Potential risks associated with some commonly used drugs among older people in institutional settings : focus on proton pump inhibitors and drugs with anticholinergic properties

Background: Frail older people in institutional settings are known to suffer from comorbidities and are often administered a high number of concomitant drugs. They are therefore prone to polypharmacy, adverse drug effects, and drug-drug interactions (DDIs). Older people living in assisted living represent a particularly frail segment of the elderly population, and a large proportion of them suffer from cognitive impairment. During the last decade knowledge has accumulated on the adverse effects of drugs with anticholinergic properties (DAPs) and long-term use of proton-pump inhibitors (PPIs) among older people. Less is known about the extent and prevalence of these effects among the frailest older people in institutional settings. Residents in assisted living facilities are often taken care of by consulting primary care physicians. Therefore, they may have rare opportunities for a thorough reassessment of their medication after admission to institutional care. Thus, their use of drugs intended to be taken over a limited period is often extended. Aims: This study explores the associations of DAPs and PPIs with adverse effects and investigates potentially severe DDIs among older residents in institutional settings. Of particular interest were adverse effects and mortality associated with the use of PPIs (Studies 1 and 2). In addition, concomitant use of DAPs and acetylcholinesterase inhibitors (ChEIs) and their association with psychological well-being (PWB) were investigated (Study 3). Finally, the prevalence of potentially severe D-class drug-drug interactions (DDDIs) and their association with mortality were clarified (Study 4). Methods: This study consists of four substudies. Study 1 includes 1987 residents (mean age 83.7 years, 80.7% women) from a project investigating the nutrition of nursing homes in Helsinki in 2003. Study 2 consists of three samples from various institutional settings: 1389 residents in 69 assisted living facilities in 2007 (first cohort; mean age 82.7 years, 78.9% women), 1004 residents of long-term care hospitals in 2003 (second cohort; mean age 81.3 years, 75.3% women), and 425 residents in acute geriatric wards or in nursing homes in 1999-2000 (third cohort; mean age 86.1 years, 81.6% women) in Helsinki. Study 3 investigates 1475 residents (mean age 82.8 years, 77.7% women) from a project assessing nutrition in assisted living facilities in the metropolitan area of Finland. In Study 4, these same residents were followed up for mortality for 3 years. Those 1327 residents having complete follow-up data available were included (mean-age 82.7 years, 78.3% women). In all studies participants were interviewed by trained nurses. Demographics were retrieved from medical records. Drug use and medical diagnoses were confirmed from medical records, and drugs were coded with the WHO Anatomical Therapeutic Chemical Classification System. All DAPs were classified according to the Anticholinergic Risk Scale (Study 3). Mini Nutritional Assessment (MNA) was used for evaluating nutritional status, Clinical Dementia Rating (CDR) for assessing dementia and disability, PWB scale for exploring residents well-being, and Charlson comorbidity index (CCI) for assessing the severity and burden of diseases. Swedish, Finnish, Interaction X-referencing database (SFINX) was used to detect DDDIs (Study 4). Mortality data were retrieved from central records in Studies 2 and 4. Results: Of nursing home residents in Study 1, 22% were administered proton-pump inhibitors (PPIs) on a daily basis. Regular PPI use was associated with diarrhoea, prior hip fracture, coronary heart disease, and lactose intolerance, indicating possible side effects or use for an inappropriate therapeutic intent. In Study 2, the prevalence of the use of PPIs varied from 21.4% (geriatric wards and nursing homes) to 26.4% (assisted living facilities). The use of PPIs was not associated with mortality among residents in assisted living facilities. However, their use was associated with increased mortality in settings where residents experienced higher levels of disability and comorbidities (long-term hospitals, geriatric wards, and nursing homes), and thus, possible higher vulnerability to adverse drug events (ADEs) of PPIs. In the acute geriatric hospital and nursing home cohort, the risk for mortality was HR 1.90 (95% CI 1.23 to 2.94) even after adjustment for age, gender, comorbidities, delirium, and use of aspirin and selective serotonin reuptake inhibitors. In Study 3, 41.6% of residents were administered DAPs. Of residents in assisted living facilities, 10.7% were administered ChEIs and DAPs concomitantly. DAP use was associated with use of a higher number of drugs, more severe disability, depression, psychiatric disorders, and Parkinson ́s disease. DAP use was associated with low psychological wellbeing even after adjustment for age, gender, education, comorbidities, and use of ChEIs. In Study 4, 5.9% of residents in assisted living facilities were susceptible to severe DDDIs. The most common DDDIs were related to use of potassium- sparing diuretics, carbamazepine and methotrexate. Residents exposed to severe DDIs were more often exposed to polypharmacy than residents not exposed to DDIs. No significant difference in mortality emerged between residents with and without DDDIs. Conclusions: The PPIs are common in institutionalized settings and they may expose to unexpected adverse effects such as diarrhoea and higher mortality among frail older people. Inappropriate use of DAPs and ChEIs concomitantly is common in assisted living facilities. DAP use was associated with poorer psychological well-being. Potentially severe DDIs are relatively uncommon in these populations even with a high prevalence of polypharmacy.Tausta: Laitoksissa asuvien hauraiden vanhusten tiedetään olevan monisairaita ja usein käyttävän paljon samanaikaisia lääkkeitä. Monilääkityksen takia he ovat alttiita haittavaikutuksille ja lääkkeiden haitallisille yhteisvaikutuksille. He ovat haurainta osaa vanhusväestöä ja suurin osa heistä kärsii muistisairaudesta. Viimeisen kymmenen vuoden aikana tutkimustieto antikolinergisten lääkkeiden and pitkäaikaisen protonipumppuinhibiittoreiden (PPI) käytön haitoista on lisääntynyt. Vähemmän tiedetään miten nämä haitat ilmenevät kaikkein hauraimmilla laitoshoidossa asuvilla vanhuksilla. Pitkäaikaishoidossa asuvat vanhukset ovat usein yleislääkäreiden hoidossa. He pääsevät harvoin perusteelliseen lääkehoidon arviointiin sen jälkeen kun he ovat muuttaneet pitkäaikaishoitoon. Siten sama lääkitys jatkuu usein pitkään, vaikka lääkitys olisi tarkoitettu käytettäväksi vain väliaikaisesti. Tutkimuksen tavoitteet: Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli arvioida antikolinergisten ja PPI lääkkeiden yhteyttä niiden mahdollisiin haittavaikutuksiin sekä lääkkeiden yhteisvaikutuksia laitoshoidossa olevilla vanhuksilla. Erityisesti arvioitiin PPI lääkkeiden haittavaikutuksia (osatutkimus 1) ja PPI käytön yhteyttä kuolemanvaaraan (osatutkimus 2). Lisäksi selvitettiin antikolinergisesti vaikuttavien lääkkeiden samanaikaista käyttöä asetyylikoliiniesteraasi-estäjien (AKE) kanssa ja niiden vaikutusta psyykkiseen hyvinvointiin (osatutkimus 3) sekä potentiaalisesti vakavien D-luokan yhteisvaikutusten yleisyyttä sekä niiden yhteyttä kuolemanvaaraan (osatutkimus 4). Menetelmät: Väitöskirja koostuu neljästä osatutkimuksesta. Osatutkimuksen 1 aineistossa oli 1987 helsinkiläistä vanhainkotiasukasta (keski-ikä 83.7 vuotta, 80.7% naisia), joiden lääkitys tutkittiin osana asukkaiden ravitsemustilan kehittämisprojektia. Osatutkimus 2 koostui kolmesta otoksesta: 1389 asukkaasta 69 Helsingin palvelutaloista vuodelta 2007 (ensimmäinen kohortti; keski-ikä 82.7 vuotta, naisia 78.9%), 1004 asukkaasta pitkäaikaissairaaloista vuodelta 2003 (toinen kohortti; keski-ikä 81.3 vuotta, naisia 75.3%), ja 425 asukkaasta geriatrisen akuuttihoidon osastoilta tai Helsingin kaupungin vanhuskodeista vuosilta 1999-2000 (kolmas kohortti; keski-ikä 86.1 vuotta, 81.6% naisia). Osatutkimuksessa 3 aineistona oli 1475 Helsingin metropolialueen palvelutalojen asukasta (keski-ikä 82.8 vuotta, 77.7% naisia) projektissa, joka selvitti heidän ravitsemustilaansa vuonna 2007. Osatutkimus 4:ssa seurattiin näiden samojen asukkaiden kuolleisuutta kolmen vuoden ajan. Ne 1327 asukasta, joilla oli täydelliset seurantatiedot käytettävissä lääkehoidon ja ravitsemustilan osalta otettiin tutkimukseen (keski-ikä 82.7 vuotta, 78.3% naisia). 11 Kaikissa tutkimuksissa koulutetut hoitajat tekivät haastattelun osallistujille. Demografiset tiedot, lääkkeiden käyttö ja sairausdiagnoosit vahvistettiin sairauskertomustiedoista. Lääkkeet koodattiin käyttämällä WHO:n ATC koodeja (Anatomical Therapeutic Chemical Classification System). Kaikki antikolinergisesti vaikuttavat lääkkeet luokiteltiin Anticholinergic Risk Scale luokituksen mukaan (osatutkimus 3). Ravitsemustila määriteltiin Mini Nutritional Assessment (MNA) mittarilla, dementian vaikeusaste ja toiminnanvajeet Clinical Dementia Rating (CDR) luokituksella, asukkaiden hyvinvointi Psychological Well-being mittarilla. Charlson comorbidity indeksin avulla arvioitiin sairauksien vakavuutta ja kuormitusta. Swedish-Finnish Interaction X-referencing - tietokantaa (SFINX) käytettiin arvioitaessa lääkkeiden mahdollisia vakavia, D-luokan yhteisvaikutuksia (osatutkimus 4). Tiedot kuolleisuudesta kerättiin keskusrekistereistä (osatutkimukset 2 ja 4). Tulokset: Osatutkimuksessa 1 vanhainkodin asukkaista 22 % sai päivittäin PPI lääkkeitä. Säännölliseen PPI käyttöön liittyviä oireita ja piirteitä olivat ripuli, aikaisempi lonkkamurtuma, sepelvaltimotauti ja laktoosi-intoleranssi viitaten PPI lääkkeiden mahdollisiin sivuvaikutuksiin tai niiden käyttöön väärällä hoitoindikaatiolla. Osatutkimuksessa 2:ssa PPI lääkkeiden käytön yleisyys vaihteli 21.4 %:sta (geriatriset osastot ja vanhainkodit) 26.4 %:iin (palvelutalot). PPI lääkkeet eivät liittyneet kuolleisuuteen palvelutalojen asukkaiden kohdalla. Sen sijaan ne liittyivät kohonneeseen kuolleisuuteen laitoksissa, joissa asukkailla oli enemmän toiminnanvajeita ja jossa he olivat monisairaita. Pitkäaikaissairaaloiden, geriatristen osastojen ja vanhainkotien asukkaat olivat alttiita PPI-lääkkeiden haittavaikutuksille. Geriatrisen akuuttihoidon osaston ja vanhainkodin kohortissa kuolleisuuden vaara oli HR 1.90 (95 % CI 1.23 - 2.94) jopa vakioitaessa ikä, sukupuoli, liitännäissairaudet, delirium, sekä ASA ja SSRI lääkkeiden käyttö. Osatutkimuksessa 3, 41.6 % asukkaista käytti antikolinergisesti vaikuttavia lääkkeitä. Tutkittavista 10.7% käytti AKE-lääkkeitä ja antikolinergisesti vaikuttavia lääkkeitä samanaikaisesti. Antikolinergisesti vaikuttavien lääkkeiden käyttöön liittyi suurempi lääkkeiden lukumäärä, toiminnanvajaus, depressio, psykiatriset sairaudet ja Parkinsonin tauti. Antikolinergisesti vaikuttavien lääkkeiden käyttö oli yhteydessä heikompaan psyykkiseen hyvinvointiin kun ikä, sukupuoli, koulutus, monisairaus ja AKE-lääkkeiden käyttö vakioitiin. Osatutkimuksessa 4 laitosten asukkaista 5.9 % altistui lääkkeiden vakaville D-luokan yhteisvaikutuksille. Tavallisimmat lääkkeiden yhteisvaikutukset liittyivät kaliumia säästävien diureettien, karbamatsepiinin ja metotreksaatin käyttöön. Asukkaat, jotka altistuivat lääkkeiden 12 vakaville yhteisvaikutuksille, käyttivät enemmän lääkkeitä ja heillä esiintyi enemmän nivelsairauksia. Ryhmien välisessä kuolleisuudessa ei ollut merkitsevää eroa. Johtopäätökset: PPI lääkkeiden käyttö on tavallista laitoshoidossa ja niiden käyttöön mahdollisesti liittyy mahdollisesti haittavaikutuksia kuten ripulia ja lisääntynyttä kuolleisuutta laitoshoidossa olevilla kaikkein hauraimmilla vanhuksilla. Antikolinergisesti vaikuttavien lääkkeiden ja AKE-lääkkeiden yhteiskäyttö on yleistä laitoshoidossa. Antikolinergisesti vaikuttavien lääkkeiden käyttöön liittyy heikentynyt psyykkinen hyvinvointi. Lääkkeiden vakavat yhteisvaikutukset ovat suhteellisen harvinaisia näillä potilailla, vaikka monilääkitys on hyvin yleistä

Det moderna skogsbruket

Skogen har länge varit en viktig del i människans utveckling. Skogen har bland annat bidragit till föda och skydd, den har fungerat som basresurs för människan under mycket lång tid och utnyttjandet och användandet av skogen har förändrats. När människan ökade i antal ökades brukandet av skogen och det utvecklades ett mer specifikt nyttjande. I och med den industriella revolutionen ökade nyttjandet och brukandet av skogsresursen nästan explosionsartat. I takt med att industrierna krävde allt mer timmer och sågverksindustrin växte fram, avverkades allt mer skog och under tidigt 1900-tal insåg skogsindustrin att något behöver göras för att inte skogsresursen ska försvinna. År 1903 stiftades den första skogsvårdslagen, som bland annat innebar att återplantering efter avverkning nu blev en skyldighet, för att långsiktigt säkerställa virkestillgången. Avverkningar och ingrepp i skogen leder till fragmentering i skogslandskapet. Detta medför förändringar i såväl habitatstrukturer som arttäthet och biodiversitet. I denna studie görs analyser på en del av riksskogstaxeringens enorma datamaterial för att undersöka huruvida slutavverkning och gallring påverkar biodiversiteten och täckningsgraden av vissa arter av lavar och mossor. Resultatet av denna studie visar att det för dessa arter finns skillnader i arternas täckningsgrad mellan de två inventeringstillfällena och att dessa skillnader i några av fallen kan kopplas till slutavverkning och gallring. För två av arterna, björnmossa och husmossa, skiljer sig påverkan av gallring signifikant åt mellan landets södra- och norra delar. Generellt tycks täckningsgraden av arterna påverkas mer i norra Sverige, men för detta finns svag evidens i de utförda statistiska testerna.During a long time, forest has been an important part of human development. Among other things, forest has contributed as food and shelter, it has for a very long time been served as a basic resource for us and the use of it has changed over time. As humans increased in number, the use of forests increased and a more specific use was introduced. Due to the industrial revolution, the use increased almost explosively. As the industries demanded more timber and the sawmill industry grew, the deforestation increased. In the beginning of the 20th century, something had to be done to ensure the resource and biodiversity. Year 1903, the first forest management act was established which meant, among other things, that reforesting became an obligation, to ensure long-term availability of timber. Clearcuttings and interventions in forest leads to fragmentation of the landscape. This entails changes in the structure of habitats as well as occurrence of species and biodiversity. In this study , analyzes is made of data from the Swedish National Forest Inventory to investigate whether clear cutting and thinning affect biodiversity and the presence of certain species of lichens and mosses. The result of this study shows that for these species there is differences in occurrence between the first time of inventory (T1) and the second inventory (T2), in some of the cases these differences can be linked to final harvesting and thinning. For two of the species, Polytrichum commune and Hylocomnium splendens, the influence of thinning differs significantly between the southern and northern parts of the country. Generally, the occurrence of species appears to be affected more in northern Sweden, but for this there is little evidence in the statistical tests performed

Acta societatis pro fauna et flora Fennica 66

Kielet saksa, ruotsi ja suomi

Depressive symptoms during rehabilitation period predict poor outcome of lumbar spinal stenosis surgery: A two-year perspective

<p>Abstract</p> <p>Background</p> <p>Previous research has shown an association between preoperative depressive symptoms and a poorer surgery outcome in lumbar spinal stenosis (LSS). It is not known whether depressive symptoms throughout the recovery period are relevant to the outcome of surgery in LSS. In this prospective clinical study the predictive value of preoperative and postoperative depressive symptoms with respect to the surgery outcome is reported.</p> <p>Methods</p> <p>96 patients (mean age 62 years) with symptomatic lumbar spinal stenosis underwent decompressive surgery. They completed the same set of questionnaires preoperatively and 3 months, 6 months, 1 year and 2 years postoperatively. Depressive symptoms were assessed with the 21-item Beck Depression Inventory. Physical functioning and pain were assessed with the Oswestry Disability Index, the Stucki Questionnaire, self-reported walking ability and VAS rating. Logistic regression analyses were used to examine the predictive value of preoperative and postoperative depressive symptoms regarding the surgery outcome. A "good" outcome was defined in two ways: first, by gaining a 30% improvement in relation to the preoperative disability and pain, and second, by having a score at or below the median value for disability and pain on 2-year follow-up.</p> <p>Results</p> <p>Having elevated depressive symptoms particularly on 3-month follow-up was predictive of a poorer surgery outcome regarding pain and disability: when the outcome was defined as less than 30% improvement from the baseline, the OR's (with 95% confidence intervals) were 2.94 (1.06-8.12), <0.05 for Oswestry and 3.33 (1.13-9.79), <0.05 for VAS. In median split approach the OR was 4.11 (1.27-13.32), <0.05 for Oswestry. Predictive associations also emerged between having depressive symptoms on 6-month and 1-year follow-ups and a poorer outcome regarding disability. The predictive value of elevated depressive symptoms particularly with respect to 2-yeard disability was evident whether the outcome was defined as a 30% improvement compared to the preoperative status or as belonging to the better scoring half of the study population on 2-year follow-up.</p> <p>Conclusions</p> <p>Preoperative and postoperative depressive symptoms may indicate those patients at greater risk of a poorer postoperative functional ability. For these patients, further clinical evaluation should be carried out, especially during postoperative stages.</p

Existence of a Neuropathic Pain Component in Patients with Osteoarthritis of the Knee

∙ The authors have no financial conflicts of interest. © Copyright: Yonsei University College of Medicine 2012 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial Licens

Anticholinergic drug burden tools/scales and adverse outcomes in different clinical settings: a systematic review of reviews

Background: Cumulative anticholinergic exposure (anticholinergic burden) has been linked to a number of adverse outcomes. To conduct research in this area, an agreed approach to describing anticholinergic burden is needed. Objective: This review set out to identify anticholinergic burden scales, to describe their rationale, the settings in which they have been used and the outcomes associated with them. Methods: A search was performed using the Healthcare Databases Advanced Search of MEDLINE, EMBASE, Cochrane, CINAHL and PsycINFO from inception to October 2016 to identify systematic reviews describing anticholinergic burden scales or tools. Abstracts and titles were reviewed to determine eligibility for review with eligible articles read in full. The final selection of reviews was critically appraised using the ROBIS tool and pre-defined data were extracted; the primary data of interest were the anticholinergic burden scales or tools used. Results: Five reviews were identified for analysis containing a total of 62 original articles. Eighteen anticholinergic burden scales or tools were identified with variation in their derivation, content and how they quantified the anticholinergic activity of medications. The Drug Burden Index was the most commonly used scale or tool in community and database studies, while the Anticholinergic Risk Scale was used more frequently in care homes and hospital settings. The association between anticholinergic burden and clinical outcomes varied by index and study. Falls and hospitalisation were consistently found to be associated with anticholinergic burden. Mortality, delirium, physical function and cognition were not consistently associated. Conclusions: Anticholinergic burden scales vary in their rationale, use and association with outcomes. This review showed that the concept of anticholinergic burden has been variably defined and inconsistently described using a number of indices with different content and scoring. The association between adverse outcomes and anticholinergic burden varies between scores and has not been conclusively established