Estudio epidemiológico de la diskinesia tardía y del parkinsonismo, inducidos por fármacos, en enfermos psiquiátrico de larga hospitalización

Nos hemos planteado en este trabajo el estudio epidemiológico de la diskinesia tardía y del parkinsonismo en un grupo de enfermos que habían recibido neurolépticos, durante más de 10 años. Nuestra hipótesis de trabajo puede ser enunciada del modo siguiente: en esta muestra de enfermos debe de haber una alta proporción de diskinesia tardía, acompañada o no de parkinsonismo. La mayoría de estas diskinesias pasarían desapercibidas si no se emplease una escala de evaluación de la diskinesia y del parkinsonismos; además, los enfermos con diskinesias tardías presentarían una serie de características diferenciales principalmente en relación a la edad, sexo, diagnóstico y estado buco-dentario, que los distinguirían de los enfermos sin diskinesia tardía y sin parkinsonismo. El presente trabajo comienza con un recuerdo histórico y una aproximación al concepto de diskinesia tardía. Posteriormente, se hace una revisión bibliográfica de la diskinesia tardía, haciendo referencia a la clínica, evolución, diagnóstico y diagnóstico diferencial, patogénesis y patofisiología, tratamiento y evolución. Nuestro material de estudio estaba constituido por 330 enfermos que permanecían internados en el Hospital Psiquiátrico de Miraflores y que habían recibido neurolépticos al menos durante 10 años, admitiéndose interrupciones de la neurolépsia de menos de 10 meses. De estos 330 enfermos, 199 eran hombres y 131 mujeres. El método utilizado consistía en la observación de los enfermos, evaluando la presencia o no de diskinesia tardía a través de la escala ADS (“Abbreviate Dyskinesia Scale”), descrita por SIMPSON en 1979. A diferencia de la escala no abreviada que incluye 44 ítems, esta escala solo incluye 17 ítems, que son más globales de los de la escala original, si bien han mostrado la misma validez y fiabilidad que ésta. La presencia o no de parkinsonismo fue evaluado a través de la escala de Yark (“Yark Rating Scale”). La observación de los enfermos era individual; duraba unos 15 minutos y era repetida una o dos veces en casos dudosos o bien cuando existía un diagnóstico cierto de diskinesia tardía. Los datos obtenidos se recogen en el capítulo de resultados, acompañados del estudio estadístico comparativo entre los distintos grupos de enfermos. Los resultados indicaban que el porcentaje de diskinesia tardía era del 32,42% de la muestra. La mayoría de las diskinesias habían pasado desapercibidas en un examen rutinario, lo que hace considerar a la escala empleada un buen método de diagnóstico. Los signos más frecuentes de diskinesia tardía eran el temblor de lengua y los movimientos coreo-atetósicos de ésta. En ningún caso aparecía la diskinesia de miembros, cuello-tronco o cuerpo entero sin acompañarse de diskinesia facial. La edad media de los enfermos con diskinesia tardía era alta (63,8 ± 9,6). La diskinesia era significativamente más frecuente en mujeres que en hombres. El grupo de diskinesia tardía se diferenciaba, significativamente del grupo sin diskinesia tardía y sin parkinsonismo, en los parámetros siguientes: edad, tiempo de evolución de la enfermedad psiquiátrica de base, diagnóstico, la afectación orgánica, el estado buco-dentario, la polifarmaciade neurolépticos en el tratamiento actual y la dosis media diaria en equivalentes de clorpromazina, tratamientos biológicos, no psicofarmacológicos, a los que han estado sometidos y la polifarmacia de neurolépticos en el tratamiento anterior y su relación con el diagnóstico. En el capítulo de comentarios, analizamos estos resultados estableciendo comparaciones con los datos anteriores por otros autores. Todo esto nos ha llevado a elaborar las conclusiones. En ellas, señalamos que son factores de riesgo para el desarrollo de la diskinesia tardía: la edad, el diagnóstico de psicosis maniaco-depresiva, la existencia de una pérdida importante de piezas dentarias y la neurolépsia. Al mismo tiempo, hacemos referencia a la alta frecuencia de diskinesia tardía en la muestra y a la necesidad de emplear una escala de evaluación de la diskinesia tardía para su diagnóstico ya que sin el empleo de ellas podrían pasar desapercibidas. CONCLUSIONES 1. El número de enfermos con diskinesia tardía era alto, en total 107 enfermos, lo que representa el 32,42% de la muestra. La mayoría de estas diskinesias habían pasado desapercibidas en los exámenes rutinarios, prueba de ello es que el 48,60% de los enfermos diskinéticos estaban recibiendo anticolinérgicos, a pesar de que solo el 15,85% tenían un parkinsonismo asociado, estando esta medicación contraindicada en la diskinesia tardía, ya que puede desencadenar o acentuar las diskinesias preexistentes. 2. Como consecuencia, se considera a la “Abbreviate Dyskiesia Scale” (A.D.S.) como un buen instrumento para el diagnóstico de la diskinesia tardía. 3. En los enfermos con diskinesia tardía severa aparecían la mayor parte de los movimientos que Simpson coloca en su escala en el apartado “otros movimientos” y los movimientos de todo el cuerpo (akatisia). 4. Los temblores de lengua y los movimientos coreo-atetósicos de ésta eran los signos más frecuentes de diskinesia tardía. Le seguían en frecuencia los movimientos de los labios, el parpadeo y el temblor de párpados y los movimientos de masticación. En las extremidades, los movimientos más frecuentes eran los movimientos coreo-atetósicos de manos y dedos, seguidos de los movimientos de golpear el suelo con los pies. En ningún caso aparecía una diskinesia de miembros, cuello-tronco o cuerpo entero sin acompañarse de diskinesia facial. 5. La edad media de los enfermos con diskinesia tardía era alta (63,8 ± 9,6). A medida que aumentaba la edad de los enfermos diskinéticos aumentaba la severidad de la diskinesia hasta llegar a la década de los setenta, donde se alcanzaba el máximo de severidad, a partir de aquí la severidad disminuía bruscamente. 6. La diskinesia era más frecuente en el sexo femenino, siendo la diferencia significativa al nivel de significación del 5%. 7. Las únicas diferencias estadísticamente significativa entre el grupo de mujeres con diskinesia tardía y el grupo de hombres con diskinesia tardía eran el diagnóstico, la duración de la neurolépsia y la afectación orgánica cerebral. En los hombres con diskinesia tardía era más frecuente el diagnóstico de psicosis esquizofrénica y en las mujeres el diagnóstico de oligofrenia y el de psicosis maniaco-depresiva. Lógicamente al ser, en el grupo de hombres, más frecuente el diagnóstico de psicosis esquizofrénica y menos frecuente el de oligofrenia, era mayor la duración de la neurolépsia y menor la afectación orgánica cerebral en este grupo. 8. Las únicas diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de enfermos con diskinesia tardía y el grupo de enfermos sin diskinesia tardía y sin parkinsonismo era: - La edad. Esta era mayor en el grupo de enfermos con diskinesia tardía y lógicamente el tiempo de evolución de la enfermedad psiquiátrica de base era también mayor en este grupo. - El diagnóstico. Los diagnósticos de psicosis maniaco depresiva y psicosis esquizofrénica eran más frecuentes en enfermos con diskinesia tardía mientras que el diagnóstico de oligofrenia era más frecuente en enfermos sin diskinesia tardía y sin parkinsonismo. El que la diskinesia tardía sea más frecuente en esquizofrénicos que en oligofrénicos está en relación con la mayor utilización de neurolépticos en el primer grupo. Las psicosis maniaco-depresivas parecen predisponer al desarrollo de diskinesia tardía. Lógicamente, al ser en el grupo de enfermos con diskinesia tardía más frecuente el diagnóstico de psicosis esquizofrénico y menos frecuente el diagnóstico de oligofrenia, era también mayor la utilización de tratamientos biológicos, no psicofarmacológicos en este grupo y era también menos la afectación orgánica cerebral. Además, existe una relación entre la polifarmacia de neuroléptico en el tratamiento anterior y su relación con el diagnóstico. Ya que en el grupo de enfermos con diskinesia tardía, tanto los esquizofrénicos como los no esquizofrénicos, han recibido un número muy similar de neurolépticos, mientras que en el grupo de enfermos sin dikinesia tardía y sin parkinsonismo, los esquizofrénicos han recibido más neurolépticos que los no esquizofrénicos. Este dato habla del papel etiológico de los neurolépticos en la diskinesia tardía. - La polifarmacia. La polifarmacia de neurolépticos en el tratamiento actual y la dosis media diaria en equivalentes de clorpromazina: tanto una como otras eran menores en los enfermos con diskinesia tardía, ya que un amento del número de neurolépticos en el tratamiento actual y por tanto una dosis alta de equivalentes de clorpromazina podrían enmascarar la diskinesia tardía y pasar desapercibida. 9. El parkinsonismo aislado, sin acompañarse de diskinesia tardía, solo aparecía en el 4,24% de los enfermos de la muestra. Se trataban, en este caso, de enfermos con una edad media alta, que recibían dosis bajas de neurolépticos de las que se esperan que no causen síntomas neurológicos. 10. Se deduce de lo anterior que son factores de riesgo para el desarrollo de la diskinesia tardía: la edad, el diagnóstico de psicosis maniaco-depresiva, la existencia de una pérdida importante de piezas dentarias y la neurolépsia. 11. Como consecuencia de lo anteriormente expuesto podemos afirmar que en este tipo de enfermos, con una neurolépsia muy prolongada, es muy frecuente las diskinesia tardía y que éstas pasarían desapercibidas si no se empleasen de una manera sistemática escalas de evaluación similares a las empleadas en este estudio

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