Impacto de la introducción del tratamiento percutáneo con la prótesis CoreValve® en las indicaciones y resultados del abordaje integral de la estenosis aórtica degenerativa

El implante valvular aórtico percutáneo (TAVI) constituye un nuevo tratamiento para los pacientes con estenosis aórtica severa sintomática y alto riesgo quirúrgico o inoperables. Objetivos: Conocer el impacto del TAVI en la cirugía cardiaca, describir nuevas indicaciones del TAVI sobre bioprótesis aórticas disfuncionantes, nuevas vías de abordaje del TAVI (subclavio y aórtico directo). Analizar las complicaciones más frecuentes del TAVI con la prótesis CoreValve: insuficiencia aórtica y la necesidad de marcapasos definitivo. Estudiar el pronóstico del TAVI a corto y medio plazo. Material y métodos: Se trata de un estudio observacional prospectivo que incluye 399 pacientes consecutivos con estenosis aórtica grave sintomática de alto riesgo o con contraindicación para la cirugía tratados con TAVI con la prótesis CoreValve entre abril-2008 y abril-2014. Para responder a esos objetivos se incluyen los siguientes artículos publicados: - The impact of percutaneous implantation of aortic valve prosthesis in the treatment of severe aortic stenosis. Int J Cardiol. 2011;149:128-30. - ¿Cuáles son las indicaciones actuales del implante percutáneo de prótesis aórtica. Cardiocore. 2010;45:53-7. - Prótesis aórtica percutánea CoreValve sobre prótesis biológica degenerada. Rev Esp Cardiol. 2010;63:725. - Tratamiento percutáneo de las bioprótesis aórticas disfuncionantes con la prótesis CoreValveâ. Rev Esp Cardiol. 2011;64:155-8. - Arteria subclavia izquierda como abordaje para el implante de la prótesis aórtica CoreValve. Rev Esp Cardiol. 2010;63:121-2. - Acceso aórtico directo para implante transcatéter de la válvula aórtica autoexpandible CoreValveâ: serie de dos casos. Rev Esp Cardiol. 2012;65:1141-2. - Mechanisms, treatment and course of paravalvular aortic regurgitation after percutaneous implantation of the CoreValve aortic prosthesis. Int J Cardiol. 2011;149:389-92. - Factors predicting and having an impact on the need for a permanent pacemaker after CoreValve prosthesis implantation using the new Accutrak delivery catheter system. J Am Coll Cardiol Intv. 2012;5:533-9. - Survival and predictive factors of mortality after 30 days in patients treated with percutaneous implantation of the CoreValve aortic prosthesis. Am Heart J. 2012;163:288-94. Resultados: 1. Impacto del TAVI en la cirugía cardiaca: se produjo un aumento de los pacientes con estenosis aórtica tratados por año desde 50 pacientes/año en el grupo A (355 pacientes operados con prótesis biológica aórtica exclusivamente entre febrero-1996 y abril-2008) frente a los más de 100 pacientes/año del grupo B (132 pacientes entre agosto-2008 y noviembre-2009: 78 con cirugía [grupo B1] y 54 con TAVI [grupo B2], con ligero aumento en el grupo B1 (62 pacientes/año). Hay un importante descenso de la mortalidad del grupo B1 frente al A (12,2% vs 4,2%; p=0,058). 2. TAVI sobre bioprótesis aórtica disfuncionante: se han realizado 10 casos (2,5% del total) de TAVI sobre bioprótesis aórtica disfuncionante. Entre las características clínicas destaca el elevado riesgo quirúrgico con un EuroSCORE logístico 31,8%. No hubo mortalidad, ni insuficiencia aórtica moderada/severa residual. En dos casos fue necesario implantar 2 válvulas. 3. Nuevas vías de abordaje: la distribución de los abordajes de la serie global presenta un predominio del acceso femoral 89,0% y un 11% de vías alternativas (10,5% subclavias y 0,5% aórtico directo). La mortalidad a los 30 días del abordaje femoral fue del 3,1%, del subclavio 11,9% y del aórtico directo 50%. 4. Insuficiencia aórtica tras TAVI: tras TAVI el 26,9% presentaban insuficiencia aórtica >2+. De ellos 32 se debía a una inadecuada expansión secundaria a severa calcificación del anillo que se trató con post-dilatación con balón. En los 6 casos restante, 5 fue debido a un implante muy bajo siendo tratados: 4 con una segunda prótesis y una recolocada con lazo. Un implante alto precisó una segunda prótesis. El grado de insuficiencia aórtica en la angiografía final fue: grado 2+ 32,6% pacientes, 1+ 38,3%, y ausente 29,1%. Al alta con ecocardiograma el 23,2% de los pacientes presentaban insuficiencia aórtica moderada y a los 6 meses solo el 18,9%. 5. Frecuencia y factores predisponentes de marcapasos: con el nuevo sistema de liberación Accutrak fue menor la profundidad de la prótesis en el tracto de salida del ventrículo izquierdo y la necesidad de marcapasos (35,1% vs 14,3%; p=0,003). Los predictores de la necesidad de marcapasos eran la profundidad de la prótesis en el tracto de salida, el bloqueo de rama derecha y el uso del sistema tradicional frente al Accutrak (HR=27; 95% IC 2,81-257; p=0,004). 6. Pronóstico del TAVI a corto-medio plazo: las complicaciones vasculares fueron predictoras de mortalidad a los 30 días (HR 21,6; 95% IC 3,96-11

Clinical impact of acute kidney injury on short- and long-term outcomes after transcatheter aortic valve implantation with the CoreValve prosthesis

AbstractBackgroundAcute kidney injury (AKI) after cardiac surgery is associated with increased mortality, but few data exist on the occurrence and clinical impact of AKI associated with transcatheter aortic valve implantation (TAVI). The objective of this study was to determine the incidence and prognosis of AKI after percutaneous implantation of the CoreValve® (Medtronic, Minneapolis, MN, USA) prosthesis.MethodsA total of 357 patients with severe aortic stenosis and 9 patients with pure native aortic regurgitation were treated with the CoreValve prosthesis. AKI was defined according to Valve Academic Research Consortium criteria as the absolute increase in serum creatinine ≥0.3mg/dl at 72h post percutaneous procedure.ResultsAKI was identified in 58 patients (15.8%), none of whom required renal replacement therapy. In patients with AKI, the mortality at 30 days was 13.5% compared with 1.6% of patients without AKI, [odds ratio (OR)=12.2 (95% CI 3.53–41.9); p<0.001] and total mortality after a mean of 26.2±17 months was 29.3% vs. 14.9% [OR=2.36 (95% CI 1.23–4.51), p=0.008]. In the multivariate analysis, AKI was an independent predictor of cumulative total mortality [hazard ratio=2.151, (95% CI from 1.169 to 3.957), p=0.014].ConclusionsThe deterioration of renal function in patients undergoing TAVI with the CoreValve prosthesis is a serious and frequent complication. The occurrence of AKI was associated with increased early mortality and was also a predictor of worse outcomes in follow-up

Newly impaired glucose metabolism and prognosis after percutaneous revascularization

Background: Clinical practice guidelines recommend ad hoc screening of diabetes in patients admitted for macrovascular disease; however, these recommendations are rarely followed in real practice. This study was undertaken to assess whether impaired glucose metabolism, newly diagnosed after percutaneous coronary intervention (PCI) or known diabetes, provides prognostic information. Methods: We studied 374 patients who underwent PCI. An oral glucose tolerance test was carried out in the known non-diabetic patients with fasting glucose &lt; 7 mmol/L. Results: Eighty-one percent of the patients presented impaired glucose metabolism, from which 35.3% were previously diagnosed with diabetics, 21.4% were newly detected diabetics, and 24.3% were pre-diabetics. After a mean follow-up of 35.8 ± 13.4 months, only a known history of diabetes was an independent predictor of revascularization (OR = 2.03, p = 0.025), non-fatal acute myocardial infarction (OR = 2.70, p = 0.029) and readmission due to heart failure during the follow-up (OR = 3.82, p = 0.022). Conclusions: Screening for impaired glucose metabolism after PCI permits the detection of a high proportion of patients with abnormal glucose regulations. However, previously known diabetes remains the only independent predictor of cardiovascular events in the follow-up.

Resuscitated sudden cardiac death caused by left main coronary artery compression by an aneurysm of the sinus of Valsalva.

Clinical vignetteA 49-year-old woman, without known cardiovascular risk factors. Hoarseness of voice caused by a paralysis of left vocal cord. She was admitted to hospital because of acute coronary syndrome, associated to resuscitated cardiac arrest (asystolia documented) without later neurology sequels. Physical examination was anodyne. Echocardiographic study demonstrated a compatible image with a large left sinus of Valsalva aneurysm (SVA) (Panel A) and mild aortic regurgitation. Cardiac catheterization confirmed the presence of left SVA (Panel B) that produced extrinsic compression of the left main coronary artery (Panels C and D). Repair surgery was made by means of closing the aneurysmal orifice with a patch of dacron. Intra-operatory echocardiographic control study found severe aortic regurgitation, so valvular replacement with 19 mm mechanical prosthesis and extension of the valve annulus with patch of dacron was performed, associated with bypass with safena vein graft to left coronary artery. SVA is a very infrequent cardiac anomaly, generally with silent clinical course until it ruptures. Myocardial ischaemia caused by coronary artery compression is unusual. We described the case of a patient diagnosed of left SVA, whose initial clinical manifestation was the appearance of resuscitated sudden cardiac death in the context of an acute coronary syndrome.Ye