Managementul terapeutic hibrid al patologiei arcului aortic

Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. George I.M. Georgescu”, Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” Iași, Al XIII-lea Congres al Asociației Chirurgilor „Nicolae Anestiadi” și al III-lea Congres al Societății de Endoscopie, Chirurgie miniminvazivă și Ultrasonografie ”V.M.Guțu” din Republica MoldovaIntroducere: Patologia arcului aortic include afecțiuni precum dilatație anevrismală, disecție sau ruptură traumatică. Tratamentul chirurgical convențional a reprezentat mult timp „standardul de aur” pentru aceste afecțiuni și constituie cel mai complex tip de intervenție chirurgicală pe artera aortă, asociat cu neîndeplinirea criteriilor de includere în 20-40% din cazuri și rate ridicate de mortalitate postoperatorie (5-15%). Patologia arcului aortic implică dificultăți tehnice deosebite datorită tortuozității vasului cu angulații majore, originii trunchiurilor supra-aortice, aterosclerozei de obicei severe la acest nivel, proximității cuspelor aortice și necesității protecției cerebrale. Introducerea metodelor endovasculare în arsenalul terapeutic al chirurgiei cardiovasculare a schimbat radical managementul afecțiunilor arcului aortic în sensul unei excluderi a segmentului afectat exclusiv pe cale endovasculară sau a tratamentului hibrid care presupune asociere debranching-ului și reimplantării prin chirurgie convențională a colateralelor emergente din arcul aortic cu excluderea endovasculară a segmentului afectat. Material și metode: În lucrarea de față, autorii prezintă experiența Institutului de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. George I.M. Georgescu” (IBCV) din Iași în abordul endovascular și hibrid al patologiei arcului aortic din punct de vedere al evaluării preoperatorii, algoritmului decizional, managementului circulator și strategiei operatorii în funcție de segmentul afectat. Rezultate: Pentru exemplificare sunt prezentate 4 cazuri reprezentative, un pacient cu ruptură traumatică a istmului aortic, un pacient cu fistulă aorto-esofagiană și 2 pacienți cu anevrism de arc aortic tratați la IBCV Iași. În ultimele 2 cazuri, tratamentul endovascular a fot combinat cu debranching-ul arcului aortic, reimplantare a colateralelor emergente din arc într-un graft de Dacron suturat la aorta ascendentă și transpoziția artera carotidă comună stângă – artera subclaviculară stângă cu rezultate favorabile pe termen lung. Concluzii: Excluderea pe cale endovasculară a segmentului afectat reduce gradul de complexitate și caracterul agresiv al intervenției chirurgicale ceea ce permite tratarea inclusiv a pacienților care prezintă contraindicații pentru intervenția chirurgicală convențională. O colaborare eficientă între cardiologii intervenționiști, chirurgii cardiovasculari, anesteziști și imagiști este esențială pentru optimizarea abordului terapeutic și succesul intervenției

Artera radială sau vena safenă în revascularizarea miocardică? Actualități, limite, controverse, perspective

Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. George I.M. Georgescu”, Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” Iași, Universitatea de Medicină și Farmacie Târgu Mureș, Al XIII-lea Congres al Asociației Chirurgilor „Nicolae Anestiadi” și al III-lea Congres al Societății de Endoscopie, Chirurgie miniminvazivă și Ultrasonografie ”V.M.Guțu” din Republica MoldovaIntroducere: Bypass-ul aorto-coronarian (BAC) reprezintă tehnica de revascularizare de elecție la pacienții cu leziuni coronariene ce interesează trunchiul arterei coronare stângi sau mai mult de 3 artere coronare. Artera mamară internă constituie graftul gold standard, controverse existând în privința alegerii celui de al 2-lea sau al 3-lea graft. Ultima ediție a Ghidului de Revascularizare Miocardică elaborat de Societatea Europeană de Cardiologie în 2018, prezintă drept indicație de clasă IB utilizarea arterei radiale în detrimentul venei safene interne drept graft adițional după artera mamară internă în cazul pacienților cu stenoze coronariene severe. Materiale și metode: Studiul de față prezintă perspectiva Institutului de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. George I.M. Georgescu” din Iași asupra selecției, recoltării, tehnicii operatorii și prognosticului grafturilor de arteră radială și venă safenă internă cu analiza beneficiului clinic obiectiv în funcție de tipul de graft. În cadrul cercetării au fost analizați 1021 pacienți cu BAC realizat în perioada 2000-2018 utilizând cel puțin o arteră radială și care au supraviețuit perioadei postoperatorii. Vârsta medie a pacienților analizați a fost de 61,30±9,22 ani, iar 182 pacienți (17,83%) au fost de sex feminin. Bypass-ul a fost efectuat utilizând exclusiv grafturi arteriale în 698 cazuri, grafturi de venă safenă (BAC mixt) fiind folosite în 323 cazuri. În total au fost efectuate 1236 anastomoze distale utilizând grafturi de arteră radială și 411 folosind grafturi de venă safenă internă. Rezultate: Permeabilitatea grafturilor la peste 10 ani din momentul intervenției inițiale a fost evaluată în 136 cazuri prin angiografie computer tomografică și a fost constatată o permeabilitate mai mare pentru grafturile de arteră radială (77,05%) comparativ cu cele de venă safenă internă (72,97%) în special pentru teritoriul drept. Supraviețuirea pe termen lung a pacienților a fost de asemenea superioară în cazul revascularizării total arteriale utilizând grafturi de arteră mamară internă și arteră radială (72,31%) comparativ cu BAC mixt utilizând și grafturi de venă safenă (64,14%). Concluzii: Spre deosebire de vena safenă internă mai permisivă la fluxul competitiv, artera radială s-a dovedit mai susceptibilă la vasoconstricție și ocluzie în cazul anastomozării la vase fără stenoză critică. In concluzie, graftul de arteră radială este asociat cu un prognostic favorabil atunci când este utilizat drept al 2-lea sau al 3-lea graft asociat cu una sau ambele artere mamare interne în special pentru a revasculariza artere cu stenoze proximale severe, peste 90%. Studii adiționale sunt necesare pentru identificarea configurațiilor de grafturi cu cel mai mare beneficiu din punct de vedere clinic

A mediastinal germ cell tumor of Yolk sac type -case report

Rezumat Tumorã cu celule germinale tip Yolk sac -prezentare de caz Obiectiv: Raportãm un caz extrem de rar de tumorã cu celule germinale localizatã la nivelul mediastinului anterior. Este cazul unui bãrbat de 36 de ani care s-a prezentat cu trombozã de venã subclavie stângã şi a fost admis pentru tratament de specialitate. Tomografia computerizatã toracicã a relevat o masã tumoralã mare în mediastinul anterior. Intervenåia chirurgicalã a evidenåiat o tumorã infiltrativã mediastinalã cu implicarea venei subclavii stângi, care a fost biopsiatã pentru examinare morfologicã. Histologic, masa tumoralã s-a dovedit a fi un carcinom, cu mod de creştere papilar şi tubular. Examenul imunohistochimic a relevat imunoreactivitate pozitivã pentru alfa-fetoproteina în celulele tumorale si negativã pentru antigenul carcinoembrionar şi fosfataza alcalinã placentarã. Nivelul seric al alfa-fetoproteinei la acest pacient a fost, de asemenea, ridicat. Acest lucru a susåinut diagnosticul de tumorã Yolk sac, care este o tumorã primarã rarã în mediastin. Post-chirurgical, pacientul a primit o combinaåie chimioterapicã constând din cisplatinã, vespezid şi bleomicinã, fiecare timp de 3 sãptãmâni, în total 4 cicluri. În timpul tratamentului, nivelul alfa-fetoproteinei, a fost în scãdere. Concluzie: Tumora Yolk sac primarã mediastinalã este o tumorã rarã. Diagnosticul ar trebui sã fie fãcut nu numai pe studii morfologice, dar, de asemenea, luând în considerare vârsta pacientului şi nivelul seric crescut al alfa-fetoproteinei. În ciuda chimioterapiei moderne, prognosticul tumorii Yolk sac mediastinale rãmâne sumbru. Cel mai important indicator prognostic este excizia completã a masei tumorale înainte de chimioterapie. Cuvinte cheie: tumora cu celule germinale, tumora Yolk sac, tumora sinusului endodermic Abstract Objective: We report an extremely rare case of germ-cell tumor localized at the level of the anterior mediastinum. Clinical presentation: A 36-year-old man who presented with left subclavial vein thrombosis was admitted to our hospital for specific cure. Computed tomographic scan of the chest showed a large anterior mediastinal mass. Surgical intervention revealed an infiltrative mediastinal tumor involving the left subclavial vein, which was biopsied for morphological examination. Histologically, the tumoral mass proved to be a carcinoma, with papillary and tubular growth patterns. Immunohistochemical stains for alpha-fetoprotein were positive in the tumor cells while stains for carcinoembryonic antigen and placental like alkaline phosphatase were negative. The serum level of alpha-fetoprotein of this patient was elevated, as well. This supported the diagnosis of Yolk sac tumor, a rare primary tumor within the mediastinum. Postsurgery, the patient received a combination chemotherapy consisting of cisplatin, vespezid and bleomycin every 3 weeks for a total of 4 cycles. During the treatment, the alpha-fetoprotein level, was decreasing. Conclusion: Primary mediastinal Yolk sac neoplasm is a rare tumor. The diagnosis should be A mediastinal germ cell tumor of Yolk sac type -case repor

Terapia transcateter a valvei aortice

Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. George I.M. Georgescu”, Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” Iași, Al XIII-lea Congres al Asociației Chirurgilor „Nicolae Anestiadi” și al III-lea Congres al Societății de Endoscopie, Chirurgie miniminvazivă și Ultrasonografie ”V.M.Guțu” din Republica MoldovaImplantarea de valvă aortică transcateter (TAVI) a revoluționat managementul terapeutic al stenozei aortice severe oferind o șansă la o viață de bună calitate inclusiv pacienților fragili, cu numeroase comorbidități și contraindicații pentru intervenția chirurgicală convențională. Ultimele ediții ale ghidurilor societăților americane și europene de cardiologie privind managementul afecțiunilor valvulare, au inclus TAVI în rândul indicațiilor terapeutice rezervate unui grup aparte de pacienți, respectiv cei considerați inoperabili sau a prezenta un risc ridicat pentru intervenția convențională (protezare valvulară chirurgicală) în urma evaluării multidisciplinare de către „Echipa Inimii”. La Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. George I.M. Georgescu” din Iași au fost efectuate 66 de intervenții TAVI în intervalul 2015-2019 cu un prognostic post-procedural favorabil și o rată redusă a complicațiilor semnificative (2 cazuri) și mortalității (1 caz). Astfel, TAVI a deschis un nou capitol în tratamentul stenozei aortice severe cu o reducere semnificativă a riscului de morbiditate și mortalitate comparativ cu tratamentul chirurgical convențional sau cel medical. Scopul studiului de față este de a analiza, prin prisma experienței personale și a studiilor publicate în literatura de specialitate în ultimii 10 ani, indicațiile TAVI, evaluare preprocedurală, selecția pacienților, tipului și dimensiunii protezei, echipamentul necesar, etapele intervenției, prognosticul și complicațiile periprocedurale potențiale alături de managementul lor. O atenție deosebită este acordată prevenției complicațiilor precoce și tardive care condiționează succesul intervenției și calitatea vieții pacienților. Acumularea progresivă de experiență și ameliorarea continuă a protezelor și dispozitivelor de implantare conduce la o creștere a duratei de viață a valvei implantate, reducerea ratei complicațiilor, creșterea speranței de viață și a gradului de safisfacție a pacienților

Pathological elongation of the internal carotid artery: surgical treatment and immediate postoperative results

Scopul lucrării. În structura cauzelor dezvoltării insuficienței cerebrovasculare, elongarea patologică a arterei carotide interne ocupă locul 2, după afectarea aterosclerotică. Prevalența dolicoarteriopatiei la populația generală se estimează a fi de la 10 la 40 %, iar de la 16% până la 56 % din pacienți au în anamnestic deficit neurologic tranzitor sau permanent. Scopul lucrării este optimizarea tehnicilor chirurgicale și aprecierea eficienței postoperatorii imediate la pacienții cu elongare patologică a arterei carotide interne. Materiale și metode. Studiul efectuat reprezintă o analiză retrospectivă a 243 pacienți, tratați în cadrul IMSP SCR ,,Timofei Moșneaga”, secția de Chirurgie Vasculară în perioada 2002-2022. Rezultate. La pacienții supuși studiului s-a efectuat 258 intervenții chirurgicale. Rezultatele imediate au fost: la 230 pacienți (89.14 %) a dispărut simptomatologia preoperatorie, AVC ischemic s-a înregistrat la 1 pacient, sindrom coronarian acut sau deces nu s-a înregistrat la nici un pacient din lotul studiat. Concluzii. Luând în considerare rata mică de complicații periprocedurale precum și eficacitatea postoperatorie imediată evidentă, putem spune că intervenția chirurgicală în tratamentul elongărilor patologice ale arterelor carotide interne reprezintă o metoda sigură și eficientă pentru prevenirea accidentelor vasculare cerebrale acute și îmbunătățirea calității vieții pacienților.Aim of study. Among the causes contributing to the development of cerebrovascular insufficiency, pathological elongation of the internal carotid artery ranks second after atherosclerotic involvement. The prevalence of dolichoarteriopathy in the general population is estimated to range from 10% to 40%, and between 16% and 56% of patients have a history of transient or permanent neurological deficits. The aim of this study was to optimize surgical techniques and assess immediate postoperative efficacy in patients with pathological elongation of the internal carotid artery. Materials and methods. This study represents a retrospective analysis of 243 patients treated at the State Medical and Pharmaceutical University "Timofei Moșneaga", Department of Vascular Surgery, between 2002 and 2022. Results. A total of 258 surgical interventions were performed in the study group. The immediate results were as follows: symptomatology disappeared in 230 patients (89.14%), one patient experienced an ischemic stroke, and no cases of acute coronary syndrome or death were recorded among the studied patients. Conclusions. Considering the low rate of periprocedural complications and the evident immediate postoperative effectiveness, it can be concluded that surgical intervention for the treatment of pathological elongation of the internal carotid artery is a safe and efficient method for preventing acute cerebrovascular accidents and improving the quality of life for patients

Carotid-brachial bypass in severe upper limb ischemia

Scopul lucrării. În ocluziile axului arterial subclavio-axilar cu ischemie severă a membrului superior s-ar impune folosirea metodelor endovasculare sau aplicarea unui bypass ortotop. În cazul imposibilității din motive tehnice sau stării pacientului drept alternativă servește bypass-ul carotido-brahial. Scopul studiului este aprecierea posibilității utilizării bypass-ului extraanatomic carotido-brahial în revascularizarea membrului superior în ischemia severă. Materiale și metode. Studiul cuprinde 5 pacienți cu ocluzia axului subclavio-axilar cu ischemie severă a membrului superior, dintre care 3 cu ocluzie acută pe fondal de stenoze aterosclerotice, la care intervenția inițială de trombectomie (embolectomie) a eșuat, un pacient cu tromboza anevrismului a. subclaviculare și un pacient cu ocluzie aterosclerotică de gradul IV cu gangrena degetului II, la care intervenția endovasculară a eșuat. La toți pacienții s-a aplicat un bypass carotido-brahial cu grefon safen intern inversat. Grefele au fost amplasate suprafascial supraclavicular. Rezultate. La toți 5 pacienți ischemia a cedat complet. La 4 din ei s-a restabilit pulsul distal. La pacientul cu ateroscleroză cronică de gradul IV, cu afectarea concomitentă a arterelor antebrațului, pulsul s-a restabilit la bifurcația arterei brahiale. La acest pacient s-a efectuat amputația degetului. Complicații nu s-au înregistrat. Incomodități subiective din cauza amplasării suprafasciale și supraclaviculare a bypass-urilor deasemenea n-au fost înregistrate. Concluzii. Bypass-urile carotido-brahiale localizate suprafascial și supraclavicular servesc o alternativă a bypass-urilor ortotope inclusiv în cazurile eșecurilor sau contraindicațiilor metodelor endovasculare.Aim of study. In cases of occlusion of the subclavian-axillary arterial axis with severe upper limb ischemia, the use of endovascular methods or the application of an orthotopic bypass may be necessary. In case of technical impossibility or patient condition, carotidbrachial bypass serves as an alternative. The objective of the study is to evaluate the possibility of using extra-anatomic carotidbrachial bypass for revascularization of the upper limb in severe ischemia Materials and methods. The study includes 5 patients with occlusion of the subclavian-axillary axis and severe upper limb ischemia, of which 3 had acute occlusion due to atherosclerotic stenosis, with initial thrombectomy (embolectomy) being unsuccessful. One patient had subclavian artery aneurysm thrombosis, and one patient had grade IV atherosclerotic occlusion with gangrene of the second digit, in whom endovascular intervention was unsuccessful. Carotid-brachial bypass with an inverted internal saphenous vein graft was performed in all patients. The grafts were placed in a suprafascial supraclavicular position. Results. Complete resolution of ischemia was achieved in all 5 patients. Distal pulses were restored in 4 of them. In the patient with chronic grade IV atherosclerosis and concomitant involvement of the forearm arteries, the pulse was restored at the brachial artery bifurcation. Digit amputation was performed in this patient. No complications were recorded, and there were no subjective discomforts related to the suprafascial and supraclavicular placement of the bypasses. Conclusions. Suprafascial and supraclavicular carotid-brachial bypasses serve as an alternative to orthotopic bypasses, including in cases of failure or contraindications to endovascular methods

Repeated revascularization in the aorto-femoral segment

Scopul lucrării. În ultimii ani structura intervențiilor repetate în segmentul aorto-ilio- femural a suferit schimbări esențiale datorită implementării metodelor endovasculare pe scara largă. Intervențiile primare au putut fi bypass-uri și/sau angioplastii cu stentare, iar intervențiile repetate pot fi deschise, endovasculare sau hibride. Scopul lucrării este aprecierea posibilităților metodelor chirurgicale clasice, endovasculare și hibride cu implementarea unor gesturi chirurgicale noi pentru îmbunătățirea rezultatelor. Materiale și metode. În perioada anilor 2009-2022 s-au efectuat 439 intervenții de revascularizare repetată în segmentul aorto-iliofemural la 378 pacienți cu ocluzii sau stenoze severe ale segmentului revascularizat în antecedente, cât și cu anevrisme anastomotice. Rezultate. Letalitatea postoperatorie a fost de 2,7 %, iar rata amputațiilor înalte de 5%. Concluzii. Datorită implementării metodelor endovasculare și hibride apar noi posibilități în revascularizarea repetată în segmentul aorto-femural. La minimalizarea traumatismului chirurgical și a ratei complicațiilor contribuie și folosirea bypass-urilor extraanatomice, protezarea distală a a. femurale profunde și anume perfectarea acestor tehnici.Aim of study. In recent years, the structure of repeated interventions in the aorto-ilio-femoral segment has undergone significant changes due to the widespread implementation of endovascular methods. Primary interventions can involve bypasses and/or angioplasty with stenting, while repeated interventions can be open, endovascular, or hybrid. The objective of the study is to assess the possibilities of classical surgical, endovascular, and hybrid methods with the implementation of new surgical techniques to improve outcomes. Materials and methods. Between 2009 and 2022, 439 repeated revascularization procedures were performed in the aorto-iliofemoral segment on 378 patients with previous severe occlusions or stenoses of the revascularized segment, as well as anastomotic aneurysms. Results. The postoperative mortality rate was 2.7%, and the rate of major amputations was 5%. Conclusions. Due to the implementation of endovascular and hybrid methods, new possibilities arise for repeated revascularization in the aorto-femoral segment. Minimizing surgical trauma and complication rates is facilitated by the use of extra-anatomic bypasses, distal prosthetic grafting of the deep femoral artery, and the refinement of these techniques

Current trends in cannulation and neuroprotection during surgery of the aortic arch in Europe†‡

OBJECTIVES To conduct a survey across European cardiac centres to evaluate the methods used for cerebral protection during aortic surgery involving the aortic arch. METHODS All European centres were contacted and surgeons were requested to fill out a short, comprehensive questionnaire on an internet-based platform. One-third of more than 400 contacted centres completed the survey correctly. RESULTS The most preferred site for arterial cannulation is the subclavian-axillary, both in acute and chronic presentation. The femoral artery is still frequently used in the acute condition, while the ascending aorta is a frequent second choice in the case of chronic presentation. Bilateral antegrade brain perfusion is chosen by the majority of centres (2/3 of cases), while retrograde perfusion or circulatory arrest is very seldom used and almost exclusively in acute clinical presentation. The same pumping system of the cardio pulmonary bypass is most of the time used for selective cerebral perfusion, and the perfusate temperature is usually maintained between 22 and 26°C. One-third of the centres use lower temperatures. Perfusate flow and pressure are fairly consistent among centres in the range of 10-15 ml/kg and 60 mmHg, respectively. In 60% of cases, barbiturates are added for cerebral protection, while visceral perfusion still receives little attention. Regarding cerebral monitoring, there is a general tendency to use near-infrared spectroscopy associated with bilateral radial pressure measurement. CONCLUSIONS These data represent a snapshot of the strategies used for cerebral protection during major aortic surgery in current practice, and may serve as a reference for standardization and refinement of different approache