Chronic monocytic leukemia with transformation into acute monocytic leukemia

Chronic myelomonocytic leukosis (CMML) is rarely diagnosed and amounts to 1 per 100 thousand of adults per year, more often in men over 60 years.  The clinical case of the rare, prolonged course of myelodysplastic chronic myelomonocytic leukosis (MD-CMML) in a middle-aged woman with rapid transformation into acute monocytic leukemia (AMoL-M5в) with the atypical fulminant course is presented. A retrospective analysis of the course of the disease drew attention to the severe vasculitis suffered by the patient 19 years ago, which could be regarded as the debut of CML in the presence of characteristic pathological changes in the hemogram. Non-pronounced clinical manifestations in the form of moderate cervical lymphadenopathy, skin lesions in the form of transient erythema, spotty eruptions over the next 10 years, fit into the clinical picture of MD-CMML. A detailed picture of the disease was observed after viral infection, bronchitis, antibiotic therapy. Absence of significant blastemia and severe inhibition of normal hematopoiesis with expressed extramedular manifestations of the disease in the patient were not typical for the course of AMoL-M5b in this case. The progression of skin lesions was noteworthy, which gave reason for unfavorable prognosis.  For several weeks, the spread of erythematous elements was observed throughout the body with itching, not controlled by antihistamines and corticosteroid drugs; the appearance of maculopapular rashes, merging in places; small-point hemorrhages like vasculitis over the entire surface of the skin. Notable was the development of severe hemorrhagic syndrome without severe thrombocytopenia, significant changes in the coagulogram, as a manifestation of early severe coagulopathy

Chronic monocytic leukemia with transformation into acute monocytic leukemia

Chronic myelomonocytic leukosis (CMML) is rarely diagnosed and amounts to 1 per 100 thousand of adults per year, more often in men over 60 years. The clinical case of the rare, prolonged course of myelodysplastic chronic myelomonocytic leukosis (MDCMML) in a middle-aged woman with rapid transformation into acute monocytic leukemia (AMoL-M5в) with the atypical fulminant course is presented. A retrospective analysis of the course of the disease drew attention to the severe vasculitis suffered by the patient 19 years ago, which could be regarded as the debut of CML in the presence of characteristic pathological changes in the hemogram. Non-pronounced clinical manifestations in the form of moderate cervical lymphadenopathy, skin lesions in the form of transient erythema, spotty eruptions over the next 10 years, fit into the clinical picture of MD-CMML. A detailed picture of the disease was observed after viral infection, bronchitis, antibiotic therapy. Absence of significant blastemia and severe inhibition of normal hematopoiesis with expressed extramedular manifestations of the disease in the patient were not typical for the course of AMoL-M5b in this case. The progression of skin lesions was noteworthy, which gave reason for unfavorable prognosis. For several weeks, the spread of erythematous elements was observed throughout the body with itching, not controlled by antihistamines and corticosteroid drugs; the appearance of maculopapular rashes, merging in places; small-point hemorrhages like vasculitis over the entire surface of the skin. Notable was the development of severe hemorrhagic syndrome without severe thrombocytopenia, significant changes in the coagulogram, as a manifestation of early severe coagulopathy. Хронічний мієломоноцитарний лейкоз (ХММЛ) діагностується рідко і складає щорічно 1 на 100 тис. дорослих, частіше в чоловіків старше 60 років. Представлений клінічний випадок складний для діагностики та лікування рідкісного, з тривалим перебігом мієлодиспластичного хронічного мієломоноцитарного лейкозу (МД-ХММЛ) у жінки середнього віку зі швидкою трансформацію в гостру моноцитарну лейкемію (ГМоЛ-М5в) з атиповим блискавичним перебігом. При ретроспективному аналізі перебігу захворювання звернено увагу на перенесений пацієнткою 19 років тому васкуліт з тяжким перебігом, що можна було розцінити як дебют ХММЛ, при наявності характерних патологічних змін у гемограмі. Невиражені клінічні прояви у вигляді помірної шийної лімфоаденопатії, ураження шкіри у вигляді минущих еритем, плямистих висипань протягом наступних 10 років укладалися в клінічну картину МД-ХММЛ. Розгорнута картина захворювання спостерігалася після вірусної інфекції, бронхіту. Не типовими для перебігу ГМоЛ-М5в були: відсутність значних бластемії і пригнічення нормального кровотворення при виражених екстрамедулярних проявах захворювання. Протягом декількох тижнів спостерігали поширення еритематозних елементів на всьому тулубі зі сверблячкою, що не зменшувалося за допомогою прийому антигістамінних і кортикостероїдних препаратів; поява плямистопапульозних висипань, місцями зливних; дрібних крововиливів по типу васкуліту по всій поверхні шкіри. Примітним був розвиток вираженого геморагічного синдрому без значної тромбоцитопенії, істотних змін у коагулограмі, як прояв тяжкої коагулопатії

Lesch-Nyhan syndrome - late diagnosis of rare disease: clinical case

Background. Lesch-Nyhan syndrome is inherent X-linked recessive genetic disorder with decreased activity of hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase (HGPRT). The disease is characterized by presence of the classical triad: hyperuricemia, neurological and behavioral changes. In the article we present a clinical case of Lesch-Nyhan syndrome first diagnosed only at 16 years old despite the fact that the clinical clues were already found at the patient`s early age. Case presentation. An 18-year-old Caucasian man was admitted to the rheumatology department because of gouty arthritis. In neonatal period he was diagnosed with mild intrauterine growth restriction by hypoplastic type. Uric acid crystals were found in our patient`s urine at 6-month-old. In the first year of life, delayed motor development was noted together with permanent neurological changes which were referred to rickets. During school years, severe dysgraphia, dyslexia, dysarthria, logoneurosis warranted observation by a speech therapist. At his 12 he had been diagnosed with nephrocalcinosis, at 14 – with chronic kidney disease and symptomatic arterial hypertension. The family history was remarkable for gout in grandmother and great-grandmother, chronic pyelonephritis – in mother, urate nephropathy – in both brothers. In physical examination hyperemia and edema of the left first metatarsophalangeal joint, left ankle defiguration, funnel chest, gynecomastia, tophi on the ears were noted. On examination, some neurological disorders and mild cognitive impairment were found. In investigations hyperuricemia, arthritis of the first metatarsophalangeal joint, diffuse changes in the renal parenchyma with impaired renal excretory function were detected. Despite the clues in patient`s anamnesis, objective examination and additional investigation, as well as the presence of a family anamnesis suggesting the hereditary nature of hyperuricemia, the diagnosis of HGPRT deficiency was not made until the age of 16 years. Conclusion. The presence of Lesch-Nyhan syndrome can be assumed with the progression of muscle tone impairment and movement disorders in a child after the first six months of life in combination with high plasma uric acid concentration and its increased urinary excretion. Difficulties in the syndrome diagnosis are associated not only with a rare occurrence, but with a slight or moderate degree of central nervous system impairment that is often related by doctors to rickets or delivery trauma, as well as low accessibility of molecular genetic testing. Вступ. Синдром Леша-Ніхана є вродженим Х-зчепленим рецесивним генетичним розладом зі зниженою активністю гіпоксантин-гуанінфосфорибозилтрансферази (ГФРТ). Хвороба характеризується наявністю класичної тріади: гіперурикемія, неврологічні та поведінкові розлади. У статті ми представляємо клінічний випадок синдрому Леша-Ніхана, вперше діагностований у пацієнта лише у 16 років, незважаючи на те, що «клінічні підказки» вже були виявлені в ранньому віці.Клінічний випадок. 18-річний чоловік звернувся до ревматологічного відділення через подагричний артрит. У неонатальному періоді у нього діагностували затримку внутрішньоутробного розвитку по гіпопластичному типу. У 6-місячному віці в сечі були виявлені кристали сечової кислоти. У перший рік життя відзначалася затримка моторного розвитку разом із постійними неврологічними змінами, які були розцінені як прояви рахіту. У шкільні роки важка дисграфія, дислексія, дизартрія, логоневроз вимагали спостереження з боку логопеда. У 12 років йому був діагностований нефрокальциноз, у 14 – хронічне захворювання нирок та симптоматична артеріальна гіпертензія. У сімейному анамнезі: подагра у бабусі та прабабусі, хронічний пієлонефрит – у матері, уратна нефропатія – у обох братів. При фізикальному обстеженні відзначалися гіперемія та набряк лівого першого плюснефалангового суглоба, деформація лівої щиколотки, воронкоподібна грудна клітина, гінекомастія, тофуси на вухах. Під час огляду було виявлено низку неврологічних порушень та помірний когнітивний розлад. У додаткових дослідженнях – гіперурикемія, артрит першого плюснефалангового суглоба, дифузні зміни ниркової паренхіми з порушенням видільної функції нирок.Попри підказки в анамнезі пацієнта, об'єктивному та додатковому обстеженнях, а також наявність сімейного анамнезу, що свідчить про спадковий характер гіперурикемії, діагноз дефіциту ГФРТ був поставлений лише у віці 16 років.Висновок. Наявність синдрому Леша-Ніхана можна припустити при прогресуванні порушення м’язового тонусу та рухових розладів у дитини після перших шести місяців життя у поєднанні з високою концентрацією сечової кислоти в плазмі та її підвищеною екскрецією з сечею. Труднощі в діагностиці синдрому пов'язані не тільки з рідкісними характером захворювання, але й з незначним або помірним порушенням функції центральної нервової системи, яке лікарі часто пов'язують з рахітом або пологовою травмою, а також низькою доступністю молекулярно-генетичного тестування