar de ventilação e perfusão. Análise estatística: descritiva. RESULTADOS: Contra-indicações para CRVP: bronquite crônica (29% ou nove pacientes), VEF 1> 80,0% do previsto (13% ou quatro pacientes), recusa em realizar a cirurgia (10% ou três pacientes), áreas de fibrose, depressão e bronquiectasias (dois pacientes cada), nódulo pulmonar solitário neoplásico, obesidade mórbida, enfisema bolhoso grave, hipertensão pulmonar, passado de ressecção pulmonar, tabagismo corrente, enfisema difuso com deficiencia de alfa-1-antitripsina e doença cardiaca grave (um paciente cada). Um dos pacientes selecionados concordou e foi submetido à CRVP. Sua indicação foi enfisema pulmonar heterogênio com predomínio nos lobos superiores, diagnosticado pela TCAR e cintilografia pulmonar. CONCLUSÕES: Bronquite crônica representou a principal contra-indicação em 29% dos casos. Pacientes com indicação de CRVP, freqüentemente, apresentam mais de um fator mórbido a contra-indicar o seu procedimento. A maioria dos pacientes com critérios para CRVP, a recusa, com receio do procedimento ou após programas de reabilitação pulmonar. O critério mais significativo que indicou CRVP em um paciente operado foi a presença de enfisema heterogênio bilateral nos lobos superiores.<br>BACKGROUND: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (CPOD) is an important problem in Brazil and other countries. The clinical treatment of ambulatory patients is now reasonably standardized. Lung volume reduction surgery (LVRS) is an alternative of surgical treatment of emphysema (aside from lung transplantation). OBJECTIVES: The aim of this study was to analyse patient selection criteria for LVRS. METHODS: This study was carried out using a sample of 31 patients referred to and given assistance to at the Smoking and Chronic Obstructive Pulmonary Disease Outpatient Ward Antonio Pedro Hospital, who were evaluated to check whether or not they could be eligible for LVRS. Aiming at evaluating the major criteria for eligibility for LVRS, the patients underwent a protocol including standardized anamnesis and physical examination, spirometry with maximum inspiratory and expiratory flow volume curves associated with post-bronchodilatator test, room air arterial blood gases, a six-minute walking test, plain chest roentgenograms and left lateral chest roentgenograms, high-resolution chest computed tomographic scans and lung perfusion scans. Statistical analysis was conducted with description of data proportions. RESULTS: Contraindications to surgery included chronic bronchitis (29% or nine patients), forced expiratory volume in one second (FEV 1) more than 80 percent predicted (13% or four patients), negative consent for surgery (10% or three patients), fibrosis pattern, severe depression and bronchiectasis (two patients each one), solitary pulmonary nodule, severe obesity, severe bullous emphysema, pulmonary hipertension, pulmonary resection history, current cigarette smoking, diffuse emphysema with alpha-1-antitrypsin deficiency and severe cardiac disease (one patient each). Indication. One selected patient with severe symptoms of emphysema met criteria for LVRS (bilateral superior lobe heterogeneous pattern of emphysema on chest computed tomography and lung perfusion scan). CONCLUSIONS: Chronic bronchitis was the major isolated factor to contraindicate LVRS. Most patients who fit the criteria for the surgery performance refused to undergo the LVRS for fear of the surgery and after pulmonary rehabilitation. The most important criteria for LVRS is bilateral superior lobe heterogeneous pattern of emphysema