Impacto clínico y ecológico de un Programa de Optimización del Tratamiento Antimicrobiano (PROA) específico para atención primaria

Introducción El desarrollo y propagación de las resistencias bacterianas es uno de los principales problemas de salud pública a nivel mundial, siendo el uso excesivo e inadecuado de los antibióticos una de sus principales causas. Los programas para la optimización de los antimicrobianos (PROAs) son uno de los elementos clave para hacer frente a esta situación. Estos programas han demostrado su beneficio en los hospitales; sin embargo, existe escasa evidencia sobre su efecto en Atención Primaria, que es donde se prescriben la mayoría de los antibióticos en humanos. El objetivo de esta Tesis Doctoral es determinar si un PROA multimodal de base educativa, específico para Atención Primaria, puede reducir cuantitativamente y mejorar cualitativamente el uso de antimicrobianos, así como disminuir la incidencia de las infecciones causadas por Escherichia coli multirresistente en la comunidad mediante la optimización del uso de los antibióticos, y ser sostenible en el tiempo. Material y métodos Estudio de intervención cuasi-experimental para evaluar el impacto de un PROA dirigido a 1.387 médicos (1.116 médicos de familia y 271 pediatras) de 214 centros de salud, pertenecientes a cuatro distritos de Atención Primaria de Andalucía, que atienden a una población de 1.937.512 habitantes. El estudio comprende un periodo pre-intervención de 8 trimestres, de 2012 a 2013, y otro de intervención de 16 trimestres, entre 2014 y 2017. Se diseñó un PROA no impositivo, basado en cinco medidas educativas llevadas a cabo por equipos multidisciplinares pertenecientes a los distritos, centros de salud y sus hospitales de referencia, y con apoyo institucional. La medida nuclear del programa fue la asesoría clínica, una actividad formativa entre pares, realizada por el médico de referencia y uno de los médicos prescriptores de su propio centro de salud sobre una prescripción de antibióticos real. Juntos evalúan la calidad de la misma siguiendo un cuestionario estructurado y la guía de terapéutica antimicrobiana de referencia. Las variables del estudio, que se evaluaron con una frecuencia ii trimestral, fueron: la tasa de tratamientos antimicrobianos inadecuados; el uso de los antimicrobianos, medido como dosis diarias definidas por 1000 tarjetas sanitarias/día (DTD); el coste directo en antimicrobianos; el grado de aceptación del programa; la densidad de incidencia, medida como el número de aislamientos de E. coli resistente a quinolonas; E. coli resistente a cefalosporinas de tercera generación; y E. coli BLEE por paciente en cultivos de orina/1000 habitantes y trimestre; el porcentaje de resistencia, medido como el número de aislamientos de E. coli resistente por paciente en cultivos de orina x 100/número total de aislados de E. coli. Para evaluar el efecto de la intervención se realizó un análisis de series temporales interrumpidas del uso trimestral de los antibióticos, del porcentaje de resistencia y de la densidad de incidencia de E. coli resistente. Resultados Se realizaron 24.150 asesorías clínicas a lo largo de los 4 años de la intervención. La prescripción inadecuada de antibióticos se redujo de un 36,5% en 2014, a un 26,9% en 2017. La principal causa de prescripción inadecuada fue la elección incorrecta del antibiótico, seguida de la duración inadecuada del tratamiento. El porcentaje de prescripciones inadecuadas tuvo una tendencia descendente significativa en el tratamiento de las infecciones del tracto urinario, del tracto respiratorio superior e inferior, y de piel y partes blandas, permaneciendo estable en las infecciones bucodentales y en el resto de infecciones. El consumo acumulado anual del total de antibióticos sistémicos en la comunidad descendió de 20,1 DTD en el año previo al inicio del programa hasta 16,7 DTD en el último año, una reducción neta de 3,4 DTD (-16,9%), aunque los cambios de nivel y de tendencia tras el inicio de la intervención no alcanzaron significación estadística respecto a la tendencia pre-intervención. La intervención sí se asoció con una reducción sostenida significativa del uso de ciprofloxacino (-15,9% a los cuatro años) y cefalosporinas (-22,6%), y un aumento sostenido del uso de amoxicilina (22,2%) y fosfomicina trometamol (6,1%). La densidad de incidencia de infecciones del tracto urinario en la comunidad causadas por E. coli resistente mostró una disminución de nivel y un cambio de tendencia significativos tras el inicio de intervención, alcanzando reducciones a los cuatro años para E. coli productor de beta-lactamasas de espectro extendido (-65,6%), para E. coli resistente a iii cefalosporinas de tercera generación (-51,0%), y para E. coli resistente a ciprofloxacino (-46,9%). El grado de aceptación de la intervención por los prescriptores fue del 94%. Conclusiones Los resultados de esta Tesis Doctoral muestran que la implementación de este PROA multimodal de base educativa en Atención Primaria mejora el uso de los antibióticos de manera sostenida en el tiempo y conduce a una reducción significativa de las infecciones urinarias producidas por E. coli resistente a los antimicrobianos en la comunidad

Impact of an antimicrobial stewardship program on the incidence of carbapenem resistant gram-negative bacilli: an interrupted time-series analysis

Carbapenem-resistant Gram-negative bacilli (CR-GNB) are a critical public health threat, and carbapenem use contributes to their spread. Antimicrobial stewardship programs (ASPs) have proven successful in reducing antimicrobial use. However, evidence on the impact of carbapenem resistance remains unclear. We evaluated the impact of a multifaceted ASP on carbapenem use and incidence of CR-GNB in a high-endemic hospital. An interrupted time-series analysis was conducted one year before and two years after starting the ASP to assess carbapenem consumption, CR-GNB incidence, death rates of sentinel events, and other variables potentially related to CR-GNB incidence. An intense reduction in carbapenem consumption occurred after starting the intervention and was sustained two years later (relative effect −83.51%; 95% CI −87.23 to −79.79). The incidence density of CR-GNB decreased by −0.915 cases per 1000 occupied bed days (95% CI −1.743 to −0.087). This effect was especially marked in CR-Klebsiella pneumoniae and CR-Escherichia coli, reversing the pre-intervention upward trend and leading to a relative reduction of −91.15% (95% CI −105.53 to −76.76) and −89.93% (95% CI −107.03 to −72.83), respectively, two years after starting the program. Death rates did not change. This ASP contributed to decreasing CR-GNB incidence through a sustained reduction in antibiotic use without increasing mortality rates

Decreasing and stabilising trends of antimicrobial consumption and resistance in Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in segmented regression analysis, European Union/European Economic Area, 2001 to 2018

Investments to reduce the spread of antimicrobial resistance (AMR) in the European Union have been made, including efforts to strengthen prudent antimicrobial use. Using segmented regression, we report decreasing and stabilising trends in data reported to the European Surveillance of Antimicrobial Consumption Network and stabilising trends in data reported to the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network. Our results could be an early indication of the effect of prioritising AMR on the public health agenda

Prevalence and Risk Factors for Multidrug-Resistant Organisms Colonization in Long-Term Care Facilities Around the World: A Review

Elderly people confined to chronic care facilities face an increased risk of acquiring infections by multidrug-resistant organisms (MDROs). This review presents the current knowledge of the prevalence and risk factors for colonization by MDROs in long-term care facilities (LTCF), thereby providing a useful reference to establish objectives for implementing successful antimicrobial stewardship programs (ASPs). We searched in PubMed and Scopus for studies examining the prevalence of MDROs and/or risk factors for the acquisition of MDROs in LTCF. One hundred and thirty-four studies published from 1987 to 2020 were included. The prevalence of MDROs in LTCF varies between the different continents, where Asia reported the highest prevalence of extended-spectrum ß-lactamase (ESBL) Enterobacterales (71.6%), carbapenem resistant (CR) Enterobacterales (6.9%) and methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) (25.6%) and North America the highest prevalence to MDR Pseudomonas aeruginosa (5.4%), MDR Acinetobacter baumannii (15.0%), vancomycin-resistant Enterococcus spp. (VRE) (4.0%), and Clostridioides difficile (26.1%). Furthermore, MDRO prevalence has experienced changes over time, with increases in MDR P. aeruginosa and extended spectrum ß-lactamase producing Enterobacterales observed starting in 2015 and decreases of CR Enterobacterales, MDR A. baumannii, VRE, MRSA and C. difficile. Several risk factors have been found, such as male sex, chronic wounds, the use of medical devices, and previous antibiotic use. The last of these aspects represents one of the most important modifiable factors for reducing colonization with MDROs through implementing ASPs in LTCF.The study was funded by the Instituto de Salud Carlos III, the Spanish Ministry of Economy, Industry, and Competitiveness (grant number: PI17-02195) and was partially funded by the European Development Regional Fund “A way to achieve Europe”. A.R.V. and A.B.G.G. are supported by the Subprograma Río Hortega, Instituto de Salud Carlos III, Subdirección General de Redes y Centros de Investigación Cooperativa, Ministerio de Ciencia, Innovación y Universidades, Spain. A.R.V. grant number: CM18/00122. A.B.G.G. grant number: CM19/00029. C.M.G. and J.C.C.R. are supported by the Instituto de Salud Carlos III (grant number: PI17-02195) and co-financed by European Development Regional Fund ‘A way to achieve Europe’ ERDF, Spanish Network for the Research in Infectious Diseases (REIPI RD16/0016/0009).G.P. is supported by the Instituto de Salud Carlos III, Subdirección General de Redes y Centros de Investigación Cooperativa, Ministerio de Economía, Industria y Competitividad, Spanish Network for Research in Infectious Diseases (REIPI RD16/0016/0001)- co-financed by European Development Regional Fund “A way to achieve Europe”, Operative program Intelligent Growth 2014–2020. M.E.P.I. is a postdoctoral researcher belonging to the program “Nicolás Monardes” (C1-0038-2019), Servicio Andaluz de Salud, Junta de Andalucía, Spain. J.M.C. received funding for research from Plan Nacional de I+D+i 2013–2016 and Instituto de Salud Carlos III, Subdireccion General de Redes y Centros de InvestigacionCooperativa, Ministry of Economy, Industry and Competitiveness, Spanish Network for Research in Infectious Diseases (REIPI RD16/0016/0001, RD16/0016/0009), co-financed by the European Development Regional Fund “A way to achieve Europe”.Ye

Impact of an Antimicrobial Stewardship Program on the Incidence of Carbapenem Resistant Gram-Negative Bacilli: An Interrupted Time-Series Analysis

This article belongs to the Section Antibiotics Use and Antimicrobial Stewardship.Carbapenem-resistant Gram-negative bacilli (CR-GNB) are a critical public health threat, and carbapenem use contributes to their spread. Antimicrobial stewardship programs (ASPs) have proven successful in reducing antimicrobial use. However, evidence on the impact of carbapenem resistance remains unclear. We evaluated the impact of a multifaceted ASP on carbapenem use and incidence of CR-GNB in a high-endemic hospital. An interrupted time-series analysis was conducted one year before and two years after starting the ASP to assess carbapenem consumption, CR-GNB incidence, death rates of sentinel events, and other variables potentially related to CR-GNB incidence. An intense reduction in carbapenem consumption occurred after starting the intervention and was sustained two years later (relative effect −83.51%; 95% CI −87.23 to −79.79). The incidence density of CR-GNB decreased by −0.915 cases per 1000 occupied bed days (95% CI −1.743 to −0.087). This effect was especially marked in CR-Klebsiella pneumoniae and CR-Escherichia coli, reversing the pre-intervention upward trend and leading to a relative reduction of −91.15% (95% CI −105.53 to −76.76) and −89.93% (95% CI −107.03 to −72.83), respectively, two years after starting the program. Death rates did not change. This ASP contributed to decreasing CR-GNB incidence through a sustained reduction in antibiotic use without increasing mortality rates.This research was funded by the Plan Nacional de I + D+i 2013–2016 and Instituto de Salud Carlos III, Subdirección General de Redes y Centros de Investigación Cooperativa, Ministerio de Ciencia, Innovación y Universidades, Spanish Network for Research in Infectious Diseases (REIPI RD16/0016/0008; RD16/0016/0009) co-financed by European Development Regional Fund ‘A way to achieve Europe’ and Operative program intelligent Growth 2014–2020, which did not participate in the development of the program or the analysis of its results

Application of new indicators to assess the quality of antimicrobial use in intensive care units

This study explored the feasibility of a bundle of indicators aimed at assessing the quality of antimicrobial use in intensive care units (ICUs) through an observational prospective study spanning 12 quarters (January 2019-December 2021) in a 1290-bed teaching hospital in Spain. Members of the antimicrobial stewardship programme team selected the indicators to analyse the quality of antimicrobial use based on consumption data from a list proposed in a previous study. Antimicrobial use in the ICU was measured as defined daily dose (DDD) per 100 occupied bed-days. Trends and points of change were analysed with segmented regression. The intravenous macrolides/intravenous respiratory fluoroquinolones ratio in the ICU increased progressively, although not significantly, by 11.14% per quarter, likely related to prioritization of the use of macrolides in serious community-acquired pneumonia and the coronavirus disease 2019 pandemic. A remarkable upward trend of 2.5% per quarter was detected in the anti-methicillin-susceptible Staphylococcus aureus/anti-methicillin-resistant S. aureus agents ratio in the ICU, which could be explained by the low prevalence of methicillin-resistant S. aureus at the study centre. Patterns of amoxicillin-clavulanic acid/piperacillin-tazobactam ratio and diversification of anti-pseudomonal beta-lactams showed an increment in use over the study. The use of these novel indicators provides additional information for the current analysis of DDD. Implementation is feasible, and led to the detection of patterns that agree with local guidelines and cumulative antibiogram reports, and foster targeted improvement actions within antimicrobial stewardship programmes.A.B.G. receives financial support from Subprograma Juan Rodés, Instituto de Salud Carlos III, Subdirección General de Redes y Centros de Investigación Cooperativa, Ministerio de Ciencia, Innovación y Universidades, Spain (JR21/00017). G.P. receives a grant from the Plan Andaluz de Investigación, Desarrollo e Innovación, Consejería de Transformación Económica, Industria, Conocimiento y Universidades, Junta de Andalucía, Spain (Grant PAIDI2020/POSTDOC_21_00831). L.H. and M.M. receive financial support from Subprograma Río Hortega, Instituto de Salud Carlos III, Subdirección General de Redes y Centros de Investigación Cooperativa, Ministerio de Ciencia, Innovación y Universidades, Spain (CM19/00152 and CM21/00115).Peer reviewe

Clinical and Ecological Impact of an Educational Program to Optimize Antibiotic Treatments in Nursing Homes (PROA-SENIOR): A Cluster, Randomized, Controlled Trial and Interrupted Time-Series Analysis

[Background] Antimicrobial stewardship programs (ASPs) are recommended in nursing homes (NHs), although data are limited. We aimed to determine the clinical and ecological impact of an ASP for NHs.[Methods] We performed a cluster, randomized, controlled trial and a before–after study with interrupted time-series analyses in 14 NHs for 30 consecutive months from July 2018 to December 2020 in Andalusia, Spain. Seven facilities implemented an ASP with a bundle of 5 educational measures (general ASP) and 7 added 1-to-1 educational interviews (experimental ASP). The primary outcome was the overall use of antimicrobials, calculated monthly as defined daily doses (DDD) per 1000 resident days (DRD).[Results] The total mean antimicrobial consumption decreased by 31.2% (−16.72 DRD; P = .045) with respect to the preintervention period; the overall use of quinolones and amoxicillin–clavulanic acid dropped by 52.2% (P = .001) and 42.5% (P = .006), respectively; and the overall prevalence of multidrug-resistant organisms (MDROs) decreased from 24.7% to 17.4% (P = .012). During the intervention period, 12.5 educational interviews per doctor were performed in the experimental ASP group; no differences were found in the total mean antimicrobial use between groups (−14.62 DRD; P = .25). Two unexpected coronavirus disease 2019 waves affected the centers increasing the overall mean use of antimicrobials by 40% (51.56 DRD; P < .0001).[Conclusions] This study suggests that an ASP for NHs appears to be associated with a decrease in total consumption of antimicrobials and prevalence of MDROs. This trial did not find benefits associated with educational interviews, probably due to the coronavirus disease 2019 pandemic.[Clinical Trials Registration] NCT03543605.Peer reviewe

La crisis de los antibióticos: profesionales sanitarios, ciudadanos y políticos, todos somos responsables

Peer reviewe

Dificultades en el aprendizaje de las Matemáticas : una propuesta para Psicopedagogía

Esta comunicación se centra en una propuesta para la elección de contenidos matemáticos que sirvan de ejemplo para el tratamiento de dificultades de los procesos de enseñanza-aprendizaje. Hay que tener en cuenta que una de las funciones del licenciado en Psicopedagogía es realizar intervenciones psicodidácticas en un proceso de enseñanza-aprendizaje; sin embargo, sus acciones no van a operar en el vacío, tendrá que intervenir y ofrecer alternativas para alguna situación concreta dentro de una determinada área curricular. Debido al carácter instrumental y formativo de las Matemáticas, su enseñanza y aprendizaje es imprescindible en cualquier ámbito de la sociedad. Los cambios que se están produciendo en el sistema educativo hacen necesaria una aportación curricular a la formación de estos especialistas desde el área de Didáctica de las Matemáticas.Castilla y LeónES

Optimization and adaptation of the diagnostic capacity for the performance of large volumes of SARS-CoV-2 RT-PCR

Introducción Este artículo describe la planificación efectuada para adecuar la capacidad diagnóstica de grandes volúmenes de RT-PCR de SARS-CoV-2. Métodos El análisis y predicción del flujo de trabajo incluyó el número de RT-PCR desde el inicio de la pandemia, con 31.971 registros. La planificación de la capacidad y de las opciones diagnósticas se planteó en base a los posibles escenarios derivados de las predicciones efectuadas. Resultados De acuerdo con las predicciones obtenidas, se optó por una solución automatizada basada en el empleo de robots OT-2 (Opentrons) para configurar un flujo de trabajo reproducible, que logró una capacidad de procesamiento de 5.640 muestras/día, con un tiempo de respuesta de cuatro horas. Conclusiones El análisis y predicción del flujo de trabajo, unido al empleo de plataformas basadas en OT-2, proporciona una infraestructura robusta que permite atender con éxito las demandas de pruebas que exige esta pandemia.Introduction In the present manuscript we describe the planning carried out in our hospital to adapt our diagnostic capability to perform large numbers of SARS-CoV-2 RT-PCR. Methods The analysis and prediction of workflow included the number of RT-PCR per week from the beginning of the pandemic, with a total of 31971 determinations. The planning phase was developed based on the different scenarios previously predicted. Results According to the predictions obtained, an automated custom solution was chosen, based on the use of the OT-2 open-source liquid-handling robots (Opentrons), to design a reproducible workflow that achieved a production capacity of 5640 samples/day, with a time of response of four hours per procedure. Conclusions The analysis and prediction of workflow, along with the use of the robotic platforms OT-2, provided a robust structure to deal with the high demand of determinations that this pandemic requires