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Choque Cardiogénico no Enfarte Agudo do Miocárdio: Estratificar para Prevenir
info:eu-repo/semantics/publishedVersio
Terapia celular com células mesenquimais por via intracoronária: contributos do estudo invasivo da microcirculação coronária
RESUMO: Introdução - A utilização de células e das suas propriedades para o tratamento das doenças cardiovasculares, é uma promessa para o futuro e talvez a única forma de ultrapassar algumas das insuficiências das terapêuticas atuais. A via de entrega das células mais utilizada na investigação tem sido a
intracoronária, ganhando a microcirculação especial relevância, por ser onde ocorre a primeira
interação com o tecido nativo. As células estaminais mesenquimais (CEM) têm propriedades que as
tornam particularmente aptas para a Terapia Celular, mas as suas dimensões, superiores ao diâmetro
dos capilares, tem motivado controvérsia quanto à sua entrega intracoronária. A cardiologia de
intervenção tem atualmente técnicas que permitem a avaliação em tempo real e in vivo do estado da
microcirculação coronária. A determinação do índice da resistência da microcirculação (IRM) fornece
informação sobre a circulação dos pequenos vasos, de forma independente da circulação coronária e
do estado hemodinâmico, mas a aplicabilidade clínica deste conhecimento encontra-se ainda por definir.
Objectivos Esclarecer o potencial do IRM no estudo dos efeitos do transplante de CEM por via intracoronária.
População e Métodos .
Estudo pré-clínico com modelo animal (suíno) desenvolvido em 3 fases.
Na Primeira Fase foram utilizados 8 animais saudáveis para estudar e validar a técnica de
determinação de estudo da microcirculação. Efetuou-se a determinação do IRM com duas doses
diferentes de papaverina para a indução da resposta hiperémica máxima (5 e 10 mg) e após a
disfunção da microcirculação com injeção intracoronária de microesferas de embozene com 40 μm de
diâmetro.
Na Segunda Fase foram utilizados 18 animais saudáveis, randomizados em grupo controlo e grupo
recetor de 30 x 106 CEM por via intracoronária. Foram avaliados de forma cega o IRM, a pressão
aórtica, o fluxo coronário epicárdico e a ocorrência de alterações electrocardiográficas.
Na Terceira Fase foram utilizados 18 animais, com enfarte agudo do miocárdio provocado (EAM),
randomizados em grupo controlo, grupo recetor de CEM expandidas de forma convencional e grupo
recetor de CEM expandidas com metodologia inovadora e de menores dimensões. Foi realizada uma
exploração da dose/efeito com infusão faseada de 10 x 106, 15 x 106 e 20 x 106 CEM, com
determinação do IRM, da pressão aórtica, do fluxo coronário epicárdico e da ocorrência de alterações
eletrocardiográficas. Quatro semanas após a entrega das células foi novamente avaliado o IRM e foi
efetuado o estudo anatomopatológico dos animais na procura de evidência de neoangiogénese e de
regeneração miocárdica, ou de um efeito positivo da resposta reparadora após o enfarte.
Resultados
Nas 3 fases todos os animais mantiveram estabilidade hemodinâmica e eletrocardiográfica, com
exceção da elevação de ST de V1-V3 verificada após a injeção das microesferas.
Na Primeira Fase as duas doses de papaverina induziram uma resposta hiperémica eficaz, sem
tradução com significado na determinação do IRM (variação da pressão distal de - 11,4 ± 5 e de - 10,6±
5 mmHg com as doses de 5 e 10 mg respetivamente (p=0,5). Com a injeção das microesferas o IRM
teve uma elevação média de 310 ± 190 %, para um valor médio de 41,3 ± 16 U (p = 0,001).
Na Segunda Fase não houve diferenças significativas dos parâmetros hemodinâmicos, do fluxo
epicárdico e da avaliação eletrocardiográfica entre os dois grupos. O IRM de base foi semelhante e
após a infusão intracoronária observou-se uma elevação expressiva do IRM nos animais que
receberam células em comparação com o grupo controlo (8,8 U ± 1 vs. 14,2 U ± 1,8, P=0,02) e quanto
ao seu valor de base (aumento de 112%, p=0,008).
Na terceira Fase não houve novamente diferenças significativas dos parâmetros hemodinâmicos, do
fluxo epicárdico e da avaliação eletrocardiográfica entre os três grupos. Houve uma elevação do IRM
nos animais que receberam células a partir da 2ª dose (72% nas células convencionai e 108% nas
células inovadoras) e que se manteve com a 3ª dose (100% nas células convencionais e 88% nas
inovadoras) com significado estatístico em comparação com o grupo controlo (p=0,034 com a 2ªdose e
p=0,024 com a 3ª dose). Quatro semanas após a entrega das CEM observou-se a descida do IRM nos
dois grupos que receberam células, para valores sobreponíveis aos do grupo controlo e aos valores
pós-EAM. Na avaliação anatomopatológica e histológica dos corações explantados não houve
diferenças entre os três grupos.
Conclusões
O IRM permite distinguir alterações da microcirculação coronária motivadas pela entrega intracoronária
de CEM, na ausência de alterações de outros parâmetros clínicos da circulação coronária utilizados em
tempo real. As alterações do IRM são progressivas e passíveis de avaliar o efeito/dose, embora não
tenha sido possível determinar diferenças com os dois tipos de CEM. No nosso modelo a injeção
intracoronária não se associou a evidência de efeito benéfico na reparação ou regeneração miocárdica
após o EAM.---------------------------- ABSTRACT: ABSTRACT
Introduction
The use of cells for the treatment of cardiovascular disease is a promise for the future and perhaps the
only option to overcome some of the shortcomings of current therapies. The strategy for the delivery of
cells most often used in current research has been the intracoronary route and due to this
microcirculation gains special relevance, mainly because it is the first interaction site of transplanted
cells with the native tissue. Mesenchymal stem cells (MSC) have properties that make them suitable for
Cell Therapy, but its dimensions, larger than the diameter of capillaries, have prompted controversy
about the safety of intracoronary delivery. The interventional cardiology currently has techniques that
allow for real-time and in vivo assessment of coronary microcirculation state. The determination of the
index of microcirculatory resistance index (IMR) provides information about small vessels, independently
of the coronary circulation and hemodynamic status, but the clinical applicability of this knowledge is yet
to be defined.
Objectives
To clarify the potential use of IMR in the study of the effects of MSC through intracoronary
transplantation.
Population and Methods
Preclinical study with swine model developed in three phases.
In Phase One 8 healthy animals were used to study and validate the IMR assessment in our animal
model. IMR was assessed with two different doses of papaverine for inducing the maximal hyperaemic
response (5 and 10 mg) and microcirculation dysfunction was achieved after intracoronary injection with
embozene microspheres with 40 μm in diameter.
In Phase Two we randomized 18 healthy animals divided between the control group and the one
receiving 30 x 106 MSC through an intracoronary infusion. There we blindly evaluated IMR, the aortic
pressure, the epicardial coronary flow and the occurrence of ECG changes.
In Phase Three we used 18 animals with a provoked acute myocardial infarction (AMI), randomized into
a control group, a MSC expanded conventionally receiver group and a MSC expanded with an
innovative methodology receiver group. There was a stepwise infusion with doses of 10 x 106, 15 x 106
and 20 x 106 MSC with determination of IMR, the aortic pressure, the epicardial coronary flow and
occurrence of electrocardiographic abnormalities. Four weeks after cell delivery we again measured the
IMR and proceeded with the pathological study of animals in the search for evidence of
neoangiogenesis and myocardial regeneration, or a positive effect in the reparative response following
the infarction.
Results
All animals remained hemodynamically stable and with no electrocardiographic abnormalities, except for
the ST elevation in V1-V3 observed after injection of the microspheres.
In Phase One the two doses of papaverine achieved an hyperemic and effective response without
significant differences in IMR (variation of the distal pressure -11.4 ± 5 and -10.6 ± 5 mmHg with the
doses of 5 and 10 mg respectively (p = 0.5). With the injection of the microspheres the IMR had an
average increase of 310 ± 190% for an average value of 41.3 ± 16 U (p = 0.001).
In the second phase there were no significant differences in hemodynamic parameters, epicardial flow
and electrocardiographic assessment between the two groups. The baseline IMR was similar and after
intracoronary infusion there was a significant increase in animals receiving cells compared with the
control group (8.8 ± U 1 vs. 14.2 ± 1.8, p = 0.02) and with their baseline (112% increase, p = 0.008).
In the third phase again there were no significant differences in hemodynamic parameters, the epicardial
flow and electrocardiographic evaluation between the three groups. There was a significant increase in
IMR in animals that received cells from the 2nd dose (72% in conventional cells and 108% in the
innovative cells) that remained with the 3rd dose (100% in conventional cells and 88% in the innovative)
with statistical significance compared with the control group (p = 0.034 with 2nd dose, p = 0.024 with 3rd
dose). Four weeks after delivery of the MSC we observed the fall of the IMR in the two groups that
received cells with values overlapping those of the control group. In pathological and histological
evaluation of removed hearts there were no differences among the three groups.
Conclusions
The IMR allows for the differentiation of changes in coronary microcirculation motivated by intracoronary
delivery of MSC in the absence of modification in other clinical parameters. IMR changes are
progressive and enable the evaluation of the effect / dose, though it has not been possible to determine
differences in the two types of MSC. In our model, intracoronary injection of MSC was not associated
with evidence of repair or myocardial regeneration after AMI
Criptografia e matemática
Tese de mestrado, Matemática para Professores, Universidade de Lisboa, Faculdade de Ciências, 2010Neste trabalho, fazemos um pequeno estudo sobre as origens da criptografia e alguns criptossistemas. No primeiro capítulo, definimos criptografia e introduzimos alguns conceitos que lhe estão inerentes, a saber: alfabeto de cifra e cifras de substituição, transposição, monoalfabéticas e polialfabéticas. No segundo capítulo, fazemos uma breve história da criptografia, em que procuramos abordar as suas origens, bem como, os seus momentos mais marcantes ao longo do tempo. A principal ferramenta da criptografia é a Matemática, assim no terceiro capítulo, são estudados alguns resultados da Matemática, que são de extrema importância para o funcionamento da criptografia. Aqui não podemos deixar de salientar a importância actual da Teoria dos Números. No quarto capítulo, estudamos os criptossistemas simétricos e assimétricos. Definimos cada uma das cifras e através de exemplos simples mostramos como elas são aplicadas. No quinto capítulo, abordamos as assinaturas digitais. Aqui são estudados três esquemas de assinaturas digitais: RSA, ELGamal e Digital Standard. Mais uma vez, recorremos a exemplos simples para mostrar a sua aplicabilidade. Por último, no sexto capítulo, fazemos a conclusão deste trabalho, onde referimos que a criptografia pode ser utilizada para criar gosto, hábitos de trabalho e persistência nos alunos dos Ensinos Básico e Secundário, de uma forma diferente.In this work, we do a small study on the origins of some cryptography and cryptosystems. In the first chapter, we define encryption and introduce some concepts that would arise, namely, alphabet cipher and substitution, transposition, and monoalphabetic and polyalphabetic ciphers. In the second chapter, we present a brief history of cryptography; we seek to address its origins, as well as their most memorable moments over time. The main tool of cryptography is the mathematics, so in the third chapter, are studied some results of mathematics, which are of extreme importance for the purpose of cryptography. Here we can not fail to emphasize the current importance of the Theory of Numbers. In the fourth chapter, we study the symmetric and asymmetric cryptosystems. We define each one of the ciphers and through simple examples show how they are applied. In the fifth chapter we discuss the digital signatures. Here we study three schemes of digital signatures: RSA, ElGamal and Digital Standard. Again, we resort to simple examples to show its applicability. Finally, in chapter six, we conclude this work, where we mentioned that cryptography can be used to create enjoyment, work habits and persistence in students of basic and secondary school in a different way
Terapia Celular Cardíaca com Células Mesenquimatosas
Cardiovascular disease is among the main causes of mortality and morbidity worldwide. Despite significant advances in medical and interventional therapy, the prognosis of
conditions such as ischemic heart disease is still dismal. There is thus a need to investigate
new therapeutic tools, one of which is stem cell therapy. Hematopoietic stem cells are the
most studied type, and the fact that their biology is relatively well understood has led to their
being used in preclinical research and clinical trials. However, the results of some of these
studies have been controversial, which has opened the way for studies on other cell types, such
as mesenchymal stem cells. These cells have immunomodulatory properties which suggest that
they have therapeutic potential in cardiology. In the present article, the authors review the
state of the art regarding mesenchymal stem cells, from basic and translational research to
their use in clinical trials on ischemic heart disease, heart failure and arrhythmias, and discuss possible future uses
Percutaneous Treatment of Mitral Valve Regurgitation: Initial Experience with the MitraClip Device
INTRODUCTION: Mitral regurgitation (MR) is the most common valvular disease and has recently become the target of a number of percutaneous approaches. The MitraClip is virtually the only device for which there is considerable experience, with more than 20,000 procedures performed worldwide.
OBJECTIVE: To describe our initial experience of the percutaneous treatment of MR with the MitraClip device.
METHODS: We describe the first six MitraClip cases performed in this institution (mean age 58.5 ± 13.1 years), with functional MR grade 4+ and New York Heart Association (NYHA) heart failure class III or IV (n=3), with a mean follow-up of 290 ± 145 days.
RESULTS: Procedural success (MR ≤ 2+) was 100%. Total procedure time was 115.8 ± 23.7 min, with no in-hospital adverse events and discharge between the fourth and eighth day, and consistent improvement in the six-minute walk test (329.8 ± 98.42 vs. 385.33 ± 106.95 m) and in NYHA class (three patients improved by two NYHA classes). During follow-up there were two deaths, in two of the four patients who had been initially considered for heart transplantation.
CONCLUSION: In patients with functional MR the MitraClip procedure is safe, with both a high implantation and immediate in-hospital success rate. A longer follow-up suggests that the clinical benefit decreases or disappears completely in patients with more advanced heart disease, namely those denied transplantation or on the heart transplant waiting list
Relationship Between Coronary Disease and Subclinical Hypothyroidism: an Angiographic Study
INTRODUCTION: The definition of subclinical hypothyroidism (SH) is an asymptomatic state in which free thyroxine (T4) is normal and thyroid-stimulating hormone (TSH) levels are elevated. Its relationship with coronary disease is not clear and has been the subject of recent interest. Current evidence is conflicting and there is a lack of studies supported by coronary angiography.
OBJECTIVE: To assess the relationship between SH and the presence and extent of coronary disease diagnosed by angiography.
METHODS: We prospectively studied 354 consecutive patients referred for elective coronary angiography. Those with known thyroid disease, documented coronary disease or previous myocardial infarction were excluded. Fasting blood specimens were collected to measure thyroid hormones, lipid profile, high-sensitivity C-reactive protein, fibrinogen and NT-proBNP. Patients with SH were compared with those without to assess differences in clinical characteristics and biochemical and angiographic results. Significant coronary disease was defined as the presence of at least one lesion with > or = 50% luminal stenosis. Lesions with <50% stenosis were considered minimal.
RESULTS: SH was diagnosed in 32 (9%) patients. Mean age was similar between the groups. There were more women (66% vs. 39%; p=0.003) and atrial fibrillation was more frequent (25% vs. 11%; p=0.016) in the group of patients with SH. There were no significant differences in the other baseline clinical parameters, and blood biochemistry results were similar in the two groups, with the exception of higher levels of NT-proBNP in SH patients, although without statistical significance. The angiographic results were as follows: significant coronary disease (SH 28.1% vs. non-SH 43.8%; p=0.087); three-vessel disease (9.4% vs. 9.9%; p=0.919); two-vessel disease (12.5% vs. 13.4%; p=0.892); single-vessel disease (6.3% vs. 29.5%; p=0.051); minimal lesions (9.4% vs. 10.9%; p=0.794); and no coronary disease (62.4% vs, 45.3%; p=0.064).
CONCLUSION: In this population SH was not associated with the presence or extent of coronary disease diagnosed by coronary angiography
Importance of Complex Additional Stenosis After Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction in Medium-Term Prognosis
Introdução: Existe alguma controvérsia respeitante ao tipo de revascularização a efectuar no contexto de angioplastia (PCI) primária no enfarte agudo do miocárdio (EAM). A presença de lesões coronárias adicionais, particularmente complexas, poderá ter impacto no prognóstico.
Objectivos: Avaliar o prognóstico a médio-prazo (1 ano) face à presença de lesões adicionais complexas após PCI primária.
População e Métodos: Estudaram-se retrospectivamente 138 doentes consecutivos admitidos na nossa Unidade por EAM com elevação do segmento ST e submetidos a PCI primária. Os doentes foram seguidos por um período de 1 ano e divididos em 2 grupos: sem lesões adicionais complexas (n=69, 61 ± 14 anos, 62% sexo masculino) e com lesões adicionais complexas (n=69, 65 ± 13 anos, 73% sexo masculino, p=NS). Avaliaram-se as características demográficas, factores de risco para doença coronária, história prévia cardíaca, e presença de sinais de insuficiência cardíaca na admissão. Foram também avaliadas características angiográficas, medicação efectuada e resultado da PCI. Avaliou-se o impacto das variáveis na ocorrência combinada de morte/re-enfarte/revascularização miocárdica ao primeiro ano.
Resultados: A taxa de sucesso angiográfico foi de 96,4%. O grupo com idade igual ou superior a 75 anos representa 24% da população e 4,3% apresentaram-se em classe Killip IV. A localização anterior foi ligeiramente superior no grupo sem lesões adicionais complexas (60% vs. 44%, p=0,06), a inferior no grupo com lesões adicionais complexas (26% vs. 42%, p=0,07). A doença de 1 vaso foi mais prevalente no grupo sem lesões adicionais complexas como esperado (86% vs. 11%, p<0,001). A utilização de stent foi mais frequente no grupo sem lesões adicionais complexas (96% vs. 86%, p=0,08). Não houve diferenças nas restantes variáveis. A taxa de morte/re-enfarte/revascularização foi superior no grupo com lesões adicionais complexas (13% vs. 32%, p=0,014). Até aos 13 dias de seguimento, ocorreram 67% dos eventos. Na análise univariada, os factores predizentes de eventos foram a classe Killip 2, fluxo TIMI < 3 no vaso relacionado com enfarte após PCI, a não utilização de antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa, bloqueadores beta e estatinas, doença multivaso e presença de lesões adicionais complexas (Log-rank, p=0,003). Na análise multivariável, os factores predizentes independentes de prognóstico a 1 ano foram a classe Killip 2 (Odds ratio 0,28%; IC 95% 0,08-0,93, p=0,037) e a presença de lesões adicionais complexas (OR 0,32; IC 95% 0,12-0,84, p=0,020).
Conclusões: A presença de lesões adicionais complexas após PCI primária tem um pior prognóstico ao primeiro ano, sugerindo a necessidade de intervenção para a sua estabilização, particularmente nos primeiros 30 dias após enfarte
Adherence to Guidelines in the Treatment of Acute Coronary Syndromes: Progress Over Time
Introdução: O tratamento das Síndromes
Coronárias Agudas (SCA) sofreu várias
alterações muito rápidas nos últimos anos,
traduzido nas múltiplas propostas de
recomendações pelo ACC/AHA/ESC, baseados
na evidência clínica. Avaliamos a
implementação destas recomendações,
comparando uma população de doentes de 2002, com uma população de 2005.
Métodos: Estudo retrospectivo de 368 doentes
admitidos em 2002 e 420 doentes admitidos em 2005 por SCA (com e sem elevação do segmento ST). Analisaram-se características clínicas e estratégias de tratamento.
Resultados: Não se verificaram diferenças em
termos de idade, sexo masculino, factores de
risco para doença coronária ou história prévia de revascularização miocárdica. Verificou-se uma redução de doentes com antecedentes de enfarte do miocárdico e insuficiência renal e aumento da apresentação como enfarte com elevação do segmento ST. O tratamento com clopidogrel (6% versus 87%), bloqueador-beta(54% versus 79%), inibidores da enzima de conversão da angiotensina (72% versus 84%) e estatinas (78% versus 91%) aumentou (para todos p<0,001). Por outro lado, verificou-se um
pequeno decréscimo na utilização de ácido
acetilsalicílico (98% versus 95%, p=0,039)
(com maior utilização de clopidogrel) e a
ticlopidina deixou de ser utilizada (46% versus 0%, p<0,001). Os antagonistas dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa não se alteraram significativamente (66% versus 67%, p=NS).
Aumentaram as intervenções coronárias
percutâneas (53% versus 67%, p<0,001). Não
se verificou diferença em termos de mortalidade hospitalar (8,2% versus 6,4%) e
aos 30 dias (9,0% versus. 8,6%), com redução
ao 1ºano de seguimento (17,1% versus 11,7%,
p=0,039). As estatinas e os bloqueadores beta
são preditores independentes de mortalidade,
com efeito de protecção.
Conclusões: Entre 2002 e 2005, o tratamento
das SCA melhorou significativamente de acordo com as recomendações existentes,
traduzindo-se numa melhoria da mortalidade
ao 1º ano de seguimento
Safety and Effectiveness of the Genous Endothelial Progenitor Cell-Capture Stent: Follow-Up to 5 Years
AIMS: To evaluate the long-term clinical outcomes following percutaneous coronary intervention (PCI) with the Genous stent in an unselected population.
METHODS: All patients admitted to a single center who underwent PCI using the GS exclusively, between May 2006 and May 2012, were enrolled, and a clinical follow-up of up to 60 months was carried out. The primary endpoint of major adverse cardiac event (MACE) rate was defined as the composite of cardiac death, acute myocardial infarction (AMI), and target lesion revascularization (TLR).
RESULTS: Of the 450 patients included (75.1% male; 65.5 ± 11.7 years), 28.4% were diabetic and acute coronary syndrome was the reason for PCI in 76.4%. Angioplasty was performed in 524 lesions using 597 Genous stents, with angiographic success in 97.1%. At a median of 36 months of follow-up (range, 1-75 months), MACE, AMI, TLR, stent restenosis (SR), and stent thrombosis (ST) rates were 15.6%, 8.4%, 4.4%, 3.8%, and 2.2%, respectively. Between 12 and 24 months, the TLR, SR, and ST rates practically stabilized, up to 60 months. Bifurcation lesions were independently associated with MACE, TLR, and SR.
CONCLUSION: This is the first study reporting clinical results with the Genous stent up to 60 months. The Genous stent was safe and effective in the long-term, in an unselected population
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