Endoscopic versus surgical treatment of ampullary adenomas: a systematic review and meta-analysis

The aim of this study is to address the outcomes of endoscopic resection compared with surgery in the treatment of ampullary adenomas. A systematic review and meta-analysis were performed according to Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) recommendations. For this purpose, the Medline, Embase, Cochrane, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scopus and Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) databases were scanned. Studies included patients with ampullary adenomas and data considering endoscopic treatment compared with surgery. The entire analysis was based on a fixed-effects model. Five retrospective cohort studies were selected (466 patients). All five studies (466 patients) had complete primary resection data available and showed a difference that favored surgical treatment (risk difference [RD] = -0.24, 95% confidence interval [CI] = -0.44 to -0.04). Primary success data were identified in all five studies as well. Analysis showed that the surgical approach outperformed endoscopic treatment for this outcome (RD = -0.37, 95% CI = -0.50 to -0.24). Recurrence data were found in all studies (466 patients), with a benefit indicated for surgical treatment (RD = 0.10, 95% CI = -0.01 to 0.19). Three studies (252 patients) presented complication data, but analysis showed no difference between the approaches for this parameter (RD = -0.15, 95% CI = -0.53 to 0.23). Considering complete primary resection, primary success and recurrence outcomes, the surgical approach achieves significantly better results. Regarding complication data, this systematic review concludes that rates are not significantly different

Endoscopic hemostasis for peptic ulcer bleeding: systematic review and meta-analyses

Contexto: A hemorragia digestiva alta (HDA) resulta em 200 a 300 mil internações por ano nos Estados Unidos, com uma mortalidade de 2,5% a 10%. A úlcera péptica representa a causa mais comum de HDA, correspondendo por um terço a metade de todos os casos. Apesar das melhorias na compreensão de sua etiologia, a incidência de sangramento da úlcera péptica, sua complicação mais comum, não se alterou nas últimas décadas. A terapia endoscópica para HDA pode reduzir drasticamente o risco de ressangramento ou sangramento contínuo, a necessidade de cirurgia de urgência, o número de unidades de concentrado de hemácias para transfusão, o tempo de internação hospitalar e a mortalidade. O tratamento endoscópico da úlcera hemorrágica já percorreu um longo caminho desde injeções de adrenalina e outras soluções, o uso da termocoagulação, até a aplicação de dispositivos mecânicos, como o clipe metálico e a ligadura elástica. Objetivo: Permanece por esclarecer qual é a modalidade endoscópica (ou combinação de modalidades) que apresenta os melhores resultados no tratamento da hemorragia digestiva decorrente da úlcera péptica. Portanto, o objetivo desta revisão sistemática é comparar as diferentes modalidades de tratamento endoscópico da HDA decorrente da úlcera péptica, utilizando ensaios clínicos randomizados. Fontes de dados: Os estudos foram identificados através de pesquisa em bases de dados eletrônicas e listas de referência de artigos. As bases de dados pesquisadas foram Medline, Embase, Cochrane, LILACS, Dare e CINAHL. Critérios de elegibilidade de estudo, participantes e intervenções: Os estudos selecionados foram os ensaios clínicos randomizados comparando as diferentes modalidades endoscópicas para o tratamento de pacientes com hemorragia digestiva alta causada por úlcera péptica. Os estudos incluídos avaliaram técnicas endoscópicas contemporâneas de hemostasia: terapia de injeção endoscópica (todas as soluções, simples ou múltiplas), termocoagulação (heater probe, coagulação com plasma de argônio, coagulação com micro-ondas, eletrocoagulação monopolar, bipolar e multipolar), aplicação de clipes metálicos e tratamento combinado. Os desfechos avaliados foram as taxas de hemostasia inicial, ressangramento, cirurgia de urgência e de mortalidade. Avaliação de vieses: Ao nível de cada estudo, os revisores determinaram a adequação da randomização e da alocação; cegamento de pacientes, profissionais de saúde, coletores de dados e avaliadores de resultados; bem como o relato e a extensão das perdas de seguimento. Também foi avaliado se as técnicas de hemostasia endoscópica foram devidamente descritas e, se os desfechos foram adequadamente definidos em cada estudo. A análise de sensibilidade foi realizada quando a heterogeneidade (I2) foi superior a 50% e uma nova meta-análise foi calculada excluindo o(s) estudo(s) discrepante(s). Uma análise adicional foi realizada em cada comparação, incluindo apenas os ensaios de qualidade metodológica mais elevada. Resultados principais: Um total de 28 ensaios clínicos randomizados (envolvendo 2988 pacientes) foram avaliados nesta revisão, eles foram divididos em sete grupos de comparação de acordo com as modalidades estudadas em cada estudo. A terapia de injeção endoscópica como modalidade única foi inferior à sua combinação com o clipe metálico e com a termocoagulação na avaliação de taxa de ressangramento (diferença dos riscos [DR] = -0,10, intervalo de confiança de 95% [IC95%] = -0,18 a -0,03 e [DR] = -0,08, [IC95%] = -0,14 a -0,02, respectivamente) e na necessidade de cirurgia de urgência ([DR] = -0,11, [IC95%] = -0,18 a -0,04 e [DR] = -0,06, [IC95%] = -0,12 para -0,00, respectivamente). A aplicação de clipes metálicos foi superior à terapia de injeção endoscópica na avaliação da taxa de ressangramento ([DR] = -0,13, [IC95%] = -0,19 para -0,08), e os resultados da comparação entre a aplicação de clipes metálicos como monoterapia e a sua combinação com a terapia de injeção endoscópica não apresentaram diferenças estatísticas. A comparação entre o clipe metálico e a termocoagulação encontrou uma considerável heterogeneidade entre as intervenções utilizadas em cada estudo e nos resultados encontrados das meta-análises. A comparação da termocoagulação com a terapia de injeção endoscópica não evidenciou qualquer diferença estatística entre as modalidades, e a combinação delas é superior à técnica de termocoagulação sozinha ao avaliar a taxa de ressangramento ([DR] = -0,11, [IC95%] = -0,21 para - 0,02). Conclusões: A terapia de injeção endoscópica não deve ser empregada isoladamente. A aplicação de clipes metálicos é superior à terapia de injeção endoscópica, e a associação da injeção endoscópica não melhora a eficácia hemostática do uso isolado do clipe metálico. Como modalidade única, uma técnica de termocoagulação tem uma eficácia hemostática semelhante à terapia de injeção endoscópica, e estas modalidades combinadas parecem ser superiores à técnica de termocoagulação sozinha. Portanto, recomendamos a aplicação de clipes metálicos ou o uso combinado de uma terapia de injeção endoscópica com um método de termocoagulação para o tratamento de pacientes com hemorragia digestiva alta por úlcera pépticaBackground: Upper Gastrointestinal bleeding (UGIB) results in 200,00 to 300,000 hospital admissions annually in the United States, with a mortality of 2,5% to 10%. Peptic ulcer disease represents the most common cause of UGIB, accounting for a third to a half of all episodes. Despite improvements in the understanding of its etiology, the incidence of bleeding from peptic ulcer disease, the most common complication, has not changed. Endoscopic therapy for active UGIB can dramatically reduce the risk of rebleeding or continued bleeding, the need for surgery, the number of units of packed erythrocytes required for transfusion, the length of hospital stay and mortality. Endoscopic treatment for ulcer bleeding has come a long way from injections of epinephrine and other solutions, the use of thermocoagulation, to the application of mechanical devices such as hemoclips and banding ligator. Objective: It remains unclear which is the endoscopic modality (or combination of modalities) that presents the best results in the treatment of peptic ulcer bleeding. Therefore, the objective of this systematic review is to compare the different modalities of endoscopic hemostatic therapy, using randomized clinical trials. Data sources: Studies were identified by searching electronic databases and scanning reference lists of articles. The searched databases were Medline, Embase, Cochrane, LILACS, DARE and CINAHL. Study eligibility criteria, participants and interventions: The studies selected were the randomized clinical trials comparing different endoscopic modalities for the treatment of patients presenting with acute upper gastrointestinal bleeding caused by peptic ulcer disease. The included trials assessed contemporary endoscopic hemostatic techniques: endoscopic injection therapy (all injectates, single or multiple), thermal coagulation (heater probe, argon plasma and microwave coagulation, monopolar, bipolar and multipolar electrocoagulations), hemoclip placement and combination treatment. The outcomes measured were the rates of initial hemostasis, rebleeding, emergency surgery and overall mortality. Risk of bias assessment: At the study level, the reviewers determined the adequacy of randomization and concealment of allocation; blinding of patients, of health care providers, of data collectors, and of outcome assessors; and the correct report and extent of loss to follow-up. It was also evaluated whether the endoscopic hemostatic techniques were properly described and if the outcomes were appropriately defined in each study. A sensitivity analysis was held when the heterogeneity (I2) was over 50% and a new meta-analysis was calculated excluding the outlier(s). An additional analysis was made at each comparison, including only the higher methodological quality trials. Main results: A total of 28 trials, involving 2988 patients were evaluated in this review, they were divided into seven comparison groups according to the modalities studied in each trial. Injection Therapy as single modality was inferior to its combination with Hemoclip and with Thermal Coagulation Therapy when evaluating rebleeding rate (risk difference [RD] = -0.10, 95% confidence interval [95%CI] = -0.18 to -0.03 and [RD] = -0.08, [95%CI] = -0.14 to -0.02, respectively) and need for emergency surgery ([RD] = -0.11, [95%CI] = -0.18 to -0.04 and [RD] = -0.06, [95%CI] = -0.12 to -0.00, respectively). Hemoclip was superior to Injection Therapy in the evaluation of rebleeding rate ([RD] = -0.13, [95%CI] = -0.19 to -0.08), and the results of the comparison between Hemoclip alone versus its combination with Injection Therapy did not present any statistical differences. The comparison between Hemoclip and Thermal Coagulation encountered a considerable heterogeneity between the trials in the interventions used and in the results found. The comparison of Thermal Coagulation versus Injection Therapy did not evidence any statistical difference between the modalities, and the combination of these is superior to the Thermal Coagulation alone when evaluating rebleeding rate ([RD] = -0.11, [95%CI] = -0.21 to -0.02. Conclusions: Injection therapy should not be used as single modality. The application of Hemoclip is superior to injection therapy, and the combined application of an injectate does not improve the hemostatic efficacy of the use of Hemoclip alone. As single modality, a thermal coagulation technique has a similar hemostatic efficacy as injection therapy, and these combined modalities appear to be superior to thermal coagulation technique alone. Therefore, we recommend the application of Hemoclips or the combined use of an Injection Therapy with a Thermal Coagulation method for the treatment of patients presenting with acute peptic ulcer bleedin

Randomized controlled trial of hemostatic powder versus endoscopic clipping for nonvariceal upper gastrointestinal bleeding

Introdução: apesar dos consideráveis avanços farmacológicos e endoscópicos no tratamento da hemorragia digestiva alta não varicosa (HDANV), sua mortalidade se mantém inalterada. O TC-325 (Hemospray - Cook Medical) é um pó mineral com propriedades adsortivas, projetado para a hemostasia endoscópica. Até o momento, não existem ensaios clínicos comparativos que avaliam esta nova modalidade hemostática. Objetivo: comparar o uso do pó hemostático (TC-325) associado à injeção de solução de adrenalina, com a técnica endoscópica combinada da aplicação do clipe metálico em associação com a injeção de solução de adrenalina para o tratamento de pacientes com HDANV. Métodos: foi conduzido um ensaio clínico randomizado e controlado com pacientes apresentando HDANV com sangramento ativo ao exame endoscópico. Os pacientes foram randomizados entre os grupos do pó hemostático (grupo 1) e do clipe metálico (grupo 2). A lista da randomização foi gerada a partir de software de computador e permaneceu desconhecida aos autores durante toda a pesquisa. Todos os pacientes foram submetidos a uma reavaliação endoscópica precoce após a terapia hemostática (exame de controle). Resultados: trinta e nove pacientes participaram da pesquisa. A úlcera péptica foi a etiologia mais frequente do sangramento. A hemostasia primária foi alcançada em todos os pacientes do grupo 1 e em 90% dos pacientes do grupo 2 (p = 0,487). Cinco pacientes do grupo 1 foram submetidos a uma terapia hemostática endoscópica adicional durante a reavaliação endoscópica, enquanto nenhum paciente do grupo 2 apresentou esta necessidade (p = 0,04). As taxas de ressangramento, necessidade de cirurgia de urgência e mortalidade foram similares entre os dois grupos. Não foi detectada nenhuma toxicidade, evento alérgico ou casos de obstrução gastrointestinal nos pacientes submetidos ao tratamento com pó hemostático. Conclusão: o uso do pó hemostático apresenta resultados similares ao emprego da técnica endoscópica combinada de clipe metálico e solução de adrenalina no controle da hemorragia. A elevada taxa de hemostasia primária do pó hemostático, particularmente em situações adversas como sangramento intenso ou posição anatômica desfavorável do foco do sangramento, justifica o emprego desta nova modalidade terapêuticaBackground: despite advances in pharmacological and endoscopic management of non-variceal upper gastrointestinal bleeding (NVUGIB), mortality remains unchanged. TC-325 (Hemospray - Cook Medical) is a mineral powder with adsorptive properties, designed for endoscopic hemostatis. There are still no comparative trials studying this new hemostatic modality. Objective: to compare the use of hemostatic powder (TC-325) associated with epinephrine injection, with the combined technique of endoscopic clipping and epinephrine injection for the treatment of patients with NVUGIB. Methods: we conducted a randomized controlled trial with patients that presented NVUGIB with an actively bleeding lesion at the endoscopic evaluation. Patients were randomized either to the Hemospray or Hemoclip group. The randomization list was generated by a computer program and remained unknown throughout the entire trial. All patients underwent second-look endoscopy. Results: thirty-nine patients were enrolled. Peptic ulcer was the most frequent etiology. Primary hemostasis was achieved in all Hemospray cases and in 90% of Hemoclip group (p=0.487). Five patients in Hemospray group underwent an additional hemostatic procedure during second-look endoscopy, while no patient in the Hemoclip group needed it (p=0.04). Rebleeding, emergency surgery and mortality rates were similar in both groups. No toxicity, allergy events or gastointestinal obstruction signs were observed in Hemospray group. Conclusion: Hemostatic powder presents similar results when compared with conventional dual-therapy for patients with NVUGIB. Its high primary hemostasis rate, particularly in arduous situations of severe bleeding or difficult location site, justifies the use of this new hemostatic modalit

CARCINOMA UROTELIAL DA BEXIGA: RELATO DE CASO

Between male patients, bladder cancer is the fourth most common and is rarely identified in young individuals. The most common manifest symptom is macroscopic hematuria and the initial treatment is transurethral resection of the bladder, where the stage and classification are identified. In this paper we report the case of a male patient with invasive high-grade bladder cancer, treated with a radical cystectomy, lymphadenectomy and neobladder to Bricker. Around 25% of bladder neoplasms are muscle-invasive at diagnosis, but the patients have a good prognosis with this kind of treatment.Entre os pacientes do sexo masculino, o câncer de bexiga é o quarto mais comum e raramente são identificados em indivíduos jovens. O sintoma manifesto mais comum é a hematúria macroscópica e o tratamento inicial é a ressecção transuretral de bexiga, onde se identifica o estágio e a classificação. Nesse artigo relataremos o caso de um paciente masculino com câncer de bexiga invasivo de alto grau, sendo tratado com uma cistectomia radical, linfadenectomia e neobexiga à Bricker. Cerca de 25% das neoplasias de bexiga são músculo-invasivas no momento do diagnóstico, mas os pacientes têm um bom prognóstico com esse padrão de tratamento.&nbsp

RELATO DE CASO: SÍNDROME NEUROLÉPTICA MALIGNA

ABSTRACT CASE REPORT: NEUROLEPTIC MALIGNANT SYNDROME     To report the case of a patient with bipolar affective disorder (BPD) in psychiatric care, who was diagnosed three times with Neuroleptic Malignant Syndrome by different antipsychotics (NMS). A 57-year-old female patient with previous diagnosis of BD was admitted to the hospital with fever, muscle stiffness, tremors, behavioral changes, lowering of consciousness level, increased CPK and leukocytosis, which were not clarified by another medical condition, then suspected of Neuroleptic Malignant Syndrome. The use of antipsychotics is essential for several psychiatric disorders, such as mania, personality disorders and dementia in general, and the onset of NMS is unpredictable. It is concluded that a depth knowledge of the disease is necessary for early diagnosis and treatment, which will result a better prognosis.     Key words: neuroleptic malignant syndrome, antipsychotics, olanzapine, electroconvulsive therapy, bipolar disorder  Relatar o caso de uma paciente com Transtorno afetivo bipolar (TAB) em acompanhamento psiquiátrico, que foi diagnosticada três vezes com Síndrome Neuroléptica Maligna (SNM) por diferentes antipsicóticos. Paciente feminina de 57 anos, com diagnostico prévio de TAB, deu entrada no hospital com febre, rigidez muscular, tremores, alterações de comportamento, rebaixamento do nível de consciência, aumento de CPK e leucocitose, que não foram esclarecidos por outra condição médica, suspeitando- se então de Síndrome Neuroléptica Maligna. O uso de antipsicóticos é imprescindível para várias alterações psiquiátricas, como quadros de mania, transtornos de personalidade e doenças demenciais em geral, sendo imprevisível o aparecimento da SNM. Conclui-se que é necessário o conhecimento aprofundado de doença para o diagnóstico e tratamento precoces e, assim, um melhor prognóstico.     Palavras-chave: síndrome maligna neuroléptica, antipsicóticos, olanzapina, eletroconvulsoterapia, transtorno bipolar                         &nbsp

Fatores que influenciam o aluno na escolha da especialidade médica

A escolha da especialidade define a carreira profissional de um médico. Pesquisas que visem analisar os fatores que impulsionam os alunos nessa decisão são importantes para entendermos os anseios dos estudantes e planejar estratégias educacionais correspondentes à necessidade do sistema de saúde brasileiro. O presente estudo analisou os fatores que influenciam a escolha da especialidade, correlacionando-os ao ano letivo e com aspectos socioeconômicos dos estudantes de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP) . Trata-se de um estudo transversal, realizado com 456 alunos do primeiro ao sexto ano da FCMSCSP que responderam a um questionário, divididos em três grupos: primeiro ciclo (primeiro e segundo anos) , segundo ciclo (terceiro e quarto anos) e terceiro ciclo (quinto e sexto anos) . Os fatores estatisticamente significantes na comparação entre os ciclos foram: horas de trabalho, qualidade de vida, tempo livre para lazer, enriquecimento precoce, recompensa financeira, relação médico-paciente, conteúdo cognitivo da especialidade, conselhos de amigos e de parentes. Qualidade de vida, retorno financeiro e influências de terceiros foram os mais importantes para a escolha das especialidades